十五項核心制度.doc

十五項核心制度1. 首診負(fù)責(zé)制度參見陜西省人民醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度2. 三級醫(yī)師查房制度參見陜西省人民醫(yī)院查房制度3. 疑難病例討論制度參見陜西省人民醫(yī)院病例討論制度4. 術(shù)前討論制度參見陜西省人民醫(yī)院病例討論制度5. 死亡病例討論制度參見陜西省人民醫(yī)院病例討論制度6. 會診制度參見陜西省人民醫(yī)院會診制度7. 危重患者搶救制度參見陜西省人民醫(yī)院重?；颊邠尵戎贫?. 手術(shù)分級制度參見陜西省人民醫(yī)院手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范9. 手術(shù)上報審批制度參見陜西省人民醫(yī)院特殊手術(shù)報告及審批制度10. 分級護理制度參見陜西省人民醫(yī)院分級護理制度11. 查對制度參見陜西省人民醫(yī)院查對制度12. 交接班制度參見陜西省人民醫(yī)院醫(yī)師值班、交接班制度13. 醫(yī)療事故責(zé)任追究制度參見醫(yī)療糾紛/事故防范處理管理辦法第四章14. 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度參見醫(yī)療文書質(zhì)量控制相關(guān)制度（醫(yī)院管理手冊中醫(yī)務(wù)管理及質(zhì)量控制分冊p256-p286）15. 臨床用血審核制度參見臨床輸血分冊中的醫(yī)院用血審批制度注：1-14項詳見醫(yī)院管理手冊中醫(yī)務(wù)管理及質(zhì)量控制分冊，15項詳見臨床輸血分冊。陜西省人民醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制：是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，直至有醫(yī)師接替的制度。二、首診醫(yī)師職責(zé)：醫(yī)師按要求進行病史采集、體檢、輔助檢查判讀等常規(guī)診療。1診斷已明確的患者：應(yīng)及時治療或收住入院。2診斷尚未明確的患者：應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后轉(zhuǎn)入有關(guān)科室治療。3危重患者搶救時：首位發(fā)現(xiàn)醫(yī)師應(yīng)首先實施搶救并及時報告相關(guān)診療小組、上級醫(yī)師、科主任等，并由相應(yīng)人員主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。4院際轉(zhuǎn)診：住院患者因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按陜西省人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。5院內(nèi)轉(zhuǎn)診：門（急）診、住院患者需要院內(nèi)會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師按陜西省人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。6門診首診醫(yī)師開具的各種化驗單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師與患者約定時間處理，或交由接班醫(yī)師接診。如無處置，接班醫(yī)師可不收掛號費。7急診首診醫(yī)師如遇“三無”患者時，應(yīng)積極給予搶救，并按陜西省人民醫(yī)院特殊患者救助制度向科主任、醫(yī)教科研處或總值班請示匯報。8對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛的，對當(dāng)事醫(yī)師按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（如需轉(zhuǎn)診，請參照陜西省人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度）陜西省人民醫(yī)院查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人員。二、時間與頻次：各科大查房時間應(yīng)相對固定，保證每周進行一次。三、參加人員：應(yīng)為全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士。四、大查房內(nèi)容：1對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；2抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；3利用典型、特殊病歷、進行教學(xué)查房；4聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；5結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。五、相關(guān)問題說明：1大查房日的上午原則上不排手術(shù)，急診手術(shù)例外。2實習(xí)、進修醫(yī)師必須參加科室大查房。3主管住院醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報病歷，準(zhǔn)備輔助檢查結(jié)果、影像學(xué)資料。日常查房（三級醫(yī)師查房制度）一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。1查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。2抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。3利用典型、特殊病歷、進行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。4對所查患者，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。5聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。6結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。