常見急重癥急救常規(guī).doc

急救通則（First Aid）一個需要進(jìn)行搶救的病人或者可能需要搶救的患者心肺復(fù)蘇立即對外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎）清除氣道血塊和異物開放氣道并保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者氣管插管注釋說明一般性處理評估和判斷搶救措施緊急評估第一步 緊急評估：判斷患者有我危及生命的情況A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚第二步 立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏重要大出血第三步 次級評估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況簡要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上D 抗休克E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第五步 主要的一般性處理體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時檢測出入量生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染處理廣泛的軟組織損傷治療其他的特殊急診問題尋求完整、全面的資料（包括病史）選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷正確確定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暫觀察或回家）完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求第一篇 常見急危重癥急救診療常規(guī)休克搶救流程圖過敏性反應(yīng)流程圖昏迷病人的急救流程圖眩暈診斷思路及搶救流程圖窒息的一般現(xiàn)場搶救流程圖休克搶救流程圖出現(xiàn)休克征兆（煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細(xì)速、脈壓差30mmHg）評估休克情況：l心率：多增快 l皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 l體溫：高于或低于正常 l代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 l腎臟：少尿 l血壓：（體位性）低血壓、脈壓 l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 l頭部、脊柱外傷史3l 初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液15002000ml等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510minl 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺0.10. 5mg/min靜脈滴注 收縮壓70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）l嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器l請相關(guān)專科會診l積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理l穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白710g/dl考慮輸血l正性肌力藥：0.10. 5mg/min靜脈滴注，血壓仍低則去甲腎上腺素812g靜脈推注，繼以24g/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上l清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等l盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療l糾正酸中毒l可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注過敏反應(yīng)搶救流程可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、腹痛、腹瀉等）；嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常1具有上列征象之一者惡化有效有效10987611543留觀24小時或入院評估通氣是否充足l進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l留院觀察24小時l口服藥抗過敏治療 H1受體阻滯劑 H2受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等二次評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞2緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼之無反應(yīng)，無脈搏l 建立靜脈通道：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l 去除可疑過敏原 l 高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l藥物治療 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注 糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入15002000ml等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）0.10. 