Framingham心臟研究對(duì)健康教育的啟示PPT參考課件.ppt

弗萊明翰 Framingham 心臟研究對(duì)健康教育的啟示 重慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科楊石 前言 福爾摩斯探案中寫道 偵查藝術(shù)最重要的是 能從眾多的現(xiàn)象中識(shí)別什么是偶然 什么是要害 但對(duì)心血管疾病的探索比福爾摩斯面臨的任何案件更復(fù)雜是什么原因?qū)е滦难芗膊?是什么因素影響疾病進(jìn)程 如何探尋心血管疾病防治的要害 破裂的心臟 前言 探尋心血管疾病防治的要害現(xiàn)今的每個(gè)醫(yī)生 甚至患者都非常熟悉 高血壓 高血脂 糖尿病 是心血管病的危險(xiǎn)因素 這是非常簡(jiǎn)單清楚的但我們的祖輩醫(yī)生呢 前言 20世紀(jì)初期 美國(guó)人群的主要死因還是肺炎 流感 結(jié)核和腹瀉等傳染病而到了20世紀(jì)40年代 心血管病已成為美國(guó)人群的主要死因 幾乎占總死亡的一半 美國(guó)心臟疾病死亡率 100 0001900 1950增長(zhǎng)115 前言 在1948年前后 仍認(rèn)為心血管疾病是像車禍 自然災(zāi)害那樣無(wú)法控制的偶然事件直到上世紀(jì)50年代 面對(duì)心血管病 尤其是冠心病 的猖厥肆疫 仍不明原因 束手無(wú)策 當(dāng)時(shí)極為缺乏關(guān)于心血管病的高質(zhì)量研究 對(duì)心血管病病因和有效治療措施的認(rèn)識(shí)也幾乎是空白 前言 在上世紀(jì)30年代 著名心臟病學(xué)家PWWhite教授就說(shuō)過(guò) 高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制 我們不應(yīng)該干預(yù)它 造成一個(gè)高血壓 無(wú)需治療 的時(shí)代二戰(zhàn)英雄 美國(guó)總統(tǒng)富蘭克林 羅斯福高血壓性腦出血的悲劇 從1935年起 羅斯福的血壓就快速升高 最高時(shí)達(dá)260 150mmHg 出現(xiàn)各種并發(fā)癥1953年 同樣長(zhǎng)期患高血壓病的斯大林 因腦中風(fēng)死亡 富蘭克林 羅斯福 高血壓性腦出血 前言 1948年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 NIH 支持下建進(jìn)行了弗萊明翰心臟研究 試圖找到一條可發(fā)現(xiàn)慢性病原因的方法 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院標(biāo)志 弗萊明翰心臟研究標(biāo)志 醫(yī)學(xué)研究的實(shí)施流程 Hmm 計(jì)劃綱要 思考 專業(yè)聯(lián)系 研究完成 Yea 文章發(fā)表 成果轉(zhuǎn)化為臨床 計(jì)劃表 研究會(huì)議 資金保障 專家提出許多假設(shè) 心血管疾病隨年齡增加而增長(zhǎng) 男性比女性發(fā)病更早 與正常血壓的人相比 高血壓的人患心血管病的機(jī)會(huì)更大 膽固醇水平增高會(huì)導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加 吸煙 酗酒會(huì)增加心血管病的發(fā)生 但需要弗萊明翰心臟研究加以證實(shí) 醫(yī)學(xué)研究的實(shí)施流程 弗萊明翰心臟研究的方法 Framingham鎮(zhèn)位于美國(guó)東北部馬薩諸塞州的 全美第二大城鎮(zhèn) 距波士頓約50英里 美國(guó)心肺血研究所領(lǐng)導(dǎo) 波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院技術(shù)支持 當(dāng)?shù)蒯t(yī)生配合 居民失業(yè)率低 人口較為穩(wěn)定 Framingham現(xiàn)有64989人 少數(shù)民族為11464人 弗萊明翰心臟研究的方法 1948年以前 流行病學(xué)方法 僅用于傳染病 認(rèn)為只有傳染病才可能流行 將心血管病這種慢性病的大規(guī)模發(fā)生視為疾病的 流行 這是觀念上的巨大變革采用流行病學(xué)的方法去探索當(dāng)時(shí)美國(guó)第一殺手 心血管病流行病學(xué)是研究特定人群中疾病 健康狀況的分布及其決定因素 并研究防治疾病 促進(jìn)健康的策略措施的科學(xué) 微生物 心臟冠狀動(dòng)脈斑塊 弗萊明翰心臟研究的方法 作者指出 冠心病的宏觀性流行病學(xué)研究非常重要 