二、主治醫(yī)師查房制度1主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士參加，新入院患者48小時內(nèi)查房完畢。2對所分管患者分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。3對危重患者應(yīng)每日進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。4對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。6對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應(yīng)檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。8決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。9注意聽取醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。三、住院醫(yī)師查房制度1住院醫(yī)師查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡視一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。2對新入院患者24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。3有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師應(yīng)及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。4向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。5檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病歷。節(jié)假日查房一、參加人員：前一日值班的一線、二線醫(yī)師，接班的一線、二線醫(yī)師，進修生、實習(xí)生以及值班護士。二、查房時間：晨八點醫(yī)生辦公室交接班完成后，開始查房。三、查房重點：1主要詢查重危患者，同時進行床頭交接。2一線值班醫(yī)師上、下午必須巡查全科患者一次。陜西省人民醫(yī)院病例討論制度人員職責(zé)一、主持人：原則上由科主任主持，特殊情況可由科主任指定副主任或?qū)I(yè)組組長主持。主持人應(yīng)提前向科室人員通知討論時間、地點及病歷號并在討論結(jié)束后做總結(jié)性發(fā)言，于病例討論記錄本總結(jié)性意見后簽名。二、參加人員：科室各級各類醫(yī)師及部分護理人員，特殊情況可由科主任規(guī)定部分人員回避。三、治療組組長：提前指定病歷報告者、檢查病歷資料完善情況。四、病歷報告者：治療組組長指定（非記錄人），認(rèn)真準(zhǔn)備、條理清楚的匯報診治情況并提出需討論的問題。五、發(fā)言人：各級各類人員應(yīng)提前復(fù)習(xí)相關(guān)資料，發(fā)言時須實事求是、論斷清晰。討論結(jié)束后應(yīng)在病例討論記錄本中發(fā)言記錄后簽名確認(rèn)。六、記錄人：科室根據(jù)情況指定科室秘書或主管醫(yī)師擔(dān)任。記錄應(yīng)條理清楚、字跡工整、客觀，記錄結(jié)束后及時請各發(fā)言人簽名確認(rèn)發(fā)言內(nèi)容記錄無誤。七、主管醫(yī)師：討論結(jié)束后應(yīng)根據(jù)病例討論記錄本內(nèi)容，整理后記錄于病歷中。八、病例討論記錄本：記錄內(nèi)容是醫(yī)療舉證的重要內(nèi)容之一，應(yīng)專人管理，不得向非本科室人員借閱。各討論記錄的記錄格式參見各種記錄本的記錄內(nèi)容和時間規(guī)定。術(shù)前病例討論制度一、進行丙級以上手術(shù)（不含丙級）前科室必須行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論的內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥（或禁忌癥）、手術(shù)方案、術(shù)前情況評估、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對策、手術(shù)人員、麻醉方案及其他特殊情況。三、涉及特殊手術(shù)的，除進行全科術(shù)前討論外，必須按陜西省人民醫(yī)院特殊手術(shù)報告及審批制度上報醫(yī)教科研處或主管副院長，嚴(yán)格執(zhí)行特殊手術(shù)報告制度。死亡病例討論制度一、患者死亡后，必須在一周內(nèi)進行死亡病例討論。二、尸檢的病例，待病理結(jié)果報告后進行討論，但不遲于2周。三、死亡病例討論程序：1討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄。2討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療、搶救經(jīng)過、可能的死亡原因。3討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。疑難、危重病例討論制度一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能異常、危及患者生命的病例為危重病例。二、住院7天以上未能確診的病例應(yīng)組織科室疑難病例討論；兩周以上未能確診者，科主任可申請院內(nèi)大會診或邀請院外會診，具體參見陜西省人民醫(yī)院會診制度。三、由主管醫(yī)師準(zhǔn)備病歷及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，如影像資料；治療組中級以上醫(yī)師報告病歷，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及存在的困難和需要討論的內(nèi)容。陜西省人民醫(yī)院會診制度醫(yī)師外出會診管理制度一、外出會診醫(yī)師資質(zhì)：我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時具有副主任及以上職稱者、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科研處批準(zhǔn)登記后（班后經(jīng)醫(yī)院二線總值班批準(zhǔn)），方具有外出會診的資格。其他人員不得擅自外出會診。