冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)授課.ppt

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 coronaryatheroscleroticheartdisease 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease Concept 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞 或 和 因冠狀動脈功能性改變 痙攣 導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病 統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病 coronaryheartdisease 即冠心病 或缺血性心臟病 ischemicheartdisease 流行病學(xué)Epidemiology 美國心血管病流行病學(xué)第一大死亡原因1998年460 000人死于該病每5個(gè)成年人中就有一個(gè)發(fā)病率每年約1 100 000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病 其中40 死于該病每年約有400 000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150 000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例目前 12 000 000人具有心梗和 或心絞痛史 流行病學(xué)Epidemiology 中國心血管病流行病學(xué)20世紀(jì)后葉 在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的發(fā)病率和死亡率日益增加目前估計(jì)我國僅高血壓病患者就近1億人 心肌梗死患者200 300萬人 死于冠心病的人數(shù)約30萬 20世紀(jì)我國部分城市冠心病的人口死亡率 10萬人口 50 90年代上海醫(yī)院內(nèi)冠心病人占住院心臟病人的比例 冠心病分型1979年WHO 無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死是側(cè)重于回顧性的分型方法 結(jié)合病理變化特點(diǎn)的分型 穩(wěn)定型心絞痛 stableangina 急性冠脈綜合征 acuteconoarysyndrome ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 unstableangina UN 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 便于有預(yù)見性 針對性的選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?降低病死率 穩(wěn)定型心絞痛 典型勞力性心絞痛 病理基礎(chǔ) 穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊致管腔固定狹窄急性冠脈綜合征 ACS 病理基礎(chǔ) 不穩(wěn)定的粥樣斑塊 伴不同程度繼發(fā)改變 斑塊出血 增大 纖維帽破裂 血小板聚集形成血栓 血管痙攣 心絞痛 anginapectoris 心絞痛 anginapectoris Concept 心絞痛是一種冠狀動脈供血不足 心肌急劇的 暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 多種病因可致心絞痛 心絞痛發(fā)生的特點(diǎn) 1疼痛的部位和時(shí)間典型部位在胸部正中胸骨后 疼痛可以放射到左手臂 背部 下頜 頸部及上腹部 胃部 疼痛有緊縮感和壓迫感 患者胸前區(qū)的疼痛或不適可持續(xù)3 5分鐘 但很少超過15分鐘 多在清晨發(fā)生 2多伴有一至多項(xiàng)誘發(fā)因素 如運(yùn)動或情緒激動等 3緩解方式 當(dāng)誘因解除 如馬上停止活動或舌下含硝酸甘油可迅速緩解 心絞痛常見誘因 冷空氣刺激大量吸煙情緒激動 生氣 悲傷 高興 飽餐過度體力活動或運(yùn)動 快走 上坡 爬樓梯 心絞痛 anginapectoris 穩(wěn)定型心絞痛stableanginapectoris 穩(wěn)定型心絞痛stableanginapectoris Concept 穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上 由于心肌負(fù)荷的增加導(dǎo)致心肌急劇的 暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以陣發(fā)性前胸壓榨樣疼痛感為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 疼痛主要位于胸骨后部 可向心前區(qū) 左上肢尺側(cè)放射 常于勞力負(fù)荷增加時(shí)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘 休息或用硝酸酯制劑后消失 發(fā)病機(jī)制Outbreakmechanism 冠脈供血量與心肌需血量發(fā)生矛盾 不能滿足心肌代謝的需要心肌氧耗取決于心肌張力 心肌收縮強(qiáng)度 心率估測指標(biāo) 心率 收縮壓 二重乘積 心肌氧耗特點(diǎn)及冠脈血供特點(diǎn)正常情況冠狀動脈粥樣硬化時(shí)產(chǎn)生疼痛感的直接因素 產(chǎn)生疼痛感的直接因素 缺血缺氧 心肌內(nèi)過多代謝產(chǎn)物積聚 酸性物質(zhì) 多肽類物質(zhì) 心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢興奮 