在不太多的人群進(jìn)行進(jìn)行詳細(xì)的研究是可能的 這需要流行病學(xué)研究的提出和探討冠心病應(yīng)為流行病 弗萊明翰心臟研究的方法 選定一個(gè)人群整體作為觀察對(duì)象 估計(jì)需一代甚或幾代人來(lái)發(fā)現(xiàn)可能的原因 可能需要回答一組又一組問(wèn)題 并需要其他研究協(xié)作支持 無(wú)數(shù)的疑問(wèn)數(shù)代人的努力 弗萊明翰心臟研究的方法 把中國(guó)經(jīng)常的 群眾觀點(diǎn) 運(yùn)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐 弗萊明翰建立后60余年中 從來(lái)不把觀察人群作為受 惠 對(duì)象 而作為平等的參與者 共同為人類心血管病防治作出貢獻(xiàn) 參加弗萊明翰心臟研究的醫(yī)務(wù)人員和觀察人群合影 醫(yī)務(wù)人員和觀察人群 心連心 生物 環(huán)境 行為 弗萊明翰心臟研究的方法 觀察的重點(diǎn)是生物與環(huán)境因素 觀察內(nèi)容不僅有物理檢查 血液生化 還包括生活方式明智地將一些簡(jiǎn)便易行的生物與行 如血壓 身高 體重 血生化 血糖 血脂 肌酐 煙 酒 飲料作為觀測(cè)指標(biāo) 從而發(fā)現(xiàn)大量危險(xiǎn)因素 迄今仍行之有效 弗萊明翰心臟研究的方法 弗萊明翰心臟研究 將與其他地區(qū)的研究進(jìn)行協(xié)作 進(jìn)一步確證與深化 這些方針經(jīng)受了歷史的考驗(yàn)并證明它們是正確與科學(xué)的 心血管健康研究 多種族動(dòng)脈粥樣硬化研究 弗萊明翰心臟研究 研究人群 1 Cohort研究 第一代 包括1948年時(shí)全鎮(zhèn)無(wú)心血管及其他重要疾病之5209名30 60歲居民 每2年隨訪一次 1948 2010 Offspring研究 第二代 始于1971年 對(duì)象是在該鎮(zhèn)的Cohort 第一代 之子女及其配偶共5124人每3年隨訪一次 1971 2007 2002 2010 Gen3cohort 第三代 入選第一代的孫輩3500人 Omni研究始于1995年 觀察亞 非 拉裔少數(shù)民族與拉丁裔人群CVD的異同現(xiàn)已募集500人以上 研究分期 弗萊明翰心臟研究目前已非單純心血管病研究 分三期第一期 1948 1978 致力于傳統(tǒng)心血管病研究 如臨床觀察 血液生化 心電圖 胸片等第二期 70年代后期 80年代 引進(jìn)新的技術(shù)與方法進(jìn)行觀察 如超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈斑塊測(cè)定 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖第三期 80年代后期 目前 致力于分子遺傳學(xué) 定位與危險(xiǎn)因素及心血管病相關(guān)的特殊基因 并進(jìn)而研究其他常見疾病與基因的關(guān)系 弗萊明翰心臟研究所發(fā)表的論文數(shù)量 研究成果 1957年 發(fā)現(xiàn)高血壓及高膽固醇血癥可增加心血管病 明確提出需進(jìn)一步驗(yàn)證 糾正這些危險(xiǎn)因素是否可以改變發(fā)病危險(xiǎn) 1959年 報(bào)告心肌梗死可能呈 無(wú)癥狀發(fā)作 尤其是高血壓和糖尿病患者 1961年 創(chuàng)造性提出 心血管疾病危險(xiǎn)因素 概念 1962年 證實(shí)吸煙增加心血管病危險(xiǎn) 1965年 首次報(bào)告中風(fēng)自然病程與有關(guān)因素 1967年 發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)可減少心血管疾病 肥胖伴有心血管疾病增加 1970年 證實(shí)高血壓增加中風(fēng)危險(xiǎn) 1974年 報(bào)告糖尿病常并發(fā)心血管疾病 研究成果 1976年 證實(shí)絕經(jīng)增加女性心血管病危險(xiǎn) 1977年 報(bào)告甘油三酯 LDL HDL對(duì)心血管疾病的不同影響 1978年 報(bào)告房顫增加中風(fēng)危險(xiǎn) 1981年 證明過(guò)濾嘴香煙無(wú)助于預(yù)防冠心病 報(bào)告膳食與冠心病的主要研究發(fā)現(xiàn) 1983年 報(bào)告二尖瓣脫垂流行病學(xué) 1987年 顯示纖維蛋白原增加心血管疾病危險(xiǎn) 研究成果 1988年 顯示高HDL伴有心血管疾病死亡危險(xiǎn)降低 