二、審批程序：會診邀請機構(gòu)應(yīng)向我院醫(yī)教科研處發(fā)出書面會診函（信件、傳。內(nèi)容包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。特殊情況可用電話或電子郵件提出會診要求，但應(yīng)及時補辦書面手續(xù)。批準(zhǔn)外出會診后，及時通知科室負(fù)責(zé)人安排會診人員。個人收到會診邀請函時應(yīng)及時報科主任及醫(yī)教科研處審批，經(jīng)審批同意、登記后方可外出會診。節(jié)假日或班外時，可報告總值班。會診人員持會診邀請單按陜西省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)到門診收費處繳費（本地院際會診收費編碼111000001，收100元；外埠院際會診收費編碼111000001a，收150元）并獲取發(fā)票。三、會診費用：與邀請方商議決定。四、會診匯報：會診結(jié)束后填寫醫(yī)師外出會診記錄，并在2個工作日內(nèi)將會診邀請單、會診記錄和會診交費發(fā)票交醫(yī)教處留存、備案。五、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作時，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診；發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全時，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。六、處罰：凡未經(jīng)醫(yī)院獲準(zhǔn)或不具備會診資質(zhì)的人員外出會診，或在會診過程中違反國家相關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致的各種后果由個人自負(fù)。對醫(yī)院聲譽造成不良影響者將給予相應(yīng)的經(jīng)濟和行政處罰。七、外出會診醫(yī)師不允許攜帶本院器械及藥物，我院不公派車輛。特殊情況，需向主管院長申請。八、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其它醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動的不適用本規(guī)定。九、會診補助：醫(yī)院給予會診醫(yī)師相應(yīng)補助（本地院際會診50元/次，外地院際會診100元/次），定期統(tǒng)一結(jié)算補助費。十、未盡事宜參考衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定。邀請院外專家會診管理制度一、會診對象1本院不能解決的疑難病例。2患方要求，主管醫(yī)師、科主任同意。二、會診程序1主管醫(yī)師填寫陜西省人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請單，并充分告知患者或其家屬會診相關(guān)事宜。2科主任簽字后向醫(yī)教科研處遞交申請單。3經(jīng)醫(yī)教處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間。4會診由科主任、醫(yī)教科研處處長或醫(yī)療副院長主持。5會診完畢后，請院外專家填寫陜西省人民醫(yī)院院外專家會診記錄單，一式兩份（可復(fù)印），原件夾入病歷中、復(fù)印件醫(yī)教科研處歸檔備案。三、需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)教科研處批準(zhǔn)，主管醫(yī)師持申請單（加蓋醫(yī)教科研處公章后）和記錄單陪同前往會診。四、會診相關(guān)問題1費用：如為醫(yī)院根據(jù)診療需要邀請的，差旅費、會診費等相關(guān)費用醫(yī)患雙方協(xié)商解決；屬患者主動要求邀請的，差旅費、會診費等相關(guān)費用由患方承擔(dān)。2車輛：邀請院外專家會診原則上我院不公派車輛。如遇特殊情況，需向醫(yī)教科研處申請。院內(nèi)會診制度一、院內(nèi)會診包含院內(nèi)科室間普通會診、急會診和院內(nèi)多學(xué)科大會診。二、院內(nèi)會診程序1科室間普通會診（1)主管醫(yī)師書寫會診申請單；本組主治及主治以上我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字、注明時間（精確到年月日時）；邀請科室護理部執(zhí)行“會診”醫(yī)囑后，60分鐘內(nèi)專人負(fù)責(zé)送達(dá)應(yīng)邀科室護理部。（2)應(yīng)邀科室護理部應(yīng)在接到會診申請單后的60分鐘內(nèi)，按科室的會診管理規(guī)定通知相關(guān)人員（本專業(yè)主治及主治以上我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師或指定應(yīng)邀醫(yī)師）前往會診。（3)應(yīng)邀醫(yī)師在接到會診通知后，必須在規(guī)定時間內(nèi)完成會診（院內(nèi)普通會診時限為邀請會診科室發(fā)出會診申請單后的24小時內(nèi)），并書寫會診意見。（4)會診過程中如需進行專科檢查者，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情的情況，采取相應(yīng)的方式完成會診。2院內(nèi)急會診（1)主管醫(yī)師請示本組主治及主治以上我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得允許后，可先電話邀請相關(guān)科室醫(yī)師會診，隨后在會診結(jié)束前完成院內(nèi)會診申請單并注明“急”字樣。（2)應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)為我院主治及主治以上注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（3)應(yīng)邀醫(yī)師在接到急會診邀請后，必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)應(yīng)邀科室進行會診，隨后完成會診記錄。（4)邀請會診的醫(yī)師應(yīng)盡可能準(zhǔn)確把握“急會診”適應(yīng)癥，避免擾亂正常的醫(yī)療秩序。3符合院內(nèi)大會診指征的患者，可參照陜西省人民醫(yī)院院內(nèi)大會診（病案）討論制度的規(guī)定申請院內(nèi)大會診。