進針角度的選擇.doc

進針角度的選擇 教科書中靜脈穿刺進針的角度為20角，而任永峰等主張45角或接近45角進針；李冰等對老年淺小靜脈穿刺，主張35角進針；陳英等對指(趾)背側(cè)靜脈穿刺，主張1015角進針；劉芳莉?qū)夏暄鼙诤?、硬、易滾動患者，主張超過40角進針；戴文燕對小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指(趾)間靜脈，主張1045角進針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，主張2030角進針。均達到了容易進針，提高穿刺成功率的目的 靜脈輸液是臨床治療常用的基礎(chǔ)護理操作技術(shù)，也是醫(yī)院作為救死扶傷治療患者的重要手段之一。如何穩(wěn)、準、快高質(zhì)量建立好靜脈通路，達到快捷的治療目的，一直是我們護理工作者研究的重要技術(shù)操作內(nèi)容。近幾年來，我們通過對部分需要靜脈輸液的患者采取免用止血帶方法進行靜脈穿刺，取得較好效果，現(xiàn)報告如下： 靜脈輸液穿刺方法： 1、無止血帶穿刺法：備齊用物，選擇血管，患者取仰臥位或坐位，一般取上肢血管，使肢體重心向下稍垂，術(shù)者與患者角度適宜操作為宜，一般角度不要大于40度角，用手輕輕摩擦皮膚30秒至1分，常規(guī)皮膚消毒，患者握拳，術(shù)者左手繃緊皮膚，右手持針與皮膚呈15-30度角，正面或旁側(cè)進針直刺血管，見針尾部有回血時再沿血管前行約0.1-0.2cm，有時靜脈壓力低，須用左手食指在穿刺針上2cm處向下方輕輕推壓血管方見針尾部回血。穿刺成功后，囑患者松拳用膠布固定針頭，調(diào)節(jié)輸液速度，在操作過程中除不用止血帶外，其他操作步驟與常規(guī)靜脈穿刺法相同。 2、將選擇血管部位上端15-20cm處向下握推1-2分，使血管充盈，在所選擇穿刺血管上方2-3cm處用食指或姆指壓迫所要穿刺血管，以此固定血管，然后進行穿刺，余下操作方法與上述靜脈穿刺法相同。 結(jié)果： 采用常規(guī)與不用止血帶靜脈穿刺方法為患者進行靜脈輸液治療，甲乙兩組中一次穿刺成功率經(jīng)統(tǒng)計學處理未見明顯差異（附表） 靜脈輸液患者采用常規(guī)法與不用止血帶穿刺輸液方法結(jié)果比較 P0.05靜脈輸液是門診輸液中心最常見的給藥方式及護理技術(shù)操作。筆者從事臨床護理30年，在靜脈輸液操作上進行了認真的觀察與探索，積累了一些經(jīng)驗，為了達到促進護理業(yè)務(wù)進步的目的，現(xiàn)將靜脈輸液過程中除按操作規(guī)程外需特別注意的技巧問題按操作順序總結(jié)如下。1 配制液體的技巧配制液體要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和“三查七對”制度,避免使用不合格藥液防止發(fā)生輸液反應(yīng)。2 排氣的技巧排氣時把滴壺下段輸液管在手中盤好順提上舉，使滴壺倒轉(zhuǎn)向上打開輸液管調(diào)節(jié)器，當液體流入滴壺1/3時關(guān)緊調(diào)節(jié)器放下手中輸液管，待滴壺下少量空氣自動逸上滴壺里的液面后，打開調(diào)節(jié)器使液體成滴狀流下而不能成線狀，因成線狀壓力大，可將滴壺上部氣體壓入下段管而形成較多氣泡;當藥液從針頭流出時，可將調(diào)節(jié)器向上推至滴壺下關(guān)緊，排氣成功。3 選血管的技巧3.1 老年人手足背靜脈輸液法 年老體弱及患多種慢性病患者手足靜脈較細小表淺、皮下脂肪少彈性差、血管缺少組織支持活動度較大，穿刺困難。