單純收縮期高血壓增加心血管病危險(xiǎn) 吸煙增加中風(fēng)危險(xiǎn) 1993年 證實(shí)輕度單純收縮期高血壓也可增加心血管病評(píng)述了心衰診斷后的存活期 1994年 顯示左室肥厚增加中風(fēng) LP a 可能為心血管病危險(xiǎn)因素 APOE可能為心血管病危險(xiǎn)因素 1996年 提出同型半胱氨酸為心血管病危險(xiǎn)因素 1997年 強(qiáng)調(diào)了吸煙 高血壓 高膽固醇對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的累積效應(yīng) 左室肥厚在無(wú)癥狀個(gè)體的心衰危險(xiǎn) 研究成果 1957年 發(fā)現(xiàn)高血壓及高膽固醇血癥可增加心血管病 明確提出需進(jìn)一步驗(yàn)證 糾正這些危險(xiǎn)因素是否可以改變發(fā)病危險(xiǎn) 總膽固醇分布 冠心病與非冠心病人群 35 的冠心病發(fā)生在總膽固醇 200mg dL 150 200 總膽固醇 mg dL 250 300 非冠心病人群 冠心病人群 弗萊明翰心臟研究 持續(xù)26年的觀察 65 的冠心病發(fā)生在總膽固醇 200mg dL 總膽固醇每增高1 冠心病風(fēng)險(xiǎn)增高2 Population 0 10 20 30 40 心肌梗死非心肌梗死 150 200 250 300 350 400 450 Serumcholesterol 3 9 mg dl mmol L 5 2 6 5 7 8 9 1 10 3 11 6 男性心肌梗死患者總膽固醇情況 弗萊明翰心臟研究 弗萊明翰心臟研究 收縮壓和舒張壓隨年齡的自然演變 收縮壓 舒張壓 年齡 年齡 FranklinSS etal Circ 1999 100 354 60 70 80 90 100 110 舒張壓 mmHg 0 5 1 1 5 2 2 5 3 SBP170mmHg P 0 01 SBP150mmHg P 0 02 SBP130mmHg P 0 06 SBP110mmHg P 0 03 冠心病風(fēng)險(xiǎn)比 弗萊明翰心臟研究收縮壓與舒張壓對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的影響 Meanage 61years range 50 79 n 1924 收縮壓SBP mmHg 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到收縮壓 脈壓差較舒張壓對(duì)心血管病危險(xiǎn)更重要 1959年 報(bào)告心肌梗死可能呈 無(wú)癥狀發(fā)作 尤其是高血壓和糖尿病患者 研究成果 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到隱匿或未檢查的心血管病常見且具有較大的危險(xiǎn)性 如超過(guò)50 的心血管病死亡突然發(fā)生 毫無(wú)征兆僅僅只有20 患者心梗發(fā)作前有心絞痛 1961年 創(chuàng)造性提出 心血管疾病危險(xiǎn)因素 概念 研究成果 是指在一群體中 由于某種因素存在 使有關(guān)疾病發(fā)生率增高 而當(dāng)其被消除后 又可以使該疾病的發(fā)病率下降 1962年 證實(shí)吸煙增加心血管病危險(xiǎn) 研究成果 1965年 首次報(bào)告中風(fēng)自然病程與有關(guān)因素 研究成果 1967年 發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)可減少心血管疾病肥胖伴有心血管疾病增加 研究成果 1970年 證實(shí)高血壓增加中風(fēng)危險(xiǎn) 研究成果 1974年 報(bào)告糖尿病常并發(fā)心血管疾病 研究成果 弗萊明翰心臟研究30年隨訪 糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 年齡35 64歲 10 9 20 11 9 6 38 19 3 30 0 2 4 6 8 10 年齡調(diào)整后的年比率 1 000 男性 女性 總心血管事件 冠心病 心衰 間歇性跛行 腦卒中 風(fēng)險(xiǎn)比 P 0 001forallvaluesexcept P 0 05 進(jìn)一步提出糖尿病對(duì)心血管危險(xiǎn)主要?dú)w因于伴隨的其他危險(xiǎn)因素 1976年 證實(shí)絕經(jīng)增加女性心血管病危險(xiǎn) 研究成果 1977年 報(bào)告甘油三酯LDL HDL對(duì)心血管疾病的不同影響 研究成果 1978年 