三、經(jīng)會診需要轉(zhuǎn)科治療的患者，應(yīng)在患者病情允許移動的情況下進行，但在轉(zhuǎn)入前應(yīng)邀會診科室應(yīng)指定相對固定的醫(yī)師協(xié)助患者所在科室的治療。危重?fù)尵然颊咴瓌t上不轉(zhuǎn)科。院內(nèi)大會診（病案）討論制度一、屬以下情況者可申請院內(nèi)大會診1經(jīng)科內(nèi)討論并請相關(guān)專科會診無法確診者。2需聯(lián)合制定治療方案者。3疑難少見病例或有教學(xué)意義者。4外賓、港澳臺同胞、特殊醫(yī)療保健人員及我院職工。二、院內(nèi)大會診程序1主管醫(yī)師提交院內(nèi)大會診（病案）討論申請書，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)教處批復(fù)。2經(jīng)醫(yī)教科研處審批同意會診后，主管科室將申請書送達(dá)被邀請會診醫(yī)師處。3在指定時間和地點進行會診、討論，由患者所在科室主任本人或指定人員主持，主管醫(yī)師記錄。4主管科室于會診結(jié)束后向醫(yī)教處反饋會診結(jié)果。5醫(yī)教科研處派專職人員參會，聯(lián)系電話2216。三、相關(guān)人員職責(zé)1申請科室：準(zhǔn)備詳盡系統(tǒng)的病歷摘要及各種相關(guān)輔助檢查、影像學(xué)資料，擬定邀請人員、會診目的、時間、地點。主管醫(yī)師詳細(xì)記錄討論意見于疑難危重病例討論本，記錄內(nèi)容包括時間、地點、主持人、參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病歷匯報人、發(fā)言記錄、總結(jié)意見，隨后主管醫(yī)師將會診記錄另立專頁歸入住院病歷。2被邀會診醫(yī)師：接到病歷摘要后，視情況提前診察患者，閱讀病歷摘要，進行充分準(zhǔn)備。3醫(yī)教科研處：派專職人員參會，協(xié)調(diào)會診中出現(xiàn)的問題。四、相關(guān)問題說明1院內(nèi)大會診有利于提高全院醫(yī)務(wù)人員診療水平，是一種便捷有力的教學(xué)手段，歡迎各級醫(yī)護人員，實習(xí)、進修人員積極參加。旁聽院內(nèi)大會診/病案討論的醫(yī)護人員，每次授予類繼續(xù)教育學(xué)分05分。2院內(nèi)大會診主持人應(yīng)為申請科室主任。3無特殊情況，院內(nèi)大會診應(yīng)安排在工作日的下午。4院內(nèi)大會診至少提前一日申請，以便應(yīng)邀人員充分準(zhǔn)備。陜西省人民醫(yī)院重危患者搶救制度一、危重?fù)尵裙ぷ鞯闹鞒终邽椋?科（副）主任。2專業(yè)組組長。3科（副）主任或?qū)I(yè)組組長不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任；負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。二、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄。對可能涉及到法律糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)教科研處。三、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認(rèn)定后用于搶救。四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。五、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。七、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。八、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。陜西省人民醫(yī)院手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范一、手術(shù)分類各科室依照陜西省衛(wèi)生廳手術(shù)分級管理規(guī)范結(jié)合本專業(yè)手術(shù)開展的實際情況，根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、科室人員實際業(yè)務(wù)能力，將手術(shù)分為：甲級手術(shù)、乙級手術(shù)、丙級手術(shù)、丁級手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性由科室分別列入各分類手術(shù)中；新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)或重大探索性科研項目手術(shù)以及危重、特殊患者手術(shù)按特殊手術(shù)規(guī)定執(zhí)行。二、手術(shù)醫(yī)師分級本規(guī)范所指醫(yī)師系在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱，將其分為四級：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。三、各級醫(yī)師具有申報資格的手術(shù)范圍1住院醫(yī)師：限于丁類手術(shù)。2主治醫(yī)師：限于丙類及以下手術(shù)。3副主任醫(yī)師：限于乙類及以下手術(shù)。4主任醫(yī)師：能完成本專業(yè)的各類手術(shù)。注：部分人員越級、超范圍手術(shù)，須提供個人相關(guān)手術(shù)操作資料，經(jīng)科室專業(yè)組組長初評，評定小組審核并報醫(yī)教科研處、質(zhì)量控制科同意后方可開展。四、手術(shù)審批手術(shù)審批是科室控制手術(shù)質(zhì)量、確保手術(shù)分級管理規(guī)范落實的重要措施。審批者主要審核術(shù)者資質(zhì)是否符合規(guī)定，同時應(yīng)對診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、各種知情告知的完成情況進行重點抽檢并簽署手術(shù)通知單。對于不符合要求者，手術(shù)暫停。（一）常規(guī)手術(shù)：平診、非特殊手術(shù)1甲類手術(shù)：科主任審批。2乙類手術(shù)：科主任審批。3丙類手術(shù)：專業(yè)組組長審批。4丁類手術(shù)：主治醫(yī)師審批。