《肺炎內(nèi)科學(xué)》PPT課件.ppt

肺炎 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科黃建強(qiáng) 2 概述 定義終末氣道 肺泡及肺間質(zhì)的炎癥 3 病因 感染 最常見其他 理化因素 免疫損傷 過敏 藥物 流行病學(xué) 近年來 肺炎發(fā)病率 病死率有上升趨勢(shì)我國(guó)肺炎曾居人口死因第5位 4 發(fā)病機(jī)制 咽部菌落 胃部菌落 呼吸道吸入 細(xì)菌的數(shù)量及毒力 呼吸道防御機(jī)制 肺炎 周圍器官 空氣病原 血液 5 發(fā)病機(jī)制2 病原體 數(shù)量毒力 宿主因素 呼吸道局部防御全身防御 6 臨床特點(diǎn) 發(fā)熱 咳嗽 咳痰肺浸潤(rùn)炎癥體征 X線改變病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙肺炎治愈后結(jié)構(gòu) 功能不損害 7 臨床分類 解剖分類病因分類患病環(huán)境分類 地點(diǎn)分類 8 一 解剖分類 一 大葉性 肺泡性 肺炎 二 小葉性 支氣管 肺炎 三 間質(zhì)性肺炎 9 一 大葉性 肺泡性 肺炎 病理改變 肺實(shí)質(zhì)炎癥 病原菌 肺泡炎變典型表現(xiàn) 肺實(shí)變征X線 肺葉或肺段的實(shí)變陰影致病菌 肺炎球菌 95 Cohn孔 肺段 肺葉實(shí)變 10 二 小葉性 支氣管 肺炎 病理改變 支氣管侵入 細(xì)支氣管 終末細(xì)支氣管及肺泡炎癥臨床表現(xiàn) 多繼發(fā)于其他疾病濕啰音無實(shí)變體征X線 沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影致病菌 肺炎球菌 葡萄球菌 腺病毒 流感病毒 肺炎支原體等 11 三 間質(zhì)性肺炎 病理改變 肺間質(zhì)為主的炎癥臨床表現(xiàn) 呼吸道癥狀多較輕 體征較少X線 肺下部不規(guī)則條索狀 網(wǎng)狀陰影 從肺門向外伸展致病菌 細(xì)菌 支原體 衣原體 病毒等 12 13 14 15 二 病因分類有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?一 細(xì)菌性肺炎最常見 約占80 1 需氧革蘭染色陽性球菌肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 溶血性鏈球菌等2 需氧革蘭染色陰性菌肺炎克雷白桿菌 流感嗜血桿菌 綠膿桿菌等3 厭氧桿菌棒狀桿菌 梭形桿菌等 16 細(xì)菌變遷 近20年來 肺炎球菌比例 G 桿菌比例 肺克 綠膿 新病原菌 軍團(tuán)菌 出現(xiàn) 此種情況 與抗生素的普遍使用 細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關(guān) 17 續(xù) 二 病因分類 二 非典型病原體體肺炎支原體 衣原體 軍團(tuán)菌 三 病毒性肺炎腺v RSV 流感v CMV等 四 肺真菌病白色念球菌 曲霉等 五 其它病原體所致肺炎立克次體 弓形體 原蟲 寄生蟲等 六 物理化學(xué)及過敏因素所致肺炎放射性肺炎 化學(xué)性肺炎 過敏性肺炎 18 三 患病環(huán)境分類 細(xì)菌性肺炎 有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療 一 社區(qū)獲得性肺炎 Communityacquiredpneumonia CAP 非住院患者所患的肺炎 以及住院患者在住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在平均潛伏期內(nèi)所發(fā)生的肺炎病原分布 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌卡他莫拉菌 非典型病原體 19 附 社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴胸痛2 發(fā)熱3 肺實(shí)變體征和 或濕性啰音4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移5 胸部X線檢查顯示片狀 斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變以上1 4中任一項(xiàng)加第5項(xiàng) 除外其他疾病 20 續(xù) 三 地點(diǎn)分類 二 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 Nosocomialpneumonia NP 特點(diǎn) 多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者G 桿菌比例高常為混合感染耐藥菌株多 18 35 病死率高 21 病原分布 無感染高危因素肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌 大腸桿菌肺炎克雷白桿菌 不動(dòng)桿菌有感染高危因素銅綠假單孢菌 腸桿菌屬肺炎克雷白桿菌 金黃色葡萄球菌 22 附 醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管 肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48小時(shí)后發(fā)病 