報(bào)告房顫增加中風(fēng)危險(xiǎn) 研究成果 進(jìn)一步研究提示房顫為血栓栓塞的直接原因較導(dǎo)致房顫的原發(fā)疾病更重要 1981年 證明過(guò)濾嘴香煙無(wú)助于預(yù)防冠心病報(bào)告膳食與冠心病的主要研究發(fā)現(xiàn) 研究成果 弗萊明翰心臟研究 吸煙的冠心病風(fēng)險(xiǎn)帶過(guò)濾嘴與無(wú)過(guò)濾嘴香煙比較 男性 55歲 14 yr Rate 1000 119 206 210 59 112 210 非吸煙者 無(wú)過(guò)濾嘴吸煙者 過(guò)濾嘴吸煙者 總冠心病 心肌梗死 1983年 報(bào)告二尖瓣脫垂流行病學(xué) 研究成果 二尖瓣 1987年 顯示纖維蛋白原增加心血管疾病危險(xiǎn) 研究成果 紅細(xì)胞 血小板 破損的血管內(nèi)皮細(xì)胞 粥樣斑塊 纖維蛋白 1988年 顯示高HDL伴有心血管疾病死亡危險(xiǎn)降低單純收縮期高血壓增加心血管病危險(xiǎn)吸煙增加中風(fēng)危險(xiǎn) 研究成果 HDL 高密度脂蛋白 的增高可降低冠心病事件 RelativeriskofCHD 0 1 2 3 LDL220mg dl LDL160mg dl LDL100mg dl mmol L 5 7 4 1 2 6 HDL 250 65 350 90 mg dl mmol L 451 16 551 42 651 68 751 94 852 20 弗萊明翰心臟研究 HDL 高密度脂蛋白 水平 冠心病風(fēng)險(xiǎn) 好膽固醇 壞膽固醇 1993年 證實(shí)輕度單純收縮期高血壓也可增加心血管病評(píng)述了心衰診斷后的存活期 研究成果 弗萊明翰心臟研究 正常高值血壓 對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn) 16 12 8 4 0 理想血壓 正常血壓 12 8 4 0 0 2 4 6 8 10 12 時(shí)間年 理想血壓 正常血壓 正常高值血壓 女性 男性 累及的心血管病事件 正常高值血壓 OptimalBP 120 80NormalBP 120 129 80 84High normalBP 130 139 85 89 KannelW B 1994 0 5 10 15 20 25 30 35 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 女性 男性 Agegroups n diseases 1000habitants 10 15 1 000inover70 弗萊明翰心臟研究 各年齡組的心衰發(fā)生率 Lloyd JonesDMetal Circulation 2002 106 3068 72 0 5 10 15 20 25 年齡 年 累計(jì)風(fēng)險(xiǎn) Men 40 Women 50 50 60 70 80 90 0 5 10 15 20 25 0 40 50 50 60 70 80 90 弗萊明翰心臟研究 40歲后的余生心衰風(fēng)險(xiǎn) 20 40 60 0 高血壓 心衰風(fēng)險(xiǎn) 心肌梗死 心絞痛 瓣膜性心臟病 左室肥厚 糖尿病 男性 女性 LevyDatal JAMA 1996 275 1557 62 弗萊明翰心臟研究 高血壓是心衰的第一危險(xiǎn)因素 1994年 顯示左室肥厚增加中風(fēng) 研究成果 研究成果 1994年 顯示APOE 載脂蛋白E 可能為心血管病危險(xiǎn)因素 弗萊明翰心臟研究 冠心病發(fā)生 血膽固醇和APOE基因 男性 女性 E4基因?qū)?dòng)脈粥樣硬化具有保護(hù)作用E2基因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化的潛在危險(xiǎn)因子 研究成果 1994年 顯示LP a 脂蛋白a 可能為心血管病危險(xiǎn)因素 1 9 1 8 1 8 1 2 2 7 3 6 相對(duì)危險(xiǎn)性 0 1 1 10 2 5 0 2 0 5 Lp a 總膽固醇HDL C高血壓血糖調(diào)節(jié)異常吸煙 弗萊明翰后代研究 Lp a 一個(gè)獨(dú)立的男性心血管病危險(xiǎn)因素 1996年 提出同型半胱氨酸為心血管病危險(xiǎn)因素 研究成果 1997年 強(qiáng)調(diào)了吸煙 高血壓 高膽固醇對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的累積效應(yīng) 左室肥厚在無(wú)癥狀個(gè)體的心衰危險(xiǎn) 研究成果 1998年 