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：1患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。2患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人者。3各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺?改變患者社會屬性（如性別改變、大面積整容）者。5可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。6同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)者。7預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險巨大者。8新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。9邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。10其他非常規(guī)手術(shù)。特殊手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，確定術(shù)者及治療組成員，并按陜西省人民醫(yī)院特殊手術(shù)報告審批制度填寫陜西省人民醫(yī)院特殊手術(shù)審批表，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)教科研處、質(zhì)量控制科審核備案，送達(dá)主管院長審批。由科主任簽署手術(shù)通知單。術(shù)者如非我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需按陜西省人民醫(yī)院外請醫(yī)師執(zhí)業(yè)審批制度規(guī)定處理。（三）急診、搶救手術(shù)在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極施行搶救手術(shù)的安排并及時向科主任和醫(yī)院醫(yī)療管理部門（醫(yī)教科研處、總值班）匯報，請求技術(shù)支持。由術(shù)者簽署手術(shù)通知單。五、管理要求（一）醫(yī)院將根據(jù)手術(shù)分級、個人自評與科室綜合評定結(jié)果建立醫(yī)師個人技術(shù)檔案，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格在技術(shù)許可范圍內(nèi)開展工作。同時各級醫(yī)師應(yīng)努力提高業(yè)務(wù)水平，按要求完成技術(shù)達(dá)標(biāo)工作，為職稱晉升提供技術(shù)評定參考。（二）資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)專業(yè)組組長、科室兩級評議通過者。對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準(zhǔn)入。（三）資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格，并記入個人技術(shù)檔案。（四）明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究相關(guān)人員責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。（五）急診、搶救手術(shù)以及特殊手術(shù)不參與手術(shù)分級管理，按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。（六）科室主任、專業(yè)組組長應(yīng)努力培養(yǎng)各級人員使其在職稱晉升前獲得與當(dāng)前技術(shù)職稱相符的所有手術(shù)操作資質(zhì)。陜西省人民醫(yī)院特殊手術(shù)報告及審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險、保證醫(yī)療質(zhì)量，我院將對以下特殊手術(shù)患者實行報告、審批制度，具體規(guī)定如下：一、特殊手術(shù)范圍包括：1患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。2患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人者。3各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺?改變患者社會屬性（如性別改變、大面積整容）者。5可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。6同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)者。7預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險巨大者。8新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。9邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。10本院職工接受丙類及其以上手術(shù)治療時。11其他非常規(guī)手術(shù)。二、特殊手術(shù)報告、審批程序：1由科主任或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容記錄于專用記錄本，整理后以專頁存入病歷。2術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。3手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、輸血科等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。4主管醫(yī)師填寫特殊手術(shù)審批單，經(jīng)科主任簽字后上報醫(yī)教科研處。5主管醫(yī)師攜帶填好的特殊手術(shù)審批單一式兩份和全套病歷報醫(yī)教科研處、主管院長審批。審批后特殊手術(shù)審批單一份存于病歷，一份醫(yī)教科研處備案。三、遇挽救生命的搶救手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師口頭報科主任、醫(yī)教科研處處長及主管院長批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時注意將相關(guān)意見如實記錄于病歷中。