重癥監(jiān)護(hù)病人醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素與干預(yù)對策.doc

重癥監(jiān)護(hù)病人醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素與干預(yù)對策康巖 方珊 林璉璉 鄭建立摘要 目的 分析重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染發(fā)生的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，提出有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。方法 對我院2006年5月2007年12月ICU醫(yī)院感染患者435例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ICU的醫(yī)院感染率為：29.9%，顯著高于同期的醫(yī)院平均感染率4.35%。醫(yī)院感染中以老年患者居多；感染部位占前三位的是下呼吸道、泌尿道、胃腸道；基礎(chǔ)疾病以糖尿病、惡性腫瘤及消化道疾病的感染率最高；并與侵襲性操作、機(jī)體抵抗力下降、不合理抗菌藥物應(yīng)用、醫(yī)務(wù)人員缺乏交叉感染意識(shí)等有關(guān)。結(jié)論 加強(qiáng)ICU病病房管理，合理的布局及必要設(shè)施，是減少發(fā)生醫(yī)院感染的基礎(chǔ)；遵守?zé)o菌原則,減少侵入性診治手段帶來的感染機(jī)會(huì), 提高患者機(jī)體抵抗力，合理應(yīng)用抗生素是預(yù)防ICU醫(yī)院感染的有效干預(yù)措施。關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)室；醫(yī)院感染；干預(yù)措施 重癥監(jiān)護(hù)病房()在挽救危重患者過程中發(fā)揮了極其重要的作用。由于患者病情重，侵入性治療和監(jiān)護(hù)措施多,大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑,增加了醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性,故預(yù)防和控制醫(yī)院感染顯得十分重要。通過對我院住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染的病例進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析,提出干預(yù)對策,探討降低ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法 2006年5月2007年12月我院ICU收住患者435例，發(fā)生醫(yī)院感染130例，占29.9%，男82例，女48例，年齡1689歲，其中60歲以上93例，占71.5%。其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有資料采用回顧性調(diào)查方法。 結(jié) 果1. 130例患者醫(yī)院感染年齡分布 見表1。表1 130例患者醫(yī)院感染年齡分布年齡例數(shù)%1530歲32.33045歲1310.04560歲2116.260-75歲7860.075歲以上1511.5合計(jì)130100.0 2. 130例患者醫(yī)院感染部位分布 見表2。感染部位例數(shù)感染率%下呼吸道11286.2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎5844.6泌尿系統(tǒng)3224.6胃腸道2317.7手術(shù)切口及相關(guān)器官1612.3血液系統(tǒng)129.2其他64.6表2 130例患者醫(yī)院感染部位分布3. 130例患者醫(yī)院感染基礎(chǔ)疾病分布 見表3。表3 130例醫(yī)院感染基礎(chǔ)疾病分布影響因素例數(shù)%危險(xiǎn)因素例數(shù)%患有基礎(chǔ)病例數(shù)102 78.5侵入 性操作留置導(dǎo)尿管12898.5嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病糖尿病66 64.7放置胃管12193.1惡性腫瘤48 47.0中心靜脈置管9270.8慢性支氣管炎41 40.2引流管8968.5腦血管疾病15 14.7機(jī)械通氣6953.1營養(yǎng)不良6 5.9氣管切開5844.6應(yīng)用廣譜抗菌素78.9其他2216.9應(yīng)用免疫抑制劑64.24. 130例患者醫(yī)院感染常見致病菌銅綠假單胞菌31例占首位，其次金黃色葡萄球菌22例、真菌類15例，還有腸球菌、腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，其中混合感染6例。 討 論 一、 ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素1. 感染與年齡、基礎(chǔ)疾病 表1顯示，我院ICU發(fā)生醫(yī)院感染的患者中，年齡在60歲以上達(dá)71.5%。老年人隨著年齡的增長，大多伴有慢性疾病，如糖尿病、慢性支氣管炎、肺心病等，加之各器官功能老化，機(jī)體免疫功能降低，抵抗力下降，加大了醫(yī)院感染的易感因素。同時(shí)，患有基礎(chǔ)疾病是醫(yī)院感染發(fā)生機(jī)會(huì)增加的又一危險(xiǎn)因素，表3顯示，感染病例中患有基礎(chǔ)疾病比率較高，占78.5%，其中糖尿病、惡性腫瘤在前位，占87.7%。本院ICU醫(yī)院感染的器官部位、感染菌種及其構(gòu)成比與其他文獻(xiàn)報(bào)道1.2基本相符。 2. 感染與侵入性操作 由于現(xiàn)代醫(yī)院診療技術(shù)的不斷發(fā)展也給醫(yī)院感染增加了機(jī)會(huì)ICU患者各種侵入性操作如：中心靜脈置管、氣管切開、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等均可誘發(fā)醫(yī)院感染，而且，在治療操作過程中器械污染和交叉感染也是發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素。對氣管插管、氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸患者，大多數(shù)需吸痰、留置導(dǎo)尿等，極易導(dǎo)致肺部和泌尿系統(tǒng)感染。3. 感染與空氣、環(huán)境 ICU患者周轉(zhuǎn)快、流動(dòng)性強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員相對配比多可造成空氣中細(xì)菌密度增大。加之ICU設(shè)置不盡合理；手衛(wèi)生設(shè)施不夠完善、方便，也是造成醫(yī)院感染機(jī)會(huì)增加的危險(xiǎn)因素。