新的失眠觀與臨床心理治療技術的新進展.doc

新的失眠觀與臨床心理治療技術的新進展元認知干預技術治療失眠的案例分析本文針對治療失眠的傳統(tǒng)方法的不足，提出了新的失眠觀及臨床治療失眠的元認知干預技術，這種方法以對失眠者的認知結構分析作為臨床診斷和治療的主要切入點，通過對正確程序性知識的設計和有效輸入臨床訓練，使一種足以導致平靜入睡的積極知識系統(tǒng)達到潛意識地自動運行水平，并且輔之以適當?shù)那榫w訓練，在只用少數(shù)幾次臨床訓練的情況下，便徹底地改變了失眠困擾。與傳統(tǒng)治療失眠的方法相比，該方法具有很大的優(yōu)勢。一、問題的提出失眠在美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第三版中被定義為是一種“入睡和維持睡眠狀態(tài)的障礙”。一般地說，我們將遲遲不能入睡或再入睡、睡眠過程中數(shù)次醒來、經(jīng)常早醒、睡眠時間過短等現(xiàn)象統(tǒng)稱為失眠。失眠現(xiàn)象自人類產(chǎn)生以來，就已經(jīng)出現(xiàn)。如今，更是成為國內(nèi)外普遍關注的問題。美國1992年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1/3被調(diào)查者有過失眠，其中15%是慢性失眠；而近年美國睡眠基金會的一項調(diào)查顯示，1000人中1/2有過失眠，且其中許多是慢性失眠。根據(jù)2002年全球睡眠調(diào)查結果，我國失眠發(fā)生率高達45.4%。內(nèi)蒙古一項358名大學生的問卷調(diào)查表明，睡眠質(zhì)量差者更高達48.9%?？梢姡呷找娉蔀槿祟惿鐣囊淮箅y題。筆者在遼寧師范大學心理咨詢中心工作期間，曾經(jīng)遇到很多前來求助的失眠患者。下面，筆者就以其中一位比較典型的來訪者為例，介紹一下新的失眠觀及臨床治療失眠的新進展。二、來訪者癥狀表現(xiàn)來訪者小露（化名），女，大連海事大學某學院02級學生。2004年10月22日來到遼寧師范大學心理咨詢中心請求幫助。據(jù)了解，她面臨的問題有如下幾個方面：1、入睡困難。小露從小就入睡慢，躺在床上要一個小時才能睡著。但是一直以來，這并沒有對她產(chǎn)生什么影響。直到近兩個月來（也就是咨詢的前兩個月），她晚上十點半躺在床上，直到一兩點鐘才能睡著，入睡時間明顯延長。這對她造成了很大的困擾。在睡不著的這段時間里，大腦會不停地想事情，想得最多的就是男友與她家人關系的問題。經(jīng)過進一步地了解，我們知道，她在暑假的時候，和父母談起了她新交往的男朋友，父母認為不合適，希望他們盡快分手。所以，在準備入睡的這段時間里，她經(jīng)常會思考如何讓家人接受男友這個問題，結果，越想越煩，很難入睡。2、睡眠中途經(jīng)常醒來。每天晚上她都會在睡眠中途突然醒來，有時是因為暖氣發(fā)出的聲音、室友的鼾聲等，有時是自動醒來。雖然，醒來后能夠很快入睡，但是，數(shù)次的醒來也對她造成了很大的困擾。3、對聲音敏感。只要有哪怕是極輕微的聲音她也會睡不著。比如，如果熄燈之后室友還在聊天或者看書，發(fā)出的聲音會讓她覺得很煩，不敢入睡。等到室友聊完或是看完書后都睡著了，她還要等很長一段時間才能入睡。4、睡眠質(zhì)量不高。小露覺得每晚真正睡著的時間就是打起床鈴的五點五十分到七點，其它時間都是“迷迷糊糊的”。感覺睡眠質(zhì)量很低。