C形根管系統(tǒng)的形態(tài)、診斷和治療.doc_第1頁
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C形根管系統(tǒng)的形態(tài)、診斷和治療梁廣智 摘 要 C形根管系統(tǒng)是根管橫截面呈 “C”形的根管系統(tǒng),最常發(fā)生于下頜第二恒磨牙。C形根管系統(tǒng)的橫截面形態(tài)從根管口到根尖可發(fā)生明顯變化。C形根管系統(tǒng)的術(shù)前診斷、牙髓摘除、根管預(yù)備、根管充填以及樁腔預(yù)備和修復(fù)較常規(guī)情況更為困難。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用可提高C形根管系統(tǒng)的診斷和治療成功率。關(guān)鍵詞 C形根管系統(tǒng) 形態(tài) 診斷 治療有關(guān)C形牙根的文獻(xiàn)最早見于比較人類學(xué)研究中。1979年,Cooke 和 Cox 1報道下頜第二恒磨牙中可出現(xiàn)C形根管系統(tǒng),并認(rèn)為其診斷、清理成形及根管充填均較常規(guī)情況更困難。近年來有關(guān)C形根管系統(tǒng)的研究日益受到重視。1 C形根管系統(tǒng)的形態(tài)與分類C形根管系統(tǒng)可出現(xiàn)于人類上、下頜磨牙中,但以下頜第二磨牙多見。下頜第二磨牙C形根管系統(tǒng)的發(fā)生率在不同人種之間差異較大,在混合人群中為8%,而在中國人中則高達(dá)31.5%4。雙側(cè)下頜可能同時出現(xiàn)C形根管系統(tǒng),Sabala等5對501例病人的全口曲面斷層片進(jìn)行了回顧性研究,結(jié)果顯示在下頜第二磨牙出現(xiàn)的C形根管中有73.9%呈現(xiàn)對稱性。C形牙根一般表現(xiàn)為在錐形或方形融合牙根的頰側(cè)或舌側(cè)有一深度不一的冠根向縱溝,該縱溝的存在使牙根的橫斷面呈C形。一般認(rèn)為,Hertwig上皮根鞘未能在牙根舌側(cè)融合可導(dǎo)致牙根舌側(cè)冠根向縱溝的出現(xiàn)。從人類進(jìn)化的角度講,下頜骨的退化使牙列位置空間不足,下頜第二磨牙的近遠(yuǎn)中根趨于融合而形成C形牙根。C形牙根中的根管系統(tǒng)為C形根管系統(tǒng)。C形根管最主要的解剖學(xué)特征是存在一個連接近遠(yuǎn)中根管的峽區(qū)(isthmus),該峽區(qū)很不規(guī)則,可能連續(xù)也可能斷開。峽區(qū)的存在使整個根管口的形態(tài)呈現(xiàn)180度弧形帶狀外觀。 Melton基于C形牙根橫斷面的研究,發(fā)現(xiàn)C形根管系統(tǒng)從根管口到根尖的形態(tài)可發(fā)生明顯變化,同時提出了一種分類模式,將所有C形根管分為三型(附圖):C1型表現(xiàn)為連續(xù)的C形,近舌和遠(yuǎn)中根管口通常為圓形,而近頰根管口呈連續(xù)的條帶狀連接在它們之間,呈現(xiàn)180度弧形帶狀外觀或C形外觀;C2型表現(xiàn)為分號樣,近頰根管與近舌根管相連而呈扁長形,同時牙本質(zhì)將近頰與遠(yuǎn)中根管分離,遠(yuǎn)中根管為獨立圓形;C3型表現(xiàn)為2個或3個獨立的根管。范兵等對具有融合根的下頜第二磨牙根管系統(tǒng)進(jìn)行研究,結(jié)果顯示C形根管從根管口到根尖的數(shù)目和形態(tài)可發(fā)生明顯變化。2 C形根管系統(tǒng)的診斷成功治療C形根管系統(tǒng)的前提是正確診斷C形根管系統(tǒng),即判斷C形根管系統(tǒng)是否存在及其大致解剖形態(tài)。僅僅從臨床牙冠的形態(tài)很難判斷是否存在C形根管系統(tǒng),常規(guī)開、拔髓之后可以探清根管口的形態(tài)。敞開根管口后,用小號銼進(jìn)行仔細(xì)探查可更準(zhǔn)確地了解C形根管口的特點。