4. 廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑應(yīng)用 表3顯示大量廣譜抗生素、激素的使用。ICU患者由于病情危重，普遍使用抗菌素，在使用過程中，隨意性較強(qiáng)，且起點(diǎn)高，在長期使用無效時(shí)才考慮病原學(xué)檢測3，促使內(nèi)源性感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。二、 表2顯示，感染的發(fā)生部位以下呼吸道為主，達(dá)86.2%。其次為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎44.6%，泌尿道感染達(dá)24.6%，胃腸道感染達(dá)17.7%。其下呼吸道感染危險(xiǎn)因素中單因素分析：氣管切開、機(jī)械通氣、置入胃管等造成正常生理功能受損；病情重，病程長，常伴有昏迷、嘔吐、誤吸，使氣體交換障礙大量肺泡炎性滲出；部分患者手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，出血量大，因懼怕切口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，使痰液淤積等均與下呼吸道感染有關(guān)。 三、 醫(yī)院感染的病原菌中，真菌占有一定數(shù)量 ，其中以白色念珠菌為最多，因?yàn)檎婢鷱V泛存在于自然界中，其生長繁殖與環(huán)境有很大關(guān)系，大量廣譜抗生素治療同時(shí)，造成菌群失調(diào)，易導(dǎo)致二重真菌感染，因此需加強(qiáng)ICU環(huán)境管理，定時(shí)通風(fēng)，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。 干預(yù)對策 1. 加強(qiáng)ICU管理 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則是預(yù)防ICU醫(yī)院感染的有效措施；在空氣微生物含量高峰時(shí)段盡量減少侵襲性操作，各種必須的操作要輕穩(wěn)。定時(shí)換氣，病房濕式清掃，減少不必要的備皮或采取即時(shí)備皮，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對患者操作后實(shí)施有效地手的清潔消毒，配備必要的設(shè)施。謝絕家屬探視，工作人員進(jìn)入ICU穿專用工作服、換鞋、戴好帽子和口罩，進(jìn)出前后洗手。 2. 各種侵入性操作中已導(dǎo)致污染和感染的環(huán)節(jié) 嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)癥，注重操作中的環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格無菌操作。針對呼吸道的感染因素保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、引流物及呼吸道分泌物誤吸造成肺炎，吸痰時(shí)戴無菌手套，使用一次性吸痰管，對機(jī)械通氣患者提倡半臥位姿勢；保持集尿路系統(tǒng)的密閉性，減少導(dǎo)尿管與集尿袋的分離及頻繁采集標(biāo)本。減少膀胱沖洗，盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間；呼吸機(jī)及導(dǎo)尿管路規(guī)范消毒，控制感染環(huán)節(jié)。3.合理使用抗生素 較長時(shí)間不合理使用抗生素是導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素之一。要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效的抗生素，慎用廣譜抗生素，嚴(yán)格掌握療程，不得頻繁換藥。執(zhí)行時(shí)護(hù)士必須掌握用藥知識(shí)，根據(jù)藥物的半衰期決定給藥時(shí)間，以最大限度提高抗生素使用效果，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。4. 提高手衛(wèi)生依從性 文獻(xiàn)報(bào)道4由于醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌致醫(yī)院感染約占30%，正確有效地洗手可祛除99%手上的暫住菌。ICU工作人員的洗手依從性較差，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后手部致病菌和耐藥菌的短暫定植，隨之帶給其他患者，是造成ICU內(nèi)交叉感染及耐藥菌播散的重要環(huán)節(jié)，使用無需水洗的含酒精快速洗手液可以提高ICU內(nèi)洗手依從性，在ICU進(jìn)出口處、病床旁、治療車等重要部位配置了無需水洗的含酒精快速洗手液，要求醫(yī)務(wù)人員每次操作前后正確有效地洗手，防止病原菌通過醫(yī)護(hù)人員的手作為傳播媒介。5. 提高認(rèn)識(shí) 注重醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) “病人安全第一”不是一句口號(hào)，需要通過醫(yī)院感染管理人員的努力，得到醫(yī)院最高決策者的高度重視和支持，達(dá)到全員都能認(rèn)識(shí)到預(yù)防醫(yī)院感染的重要性，制定ICU標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），科學(xué)、規(guī)范管理。各項(xiàng)制度都有確實(shí)的預(yù)防醫(yī)院感染循證學(xué)依據(jù)，表達(dá)清晰而精確，棄過于復(fù)雜的制度不利于執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員必須掌握并遵守制度與規(guī)程。把醫(yī)院感染發(fā)病降到最低。小 結(jié) 由于ICU的特殊環(huán)境，患者病情較危重，臥床時(shí)間長，患者大多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，喪失咳嗽能力，氣道分泌物排出困難，這些都為細(xì)菌的滋生繁殖提供了有利條件，為防止醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)病室環(huán)境監(jiān)測，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，合理使用抗生素，以降低醫(yī)院感染發(fā)生，降低患者的住院費(fèi)用，提高臨床救治的成功率有著十分重要的意義。 （已投稿于實(shí)用護(hù)理雜志待發(fā)表）參 考 文 獻(xiàn)1許燕卿，徐昕，左亞沙.重癥監(jiān)護(hù)病房細(xì)菌耐藥性監(jiān)測. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（9）：835-837 2張亞莉，楊云濱，汪能平等。危重患者醫(yī)院感染臨床調(diào)查