5、白天精神狀態(tài)受到影響。如果失眠了，那么次日清晨她會感覺沒有精神，心情煩躁。上課時注意力無法集中，自習時感覺到困倦，學習效率下降。6、對睡眠過分擔心。小露現(xiàn)在非常擔心睡眠，經(jīng)常不自覺地想起睡眠問題。她感覺一天之中最痛苦的時候就是晚上要睡覺的時候，很害怕會睡不著。三、治療失眠的傳統(tǒng)方法面對這樣一個來訪者，運用傳統(tǒng)的方法應該如何治療呢？傳統(tǒng)的治療失眠的方法，主要有藥物治療和非藥物治療兩大類。（一）藥物治療。目前常用的治療失眠的藥物有：苯二氮類；抗抑郁藥，如阿米替林，多慮平；抗組胺類：如安泰樂；巴比妥類：如巴比妥、魯米那等；抗精神病藥物及其它鎮(zhèn)靜藥，如氯丙嗪、氯氮平、泰爾登、眠爾通等。其中應用最廣的是苯二氮類藥物。藥物治療的特點就是見效快，但同時，它也存在著一些缺陷。延續(xù)效應和蓄積作用。許多長效安眠藥，服用次日常出現(xiàn)精神不振、乏力、頭昏、注意力渙散、記憶力減退等現(xiàn)象。有的藥物一次不能引起這種效應，但等藥物蓄積作用發(fā)生后即可出現(xiàn)。耐藥性。藥物使用時間稍長后，就會產(chǎn)生療效下降的現(xiàn)象，并影響睡眠結構。依賴性。服藥幾個月的失眠癥患者，大都會對藥物產(chǎn)生生理和心理兩方面的依賴，覺得不服用安眠藥就不能入睡，同時，出現(xiàn)所有的失眠癥狀，并出現(xiàn)戒斷困難。戒斷反應。停服安眠藥后會出現(xiàn)戒斷反應，包括興奮、緊張、焦慮、頭痛、肌痛、震顫以及失眠加重等反應。不良副作用。一些安眠類藥物使用劑量較大時會出現(xiàn)頭痛、共濟失調(diào)、激動、口干、無力、胃腸道癥狀、視力模糊、心率失常、皮疹乃至精神錯亂等癥狀，還有一些藥物可以影響失眠者的認知或記憶功能。由此可見，對于失眠癥患者來說，單純地使用安眠藥不是最佳的方法。（二）非藥物治療。失眠的非藥物治療包括心理治療、生物反饋療法、時間治療、光療等，而其中療效最好的就是心理治療。在不斷地應用心理方法治療失眠的過程中，出現(xiàn)了包括森田療法、認知行為療法、精神分析以及漂浮療法等在內(nèi)的許多心理療法。在這些方法中，療效最確切的就是認知行為療法。所以，在這里，我們就專門地介紹一下認知行為療法。認知行為療法治療失眠癥的前提是它認為失眠癥的發(fā)生可以概括為：失眠癥患者具有特定的易感因素；導致失眠發(fā)生的促成因素；使失眠得以維持的長期因素。認知行為療法治療失眠癥，主要致力于治療導致失眠的長期性因素。這一療法試圖尋求改變非適應性的睡眠習慣，減少自主的或認知上的喚醒，改變關于睡眠的不良信念和態(tài)度，進行健康睡眠實踐的教育。認知行為療法的具體治療方法包括以下幾個方面：1、刺激限制治療。這一方法是通過訓練，使失眠者把睡眠與上床時間、睡眠環(huán)境等重新建立起條件反射。它的具體方法包括：只有當感到困倦的時候再上床；如果不能在二十分鐘內(nèi)入睡或再入睡，離開床到另一間屋子，直到再感到困倦時才回臥室；每天早晨按時起床，不要計算晚上睡了幾個小時；不要在床上進行與睡眠不適應的活動；白天小睡的時間不易過長。2、睡眠限制治療。睡眠效率=總睡眠時間在床上的時間100%。它強調(diào)縮短患者在床上的時間以提高睡眠效率，但失眠者在床上的總時間不能少于五小時。3、認知治療。這一方法是要改變失眠者對睡眠的一些不合理的信念和態(tài)度，使其對睡眠充滿信心。失眠者頭腦中的錯誤認知包括：不切實的睡眠期望；對造成失眠原因的錯誤看法；過分夸張失眠后果；缺乏睡眠感等。