因此穿刺前要仔細了解血管特點或生理異常，必須使其充分暴露，看清走行摸清深淺和粗細。根據(jù)手足末梢神經(jīng)對疼痛刺激較敏感特點，進針應(yīng)采用快穩(wěn)準及寧淺勿深法，避免因疼痛引起血管收縮而降低穿刺成功率。進針前比一下針體與血管長度以決定進針長短；穿刺時患者不用握拳，采用自然放松法，自然放松法明顯優(yōu)于握拳法,具有進針快、回血快、一針見血率高的優(yōu)點,明顯減輕進針疼痛感。操作者用左手握患者手或足，以拇指繃緊皮膚固定血管下端以減少血管滑動；如血管有分叉應(yīng)在血管下0.5cm處進針,以35角快速刺入皮下后稍放平針頭，當針尖已壓住血管時針體角度再稍抬高25快穩(wěn)刺入血管，見回血后放平針體再徐徐進入少許，用4條膠布固定。3.2 小兒頭皮靜脈逆行輸液法 通常小兒頭皮靜脈輸液多采用向心端穿刺，但長期輸液患兒因血管破壞較多短時間不能恢復，如再用穿刺過的血管輸液，因局部血容量增加血管內(nèi)壓力增大，液體可通過原針眼向組織間隙滲透造成局部腫脹，有些藥物如滲到皮下可導致組織壞死，給患兒帶來不應(yīng)有的痛苦。因小兒頭皮靜脈呈網(wǎng)狀分流且無靜脈瓣，逆行輸液速度不會減慢。筆者在臨床上經(jīng)過上千例逆行輸液觀察，未見局部腫脹及其他不良反應(yīng)。4 控制滴速的技巧輸液過程中的滴速可由不同原因自行發(fā)生變化，根據(jù)臨床實踐發(fā)現(xiàn)有以下原因：（1）由于開始穿刺時針頭斜面與血管壁相貼，當時滴速不快，輸液中因患者體位變化使針頭斜面離開血管壁，結(jié)果自行變快。（2）目前使用一次性輸液器，常出現(xiàn)滴速調(diào)節(jié)器失控。一般根據(jù)藥物理化性質(zhì)和治療要求調(diào)節(jié)滴速，輸入對血管刺激較強藥物應(yīng)適當減慢滴速，以保持滴速既適合治療要求又盡量減少藥物刺激對血管的損害,使患者在不影響治療的情況下和相對舒適感受中輸液。絕大多數(shù)患者輸液時希望盡快滴完，特別是臨近吃飯或需大小便時其心情更迫切，此時患者常自行或請求護士將滴速調(diào)快，為避免發(fā)生意外，護士必須勤巡視勤觀察，向患者及家屬說明滴速加快會使循環(huán)血容量在短時間內(nèi)急劇增加，心肺負擔加重，易導致心衰和肺水腫。5 更換液體的技巧更換液體時如液體瓶內(nèi)加入其他藥物，其壓力與大氣壓接近或大于大氣壓，應(yīng)先將瓶口向上，插輸液器，待片刻排出空氣后再倒掛在輸液架上。這樣可避免液體由通氣管流出減少藥物治療量而影響治療。掌握更換液體技巧，可避免造成藥物浪費和預防滴管內(nèi)液面降低或流空使空氣進入靜脈，給患者造成空氣栓塞的隱患。6 拔針的技巧最佳拔針時間是在滴壺內(nèi)液體滴完，輸液管中液面下降速度明顯減慢或停止時。6.1 傳統(tǒng)拔針法 用棉簽按壓針眼處拔針，這種拔針方法的不足之處是：（1）會使針尖兩側(cè)對血管壁產(chǎn)生切割力,血管損傷可釋放致痛因子。（2）血管內(nèi)膜損傷，血小板聚集易形成血栓；出現(xiàn)血腫，不利于下次穿刺。6.2 無痛拔針法 拔針時先分離膠布只留壓針眼棉簽這一條膠布不分離，快速拔針后立即用大拇指順血管方向按壓兩個針眼。由于進針角度及針梗走行方向不同，針尖刺入血管針眼要比皮膚肉眼所見針眼高0.21.5cm，為了止血，血管針眼與皮膚針眼一樣需要得到有效按壓。按壓針眼切忌邊壓邊揉，反復揉按可使已凝血的血管針眼重新出血。凝血機制好者連續(xù)按壓時間為23min，最佳按壓時間為36min；凝血機制不好和用抗凝血藥物者需按壓15min以上。7 有利于患者康復的技巧輸液環(huán)境過于肅穆與安靜難以分散患者對穿刺的注意力,易使其情緒緊張增加穿刺疼痛感；但過于喧囂又不利于護理工作開展。