1 5胸交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段 大腦 疼痛感缺血區(qū)富含神經(jīng)的冠狀血管異常牽拉或收縮 疼痛沖動 病理解剖和病理生理 穩(wěn)定型心絞痛者冠脈造影 1 3支病變 直徑減少 70 分別占25 左主干狹窄占5 10 無顯著狹窄的占15 冠脈痙攣 小A病變 N 內(nèi)分泌 代謝異常 病生改變 發(fā)作前 BP HR 肺動脈壓及肺毛細(xì)血管壓 心 肺順應(yīng)性減低 發(fā)作時(shí) 左室收縮能力 射血速度 左室SBP 心搏量及心排量 左室舒末壓 血容量 左室收縮和舒張功能障礙 可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分室壁收縮減弱 臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation 癥狀 部位性質(zhì)誘因持續(xù)時(shí)間緩解方式 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 在發(fā)作期間進(jìn)行心臟X線檢查心電圖檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影其它 超聲心動圖 MDCT等 正常內(nèi)膜心肌缺血外膜心肌缺血 心肌內(nèi)外膜缺血T波改變 慢性冠狀動脈供血障礙的T波表現(xiàn) T波 S T段在內(nèi)外膜缺血時(shí)改變圖形 心肌缺血S T段改變圖形 急性心肌缺血 未發(fā)作期 急性心肌缺血 發(fā)作期 急性心肌缺血 未發(fā)作期 急性心肌缺血 發(fā)作期 冠脈造影 不重要的 70 狹窄 重要的 70 狹窄 診斷和鑒別診斷DiagnosisandDiscriminatethediagnosis 診斷依據(jù) 鑒別診斷 急性心肌梗死其它病因的心絞痛肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥食管疾病 隔疝 消化性潰瘍 腸道病 頸椎病等 心絞痛嚴(yán)重度分級 級 一般體力活動 步行 登樓 不受限 級 一般體力活動輕度受限 級 一般體力活動明顯受限 級 一切體力活動都引起不適 防治Preventionandcure 治療原則 改善冠狀動脈的血供 減輕心肌耗氧 治療動脈粥樣硬化發(fā)作期的治療休息藥物治療緩解期的治療藥物治療介入治療外科手術(shù)治療運(yùn)動療法 心絞痛 anginapectoris 不穩(wěn)定型心絞痛unstableangina UN 不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型 初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛unstableangina UN 勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為UN不穩(wěn)定的粥樣斑塊臨床的不穩(wěn)定性進(jìn)展為心肌梗死的危險(xiǎn)性 發(fā)病機(jī)制Outbreakmechanism 不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變 致相應(yīng)心肌的血流量顯著下降 相應(yīng)病理改變刺激冠狀動脈痙攣 臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation 可因勞力 激動誘發(fā) 誘因終止后胸痛不緩解 胸痛具以下特點(diǎn)之一 近一月內(nèi)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的頻率 程度 時(shí)限 誘因 緩解均發(fā)生變化一月內(nèi)新發(fā)的心絞痛 較輕負(fù)荷即誘發(fā)休息時(shí)或輕微活動時(shí)發(fā)作的心絞痛 含變異型心絞痛 據(jù)病情嚴(yán)重程度的臨床分組 低危組 新發(fā)或原勞力型心絞痛加重 持續(xù)時(shí)間 20分鐘 ST段下移 1mm中危組 近一月 48小時(shí)以外 發(fā)作一次或數(shù)次 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 持續(xù)時(shí)間 20分鐘 ST段下移 1mm高危組 48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作 靜息心絞痛 持續(xù)時(shí)間 20分鐘 ST段下移 1mm如確診 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解者 高危組患者應(yīng)立即住院 變異性心絞痛發(fā)作時(shí) 變異性心絞痛未發(fā)作時(shí) Prinzmetal s variant anginawithtransientSTelevations 防治Preventionandcure 一般處理 臥床1 3天床邊24小時(shí)心電監(jiān)測吸氧 血氧飽和度 90 嗎啡5 10mg皮下注射必要時(shí)重復(fù)監(jiān)測心肌壞死標(biāo)記物 防治Preventionandcure 緩解疼痛 硝酸酯類制劑口服及靜點(diǎn) 受體阻滯劑 無禁忌證應(yīng)及早應(yīng)用 非二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑 變異型心絞痛 抗凝治療 急診介入或手術(shù)治療出院后長期抗凝 降脂治療 注意隨訪 膽固醇降低1 冠心病發(fā)病率降低2 冠心病預(yù)防策略與控制措施 一級預(yù)防減少冠心病總體負(fù)擔(dān)的基石平衡膳食適量運(yùn)動限制飲酒戒煙控制血壓調(diào)脂治療降糖治療 冠心病預(yù)防