4、放松訓練。讓失眠者在入睡前做漸近式肌肉放松訓練，其目的是通過自身有意識有步驟地對肌肉反復緊張松弛的循環(huán)練習，促進肌肉放松和大腦皮層喚醒水平下降，調(diào)節(jié)因緊張刺激而紊亂的功能。5、矛盾意向法。這一方法的假設是患者在有意進行某種活動中改變了自己對該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為出現(xiàn)的不適應的情緒狀態(tài)與該行為脫離開。對于失眠者來說，就是讓他由原來的總想盡快入睡改為有意長時間保持覺醒狀態(tài)，拒絕入睡。6、睡眠健康教育。失眠患者中的大多數(shù)都會有不良的睡眠習慣，因此，有必要對其進行睡眠健康教育，其內(nèi)容主要涉及生活方式和環(huán)境因素，比如：睡前46小時不要服用含咖啡因或尼古丁類的食物或藥物；創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境；入睡前避免過飽或飲液體過多；在上床前不要有劇烈運動，在睡眠期間噪聲、光線、溫度等都應降到最低或適宜的狀態(tài)等。以上就是認知行為療法的全部方法。這些方法一方面糾正失眠者大腦中的錯誤認知，一方面改變其行為，雙管齊下，達到治療失眠的目的。認知行為療法，彌補了藥物治療失眠的不足，尤其是對慢性失眠癥來說，它的治療效果非常明顯和持久，因此，它已經(jīng)逐漸成為了治療失眠癥的首選方法。雖然認知行為療法和藥物治療失眠癥相比，具有一定的優(yōu)勢，但是不可避免地，它也存在著一些不足。1、認知行為療法治療失眠的時間長，起效慢。用認知行為療法治療失眠，一般需要六到八周、最快也要四周的時間才能達到解決失眠的目的；2、治療不徹底。認知行為療法治療慢性失眠癥比藥物治療的遠期效果要好，但是對有些失眠患者來說，仍會出現(xiàn)失眠反復發(fā)作的現(xiàn)象，沒有辦法徹底根治；3、大多數(shù)患者沒有變?yōu)榱己盟哒摺＿\用認知行為療法治療失眠癥，治療后，大約三分之一患者變?yōu)榱己盟哒?，大多?shù)失眠者睡眠延遲和睡后覺醒這兩個主要癥狀時常接近或低于三十分鐘的失眠癥定義標準，只是睡眠時間增加了三十分鐘以上而已；4、很少有資料顯示認知行為療法治療失眠癥對失眠者的日間功能和生活質(zhì)量的影響。失眠者睡眠質(zhì)量提高了，但白天的精神狀態(tài)是否也相應地提高，還有待進一步探討。面對以上認知行為療法的不足，我們在不斷地思考，是否可以真正找到失眠產(chǎn)生的心理機制，并通過更有效的方法達到根治失眠的目的。這樣，便產(chǎn)生了新的失眠觀及其臨床心理治療技術。四、新的失眠觀及臨床心理治療技術的新進展（一）新的失眠觀。要想運用心理療法徹底地治好失眠癥，就必須對失眠者的心理機制有一個正確的認識。我們提出的新的失眠觀，從情緒心理成分、知識心理成分、意識與潛意識心理成分三個方面，對失眠者的心理機制進行分析。1、情緒心理成分。幾乎所有的失眠者都會體驗到焦慮、擔心、恐懼等情緒。情緒心理因素，可以說是失眠者無法入睡或再入睡的一個主要原因。這種情緒有的是你能夠意識到的，有的是意識不到的；有的是由錯誤認知引起的，有的是在潛意識里自動運行的。不管它是如何發(fā)生的，它必然會引起消極的認知觀念，而這種認知又會引起相應的情緒，這樣，情緒和思維之間互相推動、互相促進，導致失眠者一直處于興奮狀態(tài)，無法入睡。2、知識心理成分。