手術(shù)顯微鏡下,增強的光源和放大的視野使C形根管口的形態(tài)更清晰,診斷更容易、準(zhǔn)確。Cooke和Cox1認(rèn)為通過術(shù)前X線片很難診斷C形根管,所報道的三例C形根管的X線片均表現(xiàn)為近遠(yuǎn)中獨立的牙根。第一例C形根管是在根管治療失敗后進(jìn)行意向再植時診斷的,第二和第三例則是因為根管預(yù)備過程中持續(xù)的出血和疼痛類似第一例而診斷。最近的研究表明可以通過下頜第二磨牙術(shù)前X線表現(xiàn)診斷C形根管的存在和了解整個根管系統(tǒng)的大致形態(tài)。具有C形根管系統(tǒng)的牙根多為從冠方向根方具有連續(xù)錐度的錐形或方形融合根。少數(shù)情況下由于連接近遠(yuǎn)中兩根的牙本質(zhì)峽區(qū)過于狹窄,C形根管的X線影像表現(xiàn)為近遠(yuǎn)中分離的兩個獨立牙根。將銼置于近頰根管內(nèi)所攝的X線片似有根分叉區(qū)的穿孔,這種X線特征在C1型C形根管中更多見。3 C形根管系統(tǒng)的治療C形根管系統(tǒng)的近舌及遠(yuǎn)中根管可以進(jìn)行常規(guī)根管預(yù)備,峽區(qū)的預(yù)備則不可超過25號,否則會發(fā)生帶狀穿孔。GG鉆(Gates Glidden burs)也不能用來預(yù)備近頰根管及峽區(qū)。由于峽區(qū)存在大量壞死組織和牙本質(zhì)碎屑,單純機械預(yù)備很難清理干凈,使用小號銼及大量5.25%的次氯酸鈉結(jié)合超聲沖洗是徹底清理峽區(qū)的關(guān)鍵。在手術(shù)顯微鏡的直視下,醫(yī)師可以看清根管壁及峽區(qū)內(nèi)殘留的軟組織和異物,檢查根管清理的效果。C形根管系統(tǒng)中,近舌及遠(yuǎn)中根管可以進(jìn)行常規(guī)充填。放置牙膠以前應(yīng)在根管壁上涂布一層封閉劑,采用超聲根管銼輸送技術(shù)比手工輸送技術(shù)使封閉劑在根管壁上的分布更均勻。為避免穿孔的發(fā)生,C形根管的峽區(qū)在預(yù)備時不可能足夠敞開,側(cè)方加壓針也不易進(jìn)入到峽區(qū)很深的位置,采用側(cè)方加壓充填技術(shù)往往很難致密充填根管的峽區(qū),用熱牙膠進(jìn)行充填更合適。熱牙膠垂直加壓充填可以使大量的牙膠進(jìn)入根管系統(tǒng),對峽區(qū)和不規(guī)則區(qū)的充填比側(cè)方加壓和機械擠壓效果好。Liewehr等采用熱側(cè)方加壓法充填C形根管取得了較好的效果。手術(shù)顯微鏡下,醫(yī)師可以清楚地觀察到加壓充填過程中牙膠與根管壁之間的密合度,有利于提高根管充填的質(zhì)量。因此,要有效治療C形根管系統(tǒng)須采用熱牙膠和超聲封閉劑輸送技術(shù)。C形根管系統(tǒng)治療后進(jìn)行充填修復(fù)時,可以將根管口下方的牙膠去除24mm,將銀汞充入髓室和根管形成銀汞樁核;也可以在充填銀汞前在根管壁上涂布粘結(jié)劑以增加固位力和減少冠方微滲漏的發(fā)生14。如果要預(yù)備樁腔,最好在根管充填完成后行即刻樁腔預(yù)備,以減少根管微滲漏的發(fā)生。樁腔預(yù)備后,根管壁的厚度應(yīng)不小于1mm以防根折,根尖區(qū)至少保留45mm的牙膠。樁釘應(yīng)置入呈管狀的遠(yuǎn)中根管,因為樁釘與根管壁之間的適應(yīng)性以及應(yīng)力的分布更合理,而在近舌或近頰根管中置入樁釘可能導(dǎo)致根管壁穿孔。所選用樁釘?shù)膶挾葢?yīng)盡可能小,以最大限度保存牙本質(zhì)和增加牙根的強度。4 C形根管系統(tǒng)的治療預(yù)后嚴(yán)格按照生物機械原則進(jìn)行根管預(yù)備、充填和修復(fù),C形根管的治療預(yù)后與一般磨牙沒有差別。隨訪時除觀察患牙的

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