我院采用在門診輸液中心安裝大彩電1臺，空調(diào)前后各1臺，擺放30張專用輸液沙發(fā)，炎熱的夏天輸液中心空氣涼爽適宜，冬天暖意濃濃，通風條件良好，燈光明亮，營造了一種活潑愉快、輕松親切的環(huán)境，給人以溫馨舒適之感；在輸液中心輸液看著精彩的電視節(jié)目,分散了對輸液部位的注意力，減少了疼痛和寂寞，有利于患者康復。一、 不顯露靜脈1、水腫病人靜脈往往不明顯，應(yīng)按靜脈走行的解剖位置，用手指壓迫局部，以暫時驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再行穿刺為好。2、肥胖病人的靜脈較深也不明顯，但較固定，不滑動，摸準后再以30斜角深進針，回血后將針頭稍挑起送入血管內(nèi)即可成功。二、脆弱靜脈 慢性消耗性疾病病人血管比較脆弱，應(yīng)該選擇從血管旁側(cè)進針，刺入時，針頭方向與血管平行，針進血管時不能用力過猛，原則是寧慢勿快，持針要穩(wěn)。三、空虛靜脈 大出血或失液者，由于血容量減少，使靜脈空虛，扁癟，進行此類靜脈穿刺時要特別小心。應(yīng)采取挑起進針法，即細心地把針頭刺入血管肌層，將針放平，針頭稍微挑起，使血管前后壁分離，使針尖與斜面滑入血管內(nèi)有失阻感，即使無回血，針也進入了血管，即可注射。四、活動度大的靜脈 可選用較銳利的針頭，用左手拇指和食指，分別固定血管兩端，在血管上旁以30度斜角進針，回血后，針頭稍挑起，順著血管進入少許即可。五、表淺細小靜脈 女病人和兒童的靜脈都比較細小，穿刺時較為困難，碰到這種情況可選擇適當斜面小的針頭，而且做好穿刺前的準備工作，可用熱敷方法使血管充盈、擴張，以利穿刺。六、成人頭部骨縫靜脈 在四肢無靜脈穿刺時，可選用頭部靜脈，成人頭部靜脈十分不明顯，可按解剖位置，摸準骨縫將頭皮針緩慢順著骨縫中央刺入靜脈往往成功，但臨床少用。七、小兒頭部靜脈 小兒頭部靜脈較細，加之小兒不配合，往往不易成功，這就要求我們熟悉靜脈穿刺的常用部位，做好注射前準備，選擇較直與分叉少的靜脈，呈向心方向穿刺，操作時細致輕柔，針斜面向上，針的角度幾乎與頭皮平行，緩慢將針頭直達管腔。 如刺入靜脈后，無回血，而且有阻力消失和進入空腔管道的感覺，可注入少許液體，而沒見針頭旁腫脹，即證明刺入靜脈，即可固定，此類靜脈原則是寧淺勿深，寧慢勿快，固定穩(wěn)妥。肥胖病人的靜脈較深也不明顯，但較固定，不滑動，摸準后再以30斜角深進針，回血后將針頭稍挑起送入血管內(nèi)即可成功。首先仔細尋找，盡量選擇穿刺有把握的靜脈。暴露不明顯的，可以通過局部拍打、按摩、活動關(guān)節(jié)、熱敷、酒精擦等使之充分暴露。至于繃皮后看不見，也許是繃得太緊或者是壓脈帶扎得太緊、時間較長所致?？嚻r注意手指要張開，利用上下左右的合力拉緊皮膚，但使力要均勻。容易滑動的靜脈，固定上下兩個方位。你可以通過百度搜索關(guān)于怎么提高輸液穿刺成功率的文章，也可以到我的博客去看看，我寫了一篇這個內(nèi)容的論文，希望你看了有點收獲。有個小技巧 可供大家參考。 就是在排氣時把輸液器盡量放高些，因為這樣可以使壓力大，利于觀察回血，在冬季或者血容量不足，老年病人等，經(jīng)常會進針時沒見回血，往回退針才有回血，但血管已經(jīng)破了提高淺靜脈穿刺成功率的方法1.1扎兩根止血帶法在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)上(內(nèi)關(guān)穴處)各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血，經(jīng)6000多例兒童的臨床實踐，一針見血率達99%，認為扎兩根止血帶比扎一根止血帶效果好，對一些不能主動握拳配合的兒童，可代替握拳，同時局部血管充盈度滿意。