我們很清楚地知道，特定的認知會產(chǎn)生相應的情緒，同時導致某種行為，因此，分析失眠者的知識心理成分，可以說是解決問題的根本入手點。為了更好的分析失眠者的知識心理成分，更清楚地看到失眠者的大腦中到底發(fā)生了什么，我們引進了認知心理學的知識分類學說，從三類知識的角度進行分析。首先，陳述性知識方面。陳述性知識是指描述某事物是什么或怎么樣的事實知識。對于失眠這個問題來說，它所涉及到的陳述性知識包括：對失眠現(xiàn)象的了解；對失眠原理和出現(xiàn)規(guī)律的認知；對失眠與次日學習、工作等之間的關系理解；在失眠的情況下，提高次日學習效率的方法等。其次，程序性知識方面。程序性知識是關于“怎么辦”的操作程序知識，它能夠在面臨實際問題時自動實現(xiàn)并且表現(xiàn)為能力。通俗地講，就是一處于某種情境之下，就會不自覺地產(chǎn)生某種想法或做出某種反應。它類似于條件反射的SR，在認知心理學中，我們叫做CA。C指條件(condition)，A指反應(action)。對于失眠者來說，他們的大腦中埋下了很多的程序性知識。比如：一到躺在床上準備入睡的時候，大腦里就自動地閃出許多想法；一旦意識到自己很長一段時間沒有睡著，就會對睡眠產(chǎn)生擔心；第二天早上起床時，自動地對前一晚的睡眠進行檢查，一旦覺得自己沒睡好，就感覺到精神不振等等。這些程序性知識是不受大腦控制地自動運行的。程序性知識的運行必然會使失眠者產(chǎn)生焦慮的情緒，加重失眠的癥狀。最后，策略性知識方面。策略性知識是專門用來調(diào)控、指導、解決個體大腦內(nèi)部的記憶、思維等學習活動“怎么辦”的知識，是程序性知識中的特殊一種。它是影響失眠反應的最實質(zhì)性的要素。失眠者的大腦中，缺乏大量的策略性知識，包括：睡前應有什么樣的程序；一旦長時間無法入睡應做些什么；大腦中錯誤的程序性知識應該如何打破等等。3、意識和潛意識心理成分。一方面，失眠者大腦中的錯誤的程序性知識是在潛意識狀態(tài)下自動運行的，錯誤的認知所導致的消極的情緒，也是不受大腦支配地自動出現(xiàn)的；另一方面，正確的陳述性知識、策略性知識的輸入，則是在意識層面上進行的。因此，在治療失眠的過程當中，應該根據(jù)實際需要，既看到失眠者的意識層面，又看到他的潛意識層面，有針對性的進行治療。這樣，通過分析失眠者大腦中的情緒因素、知識因素、意識和潛意識因素，我們比以往更清楚地知道了失眠者大腦中到底發(fā)生了什么，做到了對癥下藥，有的放矢。（二）臨床心理技術的新進展。在新的失眠觀指導下，應該如何應用臨床技術對失眠者進行治療呢？首先，認知方面的調(diào)整。由于失眠者的大腦中缺乏正確的陳述性知識和策略性知識，因此，我們就應該通過暗示性說服，在糾正失眠者錯誤的認知觀念和信念（陳述性知識）的基礎上，為他輸入正確的陳述性知識。與此同時，我們?yōu)樗a充應付失眠的策略性知識，讓他對睡眠充滿信心。其次，行為方面的調(diào)整。通過臨床放松訓練，讓其充分體會肌肉放松、心情愉快的感受，此時，利用暗示學習狀態(tài)下的超強學習能力，向其大腦中輸入一套新的程序性知識，以替換錯誤的程序，并同時運行積極的情緒。這樣通過反復練習，使其達到優(yōu)勢興奮、自動運行的程度。通過認知和行為兩方面的調(diào)整，我們就可以改變失眠者的情緒狀態(tài)，并調(diào)整其大腦中的知識結構。失眠的問題也就徹底地解決了。五、新的失眠觀指導下的臨床治療失眠的案例分析筆者在新的失眠觀的指導下，分析了小露失眠產(chǎn)生的心理機制，同時，運用元認知干預技術，徹底地解決了她的失眠困擾。