陜西省人民醫(yī)院分級護理制度一、特級護理1指征（1）病情危重，隨時需要搶救的患者，如ICU的患者。（2）各種復(fù)雜大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。（3）各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。2護理要求（1）設(shè)專人護理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救。（2）制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡，認(rèn)真做好各項基本護理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩６?、級護理1指征（1）病情危急，需絕對臥床休息者。（2）特大手術(shù)后7天內(nèi)，各大、中手術(shù)后13天。（3）昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。（4）生活完全不能自理者。（5）嬰幼兒。2護理要求（1）嚴(yán)密觀察病情，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化應(yīng)及時報告醫(yī)生，每1530分鐘巡視一次。（2）正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。（3）按各?？谱o理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護理，保持管道通暢，無扭曲、受壓，每班觀察色、質(zhì)、量，并做好記錄，定時棄去引流液，并按醫(yī)囑要求做好標(biāo)本流存與送檢。（4）加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防護理并發(fā)癥：三、級護理1指征（1）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。（2）年老體弱者或慢性病患者等生或部分不能自理者。（3）普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。（4）學(xué)齡前兒童。2護理要求（1）注意觀察病情，每2小時巡視一次，了解患者要求。（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種護理措施。（3）做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防護理并發(fā)癥。四、級護理1指征（1）一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者等。（2）各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期患者。（3）生活能完全自理者。2護理要求（1）每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸。（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護理記錄。（3）每周更換被服，患者衣褲每周更換12次，保持床單清潔、平整。（4）做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護理措施的落實。（5）做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導(dǎo)。陜西省人民醫(yī)院查對制度臨床科室查對制度1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號。2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室查對制度1接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、部位（左右）及其標(biāo)讠志、術(shù)前用藥等情況。2手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。4凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防異物遺漏體腔內(nèi)。5術(shù)中取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送檢。藥房查對制度1配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。輸血科查對制度1血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。3發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。檢驗科查對制度1采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4檢驗后，復(fù)核結(jié)果。5發(fā)報告，查對科別、病房。病理科查對制度1收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量、質(zhì)量。3制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4發(fā)報告時，查對院區(qū)、科別、病房。放射（CT、介入）科查對制度1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。針灸科及理療科查對制度1各種治療時，查對院區(qū)、科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室查對制度1準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特檢科室（功能檢查室、B超室）查對制度1檢查時，查對院區(qū)、科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3發(fā)報告時，復(fù)核院區(qū)、科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。