提出冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)的新積分模式男性的一種基因與高血壓的關(guān)系 研究成果 弗萊明翰心血管事件危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè) 女性 年齡 總膽固醇 吸煙 收縮壓 高密度脂蛋白膽固醇 評(píng)分匯總 您的冠心病風(fēng)險(xiǎn) 弗萊明翰心血管事件危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè) 男性 年齡 總膽固醇 吸煙 收縮壓 高密度脂蛋白膽固醇 評(píng)分匯總 您的冠心病風(fēng)險(xiǎn) 弗萊明翰心血管事件危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè) 更進(jìn)一步以60年的隨訪資料 建立了心血管病終身發(fā)病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具 多重心血管危險(xiǎn)因素 提出了多重危險(xiǎn)因素的作用 控制每一種危險(xiǎn)因素的重要性 例如 就年齡增加這一危險(xiǎn)因素而言 沒有其他危險(xiǎn)者要比有其他危險(xiǎn)因素者更有可能活到85歲糖尿病患者不僅要關(guān)注血糖 也同時(shí)應(yīng)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素 如糖尿病終點(diǎn)不良事件和死亡與控制血壓的相關(guān)性強(qiáng)于控制糖尿病 即嚴(yán)格控制血壓比研究控制血糖更有效得多 多重心血管危險(xiǎn)因素 眾多的心血管因素中哪一個(gè)危險(xiǎn)因素最重要 沒有任何一種危險(xiǎn)因素必須具備才足以產(chǎn)生疾病 修正了將單一危險(xiǎn)因素列為核心或重要因子的觀點(diǎn) 因此一定是多種危險(xiǎn)的綜合控制 而非控制一個(gè) 最危險(xiǎn)的因素 如弗萊明翰心臟研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者超過(guò)80 因此強(qiáng)調(diào)綜合管理心血管風(fēng)險(xiǎn) 21世紀(jì)將是采用高技術(shù)的方法揭示疾病本質(zhì)的時(shí)代弗萊明翰心臟研究首次發(fā)現(xiàn)人類染色體9q21區(qū)域的單核苷酸多態(tài)性與冠心病有非常強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性 研究成果 2002年 發(fā)現(xiàn)肥胖會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn) 體重指數(shù) 體重公斤 身高m2 是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 研究成果 2003年 發(fā)現(xiàn)某種雌激素受體變異會(huì)使患心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍 2004年 發(fā)現(xiàn)父母其中一人患心血管病 子女患心血管病的機(jī)會(huì)增加1倍 2005年 發(fā)現(xiàn)如果兄弟姐妹中曾有人出現(xiàn)心臟病 腦卒中或動(dòng)脈性疾病 中年時(shí)出現(xiàn)同樣情況的風(fēng)險(xiǎn)增加45 其他研究成果 弗萊明翰心臟研究還觀察了病毒 其他感染 如幽門螺旋桿菌 與冠心病關(guān)系心率及其變異性的臨床意義女性冠心病 2型糖尿病的特征與危險(xiǎn)性確定了多重危險(xiǎn)因素之間代謝上的聯(lián)系 深入認(rèn)識(shí)了肥胖和代謝綜合征提出年齡和家族史也屬于可糾正的危險(xiǎn)因素 研究成果 澄清了心肌梗死后一些心血管危險(xiǎn)因素減低現(xiàn)象的誤區(qū) 如心梗后收縮壓或膽固醇水平自發(fā)減低 非有意識(shí)控制的體重減輕不值得慶幸 相反這種體重減輕伴有死亡風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加 經(jīng)驗(yàn)分享 研究者與研究對(duì)象之間的良好關(guān)系是成功的保障 研究者從來(lái)不把研究對(duì)象作為單純的資料獲取對(duì)象 而是把他們作為研究的重要參與者 共同為心血管病防治做出貢獻(xiàn)55年中失訪率 第一代 不到4 許多居民已經(jīng)遷居 仍不遠(yuǎn)千里按時(shí)回到接受復(fù)