（一）導致失眠的心理機制分析1、情緒方面。由于父母不同意小露與男友在一起，因此，小露經(jīng)常在睡前思考如何解決男友與家長的關系這一問題，想到這，她的情緒是擔心、害怕、厭煩的。長此以往，她就學會了一個條件反射，或者叫程序，即入睡前自動地思考男友與家人關系這一問題。這一程序中包含情緒（E）這個因素，并且這一程序性知識是自動運行的。這就是她失眠形成的最初原因。而今，由于受到程序性知識的影響，小露只要一躺在床上（C），就會想事情（A），同時伴隨著煩躁、擔憂、焦慮的情緒（E），這種情緒又會推動思維的進一步運行。這樣，她便越來越興奮。當她發(fā)現(xiàn)時間已經(jīng)過去很久了，但自己仍然沒有睡著時（C），就會產(chǎn)生一種想法，“完了，這么長時間都沒有睡著，今天又失眠了”（A），這種想法同時又伴隨著擔心、害怕的情緒（E）。在知識和情緒互動的過程中，她的消極情緒在循環(huán)系統(tǒng)中不斷地放大，使她的睡眠變得更加困難。在失眠之后的第二天早上（C），她會給自己的睡眠一個評價（A），當她覺得睡眠質(zhì)量不高時（C），就會產(chǎn)生消極的情緒（E），同時想“今天肯定是又沒有精神了”（A），這種暗示使她就真的情緒低落（E）。反過來，白天的這種精神狀態(tài)又使她加倍重視睡眠，對睡眠也就更加擔心。對聲音的敏感的情況與以上的過程基本一致。2、知識方面。首先，陳述性知識。在小露的大腦中，缺乏以下陳述性知識：第一，失眠產(chǎn)生的原因，她不知道原因，就無法找到突破失眠問題的杠桿解，也就沒有辦法從惡性循環(huán)中掙脫出來；第二，對失眠現(xiàn)象的認識，她對睡眠本身是什么，分為幾個階段，各階段的特點等知識不了解，就會錯誤估計自己的睡眠質(zhì)量，夸大痛苦感受，加重入睡困難；第三，失眠與她第二天學習效率的關系，這一知識的缺乏必然導致她對睡眠擔心。其次，程序性知識。在分析情緒因素時已經(jīng)提到。比如：她一到要睡覺的時候，就想事情；一旦經(jīng)過很長時間仍無法入睡，就會產(chǎn)生錯誤的觀念；早上起床時，自動地對前一晚的睡眠質(zhì)量進行檢查；學習時，自動地想：“我昨天沒睡好，今天感覺有點困”，果然就覺得困，學習效率降低她大腦中這一系列自動運行的程序性知識，使她無法控制自己的睡眠，并反復地引起消極情緒。最后，策略性知識。小露的大腦中，沒有任何應付失眠的策略性知識。這些策略性知識包括：為了入睡，睡前應該注意些什么；一旦長時間無法入睡，應該如何去應付；大腦中錯誤的程序應該如何去打破；一旦失眠了，為了保證次日的學習狀態(tài)，應該如何調(diào)整自己等等。這些知識的缺乏，使她的失眠一直持續(xù)下去，并有越來越嚴重的趨勢。3、意識與潛意識方面。小露大腦中的一系列知識是屬于意識層面的，而她一系列程序性知識卻是在潛意識狀態(tài)下自動運行的。相應地，由于一些錯誤的認知所導致的消極情緒也是不經(jīng)大腦支配地自動出現(xiàn)的。由此可見，她失眠時的情緒和知識要素都是在潛意識的條件下起作用的，是不受意識支配的?？傊瑢τ谑叩那榫w、知識和潛意識這三方面來說，是互相聯(lián)系不可分割的。錯誤的知識產(chǎn)生消極的情緒，消極的情緒助長錯誤的知識，這一切，在潛意識的條件下，形成了知情互動的過程，共同構成了小露失眠的心理機制。（二）臨床操作的方法、過程及問題1、認知干預的設計及其實施對于失眠的問題來說，認知調(diào)整是關鍵。