此法不僅適合兒童，也適合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及無力握拳患者。用于腦血栓致偏癱、結(jié)核性腦膜炎后遺癥致肢體麻木等不能配合握拳患者的靜脈抽血，一針成功率達98%，并在此基礎(chǔ)上，擴大到手背(止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處，另一根扎在25指的第一節(jié)指節(jié)處)、足背(止血帶一根扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上6cm處，另一根扎在足部15跖骨小頭處)的靜脈輸液，認為效果好。對明顯水腫及肥胖難以進行靜脈穿刺的患者，用兩根止血帶，上下相距約15cm，捆扎肢體，1min后，松開下面一根止血帶，這時該部位看到靛藍色的靜脈，利于穿刺。1.2易見回血法一次性輸液器的應(yīng)用，存在著頭皮針進入血管后，不易回血或回血量較少的缺點，影響靜脈穿刺的成功率。兩種易見回血的方法，一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法，即調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端，為1209例血管彈性較好的患者行靜脈穿刺8984次；二是調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法，即調(diào)節(jié)器在高調(diào)的基礎(chǔ)上，輸液瓶掛于輸液架調(diào)節(jié)旋鈕上，為247例細小血管和血管彈性較差的患者行靜脈穿刺2634次，成功率均高。認為這兩種方法，由于輸液管內(nèi)充滿液體和液體瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；調(diào)節(jié)器置高位，輸液管內(nèi)承受回血的余地增加，所以頭皮針一旦進入血管，血液就很容易回到針管內(nèi)。傅軍5報道的手捏輸液器下段法，如頭皮針在血管內(nèi)，可見明顯回血，反之，無回血。避免了頭皮針進了血管無回血，回退針時有回血的現(xiàn)象。采用了增大輸液管道負壓穿刺法，使回血迅速易見。方法為：按常規(guī)輸液排氣后夾緊調(diào)節(jié)器，將調(diào)節(jié)器下部的輸液管前端返折，并擠去前端液體0.2ml6或0.6ml7，固定好返折處，穿刺針刺入皮下后，松開返折處，按常規(guī)法穿刺血管，一旦刺入血管，可見快速回血。前者將該法與常規(guī)輸液法進行對照，選擇年齡超過60歲，且血管脆性大、細小血管、脫水、休克患者500例，小兒患者500例，結(jié)果成功率分別為：增大負壓法98%和100%，常規(guī)法92%和96%，后者選擇46例休克患者，采用自身對照法，結(jié)果常規(guī)法成功16例，30例采用增大負壓法，成功28例，失敗2例。認為增大輸液管道的負壓，使管道內(nèi)壓力明顯低于靜脈壓力，當穿刺針一旦進入血管，血液即迅速流入針管內(nèi)，穿刺易成功。1.3局部血管擴張法1.3.1外涂血管擴張劑法對周圍靜脈顯露不明顯，血管痙攣穿刺困難患者，用棉簽蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并濕熱敷局部3min左右，表淺小靜脈迅速充盈，經(jīng)36例臨床觀察和儀器檢測證實，此法能使靜脈直徑明顯增加，血管充盈度增強，且無過敏反應(yīng)發(fā)生。