陜西省人民醫(yī)院醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)師值班制度一、根據(jù)我院人員情況，病區(qū)值班設(shè)“雙線醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，即：一線：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。二線：主任（副主任）醫(yī)師。二、注意事項：1住院醫(yī)師值班資質(zhì)規(guī)定：除實習(xí)醫(yī)生外，招聘醫(yī)師、進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生均可參與病區(qū)一線值班。2一線、二線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿。3值班醫(yī)師實行“逐級報告負(fù)責(zé)制”，即一線醫(yī)師無法處理時，及時請示二線醫(yī)師。4值班醫(yī)師值班期間如因公離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向，保證通訊暢通。三、醫(yī)師應(yīng)按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)將排班表抄報院辦。如確有特殊情況需要換班者，應(yīng)向排班醫(yī)師說明，并在醫(yī)師排班表上注明。調(diào)換雙方應(yīng)協(xié)調(diào)清楚，避免出現(xiàn)空崗現(xiàn)象。四、值班醫(yī)師工作內(nèi)容1值班醫(yī)師在每天規(guī)定時間前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好床前交接。2值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。3值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時性情況處理，對急診入院病員及時檢查、書寫病歷并予必要的醫(yī)療處理。4各科值班醫(yī)師在護理人員喚請時應(yīng)立即前往診視。如有事，短時間離開時（如手術(shù)、清創(chuàng)、急會診等），必須向值班護上說明去向，留下聯(lián)系方法。如遇特殊情況，應(yīng)在5分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。值班人員輪流進餐。值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護士和科室有關(guān)人員。5各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對科室各種搶救器械進行檢查，以免應(yīng)用時出現(xiàn)故障，影響搶救。6醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。如前一日值班確實非常疲勞（如通宵手術(shù)、搶救等），精力體力無法支撐時，可向本組主任（副主任）醫(yī)師說明情況，征得同意并妥善安排好工作后，予以休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。六、個別科室內(nèi)因高級職稱醫(yī)師過少，二線值班過于頻繁時，科主任可提名主治醫(yī)師暫替參加二線值班，但需報醫(yī)務(wù)科備案。值班時如遇急、危、重癥搶救時，必須有高級職稱醫(yī)師到崗參加。醫(yī)師交接班制度一、值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真完成值班記錄，認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到崗前，交班者不得離崗。二、每天集體交接班一次（即晨會），全體在班醫(yī)護人員必須參加（也可分醫(yī)師和護士兩組分別進行集體交接班）。1、交班者按交班記錄本或病史記錄進行口頭或書面交班，應(yīng)詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。2、危重患者或有特殊情況的患者，必須進行床邊交班（包括當(dāng)天補液情況）。3、科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。三、接班者對交班內(nèi)容如有疑問，應(yīng)及時提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生差錯。四、接班后發(fā)生的一切問題，原則上應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。五、對規(guī)定交班的毒、麻、限、劇藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當(dāng)面查驗交清簽字。六、交接班完畢后，交班者和接班者必須在交班記錄本上簽字。陜西省人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛/事故防范處理管理辦法第一章 總 則一、為了防范醫(yī)療糾紛/事故發(fā)生，維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，修訂陜西省人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛/事故防范處理管理辦法。（以下簡稱辦法）二、辦法所指醫(yī)療糾紛/事故其定義為：醫(yī)、護、技人員在醫(yī)療活動中，違反各級衛(wèi)生行政部門法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)范，導(dǎo)致病人不滿意或?qū)颊邫C體造成傷害。（經(jīng)濟賠償1萬元以上，含1萬元）三、辦法強調(diào)科主任為醫(yī)療安全第一責(zé)任人。四、各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，須嚴(yán)格遵守各級衛(wèi)生行政管理部門法律、法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和護理規(guī)范。五、各級醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高質(zhì)量，增強法制觀念與安全意識，提高醫(yī)患溝通技巧。第二章 醫(yī)療糾紛/事故的防范六、科室應(yīng)有計劃的組織全科人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)等，增強醫(yī)療安全意識。