2004年10月22日，筆者找出了她大腦里錯誤的知識觀念，并幫她建立了一套正確的觀念和策略。具體過程如下：首先，正確地看待失眠。筆者在解釋了她失眠產(chǎn)生的原因和睡眠的一些相關原理的基礎上，通過大量真實的例子，對她進行暗示性說服，說服到她認為失眠并不可怕為止。此外，讓她明白第二天學習效率降低更多的是由于她對失眠的擔心所引起的消極情緒造成的。其次，滿足于生理睡眠。讓她學會在入睡前滿足于靜靜地躺在床上，并相信此時的各項生理指標與睡眠無異，培養(yǎng)其對睡眠無所謂的心態(tài)，降低對睡眠的要求。最后，策略性知識的輸入。教給她應付失眠的一些策略，比如，睡前保持心情平靜；一旦長時間不能入睡，可以做深呼吸或放松訓練來調(diào)整自己；白天可以多做一些運動；一旦沒有睡好，次日清晨可以適當運動一下等等。2、臨床暗示技術的設計及其實施2004年10月23日、26日和28日，筆者為她做了三次的臨床心理放松訓練。在她肌肉完全放松、心情非常愉快的情況下，采用情感先行組織者策略，充分調(diào)動起她自信、愉快的積極情緒體驗，在此基礎上，筆者又為其輸入了新的程序性知識，以代替她大腦中原有的錯誤程序，并通過反復訓練，使其達到優(yōu)勢興奮的程度，保證它在入睡前能夠自動運行。3、其他輔助性技術的設計及其實施讓她學會站在情緒之外審視自己的情緒，把自己與自己的情緒分開，學會觀察和控制情緒，學會自動放下當前念頭的技巧。讓她學會通過積極的語言暗示使自己達到想象放松狀態(tài)，以便在長時間不能入睡時調(diào)整情緒。（三）取得的效果及其分析經(jīng)過四次的心理指導與臨床行為訓練之后，咨訪關系結束。筆者每周都會通過電話進行隨訪。在隨訪中，筆者了解到，從治療之日起，到筆者結稿之日止，小露再也沒有發(fā)生過失眠的現(xiàn)象，睡眠得到了很好的改善，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：1、很快入睡。小露現(xiàn)在只用十多分鐘就可以入睡，這是她從來沒有過的。即使在期末考試這段緊張的時間里，很多平時睡眠很好的同學都因焦慮而無法正常入睡，她卻仍然能夠保持良好的睡眠，很快入睡。2、中途不再醒來。治療之后，小露可以一覺睡到天亮。暖氣在晚上仍會發(fā)出一些聲音，甚至于有的時候室友都聽到了，她也不會醒來。3、對聲音不再敏感。如今，小露可以伴著聲音輕松入睡，即使室友聊天或是看書，她也可以不受干擾。4、睡眠質(zhì)量提高。小露覺得每晚都睡得很熟，次日清晨很輕松，睡眠質(zhì)量明顯提高。5、次日精力充沛。咨詢之后，她沒有出現(xiàn)過因為睡眠問題而白天心情煩躁、精力不集中的時候。相反，她學習時注意力非常集中，精力充沛，學習效率顯著提高。6、對睡眠充滿信心。小露再也沒有為自己的睡眠擔心過，對睡眠充滿了信心?？梢?，小露咨詢時的所有癥狀都已消失，她現(xiàn)在的睡眠狀況非常好，并且沒有再出現(xiàn)失眠的現(xiàn)象，睡眠效率顯著提高，治療效果顯效。六、新的失眠觀及其應用技術的優(yōu)勢分析新的失眠觀指導下的臨床應用技術，從根本上說，也是一種認知行為療法，即元認知干預技術。那么，元認知干預技術與目前臨床上普遍應用的認知行為療法相比，優(yōu)勢到底在哪？（一）新的失眠觀看到了失眠產(chǎn)生的心理機制?？v觀整個對失眠癥進行心理治療的發(fā)展過程，不難看出，對失眠原因的分析，多停留在外在的或表面的因素上，比如失眠者具