用棉簽蘸阿托品注射液適量，涂擦穿刺局部皮膚812次，25min后，局部淺靜脈擴張充盈顯露，應(yīng)用32例次，其中18例次為50歲以上行化學治療3個療程的腫瘤患者，8例次為5個月至3歲的嬰幼兒，6例次為39歲以上其他疾病患者，成功率分別為100%、62.5%、100%。均未發(fā)生不良影響及后果，但嬰幼兒、青光眼、心血管患者、高熱抽搐、煩躁者慎用。用2%山莨菪堿，擦拭局部皮膚4下，對血管彈性差，脆性大，血管細，看不清，穿刺有困難患者，作了50例次應(yīng)用，一次性成功38例，亦無不良反應(yīng)產(chǎn)生。1.3.2熱敷法局部熱敷能使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血管擴張，靜脈充盈暴露。選用熱敷局部穿刺法與常規(guī)穿刺法對515例創(chuàng)傷性和失血性休克患者進行了對比觀察，結(jié)果穿刺成功率熱敷法高于常規(guī)法。對指趾靜脈穿刺、對小兒腹瀉導致循環(huán)差，靜脈塌陷，難以穿刺的患者，均主張配合熱敷法，有助于提高穿刺的成功率。1.4進針角度的選擇教科書中靜脈穿刺進針的角度為20角，而主張45角或接近45角進針；對老年淺小靜脈穿刺，主張35角進針；對指(趾)背側(cè)靜脈穿刺，主張1015角進針；劉芳莉16對老年血管壁厚、硬、易滾動患者，主張超過40角進針；對小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指(趾)間靜脈，主張1045角進針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，主張2030角進針。均達到了容易進針，提高穿刺成功率的目的1.5非握拳穿刺法常規(guī)法在行靜脈穿刺時，囑患者握拳，成功后才松拳。而在行手背靜脈穿刺時，主張被穿刺手自然放置，護士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手，這樣可充分顯露手背各部位血管，提高穿刺成功率，經(jīng)萬余例的實踐，成功率達98%以上。主張患者緊握拳，數(shù)秒鐘再讓其半握拳(拳心呈空虛狀態(tài))，亦有主張反復握拳、松拳。認為握拳時，手背皮膚高度緊張，壓迫血管致管腔變癟，進針后易穿透血管，采取反復握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，促進血液向心回流，手背靜脈充盈明顯，穿刺時，患者手自然下垂、彎曲。采用握指法，即操作者左手握緊被穿刺手的4個或5個手指，使其手向掌面彎曲成弧形。經(jīng)百余例實踐效果滿意。20與握拳法對比，分別穿刺12080人次，結(jié)果握指法一次穿刺成功11234人次，成功率93.0%，而握拳法一次穿刺成功10026人次，成功率83.0%。1.6手指推、壓法用大拇指輕按欲穿刺的靜脈，由近心端向遠心端推行35cm，囑患者用其對側(cè)拇指按壓固定靜脈后，再用拇指在被固定靜脈遠心端(離穿刺點35cm)向近心端推行，以達到靜脈充盈的目的，穿刺后即松開。該法與壓脈帶固定法比較，效果優(yōu)于壓脈帶固定法。對靜脈容易滑動的老年患者，作靜脈抽血時，主張操作者用左手拇指壓住距進針處0.30.6cm的皮膚，針尖穿透皮膚和進入血管一氣呵成。1.7儀器顯示穿刺法冷光乳腺檢查儀通過光束的透射，將皮下靜脈的分布與走行清晰地顯示出來，尤其是肉眼看不到、手摸不清的靜脈，臨床用于小兒靜脈穿刺100例，穿刺1102次，一次成功1081次，成功率為98.1%。手背淺靜脈顯示儀，它能清晰顯示靜脈的數(shù)