七、各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，班后及節(jié)假日值班人員不得擅離崗位。八、各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度，嚴(yán)把發(fā)藥、注射、靜滴、抽血、輸血或血液制品、檢查、化驗、治療、手術(shù)、麻醉等診療技術(shù)關(guān)。九、未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員，禁止單獨從事醫(yī)療活動。十、急救中心各部門醫(yī)護人員須保證24小時在崗。危重?fù)尵葢?yīng)分秒必爭、緊張有序，組織嚴(yán)密，上下級各負(fù)其責(zé)。在場人員不講與搶救無關(guān)的話，無關(guān)人員不得介入。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完成搶救病歷記錄，并附加補記說明。定期做好急診搶救室，手術(shù)室藥品、物品、器械、敷料的補充和日常維護。十一、各種藥物注射應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，護士應(yīng)密切觀察注射過程，對發(fā)生不良反應(yīng)或意外者，應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處置。門診患者注射后發(fā)生不適癥狀的應(yīng)留觀。十二、知情告知過程，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、科學(xué)、實事求是，不夸大療效，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院知情同意管理制度，與患者或家屬談話簽字時，要認(rèn)真耐心，不簡單化，不敷衍了事，不冷淡厭煩。無處方權(quán)醫(yī)生、進修實習(xí)醫(yī)生不得與患者或家屬談知情同意。病情復(fù)雜或特殊治療應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員知情告知。重大有創(chuàng)檢查、治療或應(yīng)用新治療方法及實驗治療知情告知時，應(yīng)有醫(yī)教科研處人員介入，并發(fā)癥及不良后果的應(yīng)對方案一并知情告知。十三、嚴(yán)禁在病區(qū)治療室、換藥室、處置室、病房等做手術(shù)（除診斷穿刺外）。十四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院重大手術(shù)報告管理制度。凡重大、疑難、新開展及特殊病例的手術(shù)（截肢、重要臟器切除、臟器移植等）須上報醫(yī)教科研處或主管院長批準(zhǔn)。十五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申報準(zhǔn)入制度。十六、各臨床科室應(yīng)認(rèn)真及時做好病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄及簽字確認(rèn)、會診記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)、麻醉、死亡病例討論等記錄。十七、患者或家屬要求終止治療、出院或轉(zhuǎn)院時，病程記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄原因，患者或家屬簽字確認(rèn)。第三章 醫(yī)療糾紛/事故的處置十八、患者或其家屬對診療活動提出異議時，主管醫(yī)生或主管護士應(yīng)積極接待，客觀解釋和安撫，并及時上報科主任或護士長，其他人員不隨意解釋。十九、科主任或護士長在聽取上報后，應(yīng)立即了解情況，協(xié)助當(dāng)事醫(yī)生、護士處理爭議，力爭問題妥善解決在科內(nèi)。二十、患者或其家屬對科室解釋尚存在較大異議時，由科主任或護士長上報醫(yī)院主管部門。二十一、患者或其家屬直接到醫(yī)院主管或相關(guān)部門投訴時，首次接待人員應(yīng)進行投訴登記管理，內(nèi)容包括：投訴科室、床號、病人姓名、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、主管醫(yī)師、主管護士姓名，隨后，責(zé)成當(dāng)事科室主任或護士長解釋處理，并將處理結(jié)果書面上報主管部門。二十二、發(fā)生下列重大醫(yī)療過失時，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報告，科室主任應(yīng)立即向醫(yī)教科研處處長或主管院長報告。同時，科室應(yīng)迅速組織積極搶救，做好各種記錄：（一）在進行麻醉、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血或血液制品、各種途徑用藥時，患者突然發(fā)生醫(yī)療意外的。（二）手術(shù)切錯部位、發(fā)錯藥病人已服用、輸錯血或出現(xiàn)嚴(yán)重輸血反應(yīng)、疑似藥物引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的。（三）急診危重患者進行搶救無果患者死亡，家屬即刻提出異議的。（四）患者住院或門診就醫(yī)期間，發(fā)生非醫(yī)療意外（摔傷、自殺、死亡等）。二十三、醫(yī)療糾紛/事故管理部門有權(quán)決定，患方、當(dāng)事科室和主管部門三方當(dāng)場封存病歷（可是復(fù)印件）、疑似血液、藥品、注射液等，封存物派專人保管。二十四、發(fā)生醫(yī)療糾紛/事故后，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書；嚴(yán)禁患者及其家屬搶奪醫(yī)療文書。二十五、在科主任和醫(yī)教科研處同意下，患者或其家屬有權(quán)復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、影像檢查報告、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉紀(jì)錄單、病理報告、護理記錄。二十六、無法判斷死因或其家屬對死亡診斷有爭議而引起的醫(yī)療糾紛/事故，科室和醫(yī)院均有權(quán)要求尸檢?？剖一蛑鞴懿块T應(yīng)及時告知家