出現(xiàn)咳嗽 咳痰 或咳痰性狀改變 X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)性陰影并符合下列兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)者 1 發(fā)熱超過38 2 血白細(xì)胞增多或減少3 膿性氣道分泌物必須與其他非感染性疾病相鑒別 23 24 臨床表現(xiàn) 癥狀呼吸道咳嗽咳痰胸痛氣促全身 肺外表現(xiàn)發(fā)熱肌痛關(guān)節(jié)炎胸膜炎 體征肺部體征視觸叩聽全身 肺外體征 25 肺部體征 續(xù) 體征 26 診斷與鑒別診斷 確定肺炎診斷 評(píng)估嚴(yán)重程度 確定病原體 27 1 與上 下呼吸道感染區(qū)別2 與其他類似肺炎的疾病區(qū)別肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn) 確定肺炎診斷 28 鑒別診斷 不典型病例需鑒別 干酪樣肺炎 肺結(jié)核史 結(jié)核中毒癥狀 X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下 多形性表現(xiàn) 密度不均 消散緩慢 且可形成空洞或肺內(nèi)播散 一般抗菌治療無效 抗結(jié)核治療有效 確診 痰中找到結(jié)核桿菌 29 2 肺癌 中老年人多見 急性感染中毒癥狀不明顯 一般不發(fā)熱或僅低熱 刺激性干咳 咯血 聲嘶 胸痛 體重下降等常見 影像學(xué) 反復(fù)同一部位炎癥 阻塞性肺炎 肺門淋巴結(jié)腫大及肺不張 確診 痰脫落細(xì)胞病理檢查 纖維支氣管鏡活檢 經(jīng)皮肺穿刺活檢等 續(xù) 鑒別診斷 30 3 急性肺膿腫 咳嗽 咳大量膿臭痰 X線顯示膿腔及氣液平面 續(xù) 鑒別診斷 31 4 肺血栓栓塞癥 靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素 呼吸困難 胸痛 咯血 D 二聚體 X線 CTPA MRI 肺動(dòng)脈造影 核素肺通氣 灌注顯像 32 5 非感染性肺部浸潤(rùn) 1 肺間質(zhì)纖維化2 肺水腫3 肺不張4 肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥5 肺血管炎 續(xù) 鑒別診斷 33 干酪性肺炎 34 干酪性肺炎2 35 36 中央型肺癌阻塞性肺炎 37 急性肺膿腫 38 主要因素 局部炎癥程度炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度危險(xiǎn)因素病史 年齡 基礎(chǔ)疾病 體征 生命征 意識(shí)等 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 評(píng)估嚴(yán)重程度 39 美國(guó)IDSA ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次 分 PaO2 FiO2 250 多肺葉受累 意識(shí)障礙 定向障礙 BUN 20mg dLWBC 4 10 9PLT 10 10 9T 36 低血壓 主要標(biāo)準(zhǔn) 需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療 感染性休克需要血管收縮劑治療 40 痰經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢血 胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn) 確定病原體 質(zhì)控 標(biāo)準(zhǔn) 41 治療 抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療流行病學(xué) 社區(qū) 醫(yī)院內(nèi)獲得性 危險(xiǎn)因素 患者年齡 有無基礎(chǔ)疾病 是否誤吸 普通 監(jiān)護(hù)病房 住院時(shí)間長(zhǎng)短 肺炎炎癥的嚴(yán)重程度 抗病原體治療 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏重癥肺炎 廣譜 足量 聯(lián)合用藥痰液引流 42 療效評(píng)估 抗感染無效或體溫再升 須注意 1 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥2 特殊病原體感染3 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 免疫抑制 阻塞性肺炎等 4 是否為藥物熱或藥物反應(yīng)5 非感染性疾病誤診 43 預(yù)防 1 避免誘因 增強(qiáng)體質(zhì)2 注射疫苗 老弱體衰和免疫功能減退者 44 肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia 自學(xué) 45 病原體 肺炎球菌 肺炎鏈球菌 臨床特征 起病急驟高熱 寒戰(zhàn) 咳嗽 血痰 胸痛近年來多不典型 46 其他病原體肺炎 自學(xué) 47 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎支原體肺