5mg/min靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）有效繼續(xù)給予藥物治療l糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松等lH1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、氯雷他定（10mg Qd）lH2 受體阻滯劑：法莫替?。?0mg Bid）l-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑l其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等昏迷病人的急救流程圖l 意識喪失 l 對各種刺激的反應(yīng)減弱或消失l 生命體征存在1心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞2緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼之無反應(yīng)，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后4原發(fā)性病因：1、腦血管意外 2、顱腦外傷 3、顱內(nèi)占位病變 4、腦炎l 二次評估：評估生命體征，吸氧，開放靜脈通道l 盡快查找病因，確定昏迷的原因3繼發(fā)性病因：1、心臟疾病 2、低滲高滲性昏迷 3、尿毒癥 4、肝性腦病 5、酮癥酸中毒 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭5處理：1、 腦水腫：l 脫水（20%甘露醇125ml250ml快速靜滴）、利尿（速尿6080mg靜推辭）、激素（地塞米松10mg20mg加入甘露醇中）、膠體液等l 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流（胞二磷膽堿0.250.75）l 蘇醒劑應(yīng)用（納絡(luò)酮0.41.2mg靜滴）2、 抽搐：l 吸氧l 地西泮10mg靜推，12mg/min；3、 嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息）l 甲氧氯普胺：10mg 肌注6監(jiān)護(hù)：l 測T、P、R、BP、心電圖l 觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動l 頭部降溫、必要時使用氯丙嗪2550mg 肌注l 安全護(hù)理l 留置尿管，記24小時出入量7防治并發(fā)癥l 窒息l 泌尿道感染l 呼吸道感染l 多器官功能衰竭8留觀24小時或入院眩暈的診斷思路及搶救流程21出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感）病史詢問、查體、輔助檢查、?？茩z查l 定位診斷：1、有聽力障礙：耳性。2、無聽力障礙：前庭神經(jīng)性、大腦性、小腦性、頸性。l 定性診斷：1、血管性 2、外傷性 3、占位性 4、炎癥性 5、中毒性 6、代謝性 7、退行性變性l 病因診斷：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、小腦出血或梗死等34間歇期發(fā)作期5康復(fù)治療預(yù)防發(fā)作病因治療藥物治療一般處理l 減免誘因l 增強(qiáng)體質(zhì)l 藥物預(yù)防l 理療l 體療l 重點(diǎn)加強(qiáng)平衡功能的鍛煉l 靜臥l 減少刺激l 控制水鹽攝入l 預(yù)防并發(fā)癥l 預(yù)防跌傷病因明確者，進(jìn)行相應(yīng)處理：l 抗感染l 手術(shù)l 手法復(fù)位等6l 抗暈劑：如肌注異丙嗪（非那根）2550mg、苯巴比妥（魯米那）0.10.2或靜脈滴注西其丁250ml（內(nèi)含倍他司汀20mg）l 鎮(zhèn)靜：如肌注地西泮10mg、西比靈5mg Qdl 改善血液循環(huán)藥：如敏使朗 6mg Tid。l 抗膽堿能制劑：如654-II 10mg IMl 脫水利尿：如呋噻米20mg IM/IV窒息的一般現(xiàn)場搶救流程檢查反應(yīng)，向意識清楚的患者表明身份無反應(yīng)，可用“搖或叫”的方法，輕搖患者的肩膀及在其耳邊叫喚，確定患者是否神志清楚。無回應(yīng)有回應(yīng)患者不省人事表示氣道未完全堵塞吸氧壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞靠近患者口鼻，檢查及打開氣道l 觀察：胸腹起伏l 聆聽：呼吸聲l 感覺：呼吸氣流病因及處理氣管異物l 用常規(guī)手法取異物l 直接或間接喉鏡下取異物l 呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后l 迅速解除頸部壓迫（包括打開手術(shù)切口）l 迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫l 吸氧l 激素霧化吸入l 使用呼吸機(jī)l 病因及對癥治療支擴(kuò)咯血l 頭低足高或俯臥l 及時促進(jìn)積血排出l 對癥治療入病因治療（見咯血章節(jié)）分泌物或嘔吐物l 平臥位，頭偏一側(cè)l 及時吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢通l 病因治療護(hù)理與監(jiān)護(hù)l 胸部物理治療l 根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度l 心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和度監(jiān)測l T、P、R、BP監(jiān)測l 血?dú)饧捌渌Ｒ?guī)檢查l 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療l 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)l 肺水腫、肺不張l 急性呼衰l 肺部感染l 心肺驟停第二篇 常見的非創(chuàng)傷性疾病急救流程圖急性心肌梗死的搶救流程圖成人致命性快速性心律失常搶救流程圖成人無脈性心跳驟停搶救流程圖高血壓危象搶救流程圖急性左心功能衰竭搶救流程圖致命性哮喘搶救流程圖大咯血的緊急搶救流程圖嘔血的搶救流程圖糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程圖抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖中暑的急救流程圖淹溺搶救流程圖電擊傷急救處理流程圖急性中毒急救處理圖鉛、苯、汞急性中毒診療流程圖急性藥物中毒診療流程圖急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診療流程圖1急性心肌梗死的搶救流程圖懷疑缺血性胸痛快速評估（100次/分）121613181714未轉(zhuǎn)復(fù)11108764有、不穩(wěn)定若復(fù)發(fā)ATP 劑量方法同上鈣通道拮抗劑*維拉帕米地爾硫卓-受體阻滯劑控制心率：地爾硫卓*-受體阻滯劑*：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾室性心動過速或類型不確定胺碘酮，150mg緩慢靜脈推注（超過10分鐘），后1mg/h靜脈滴注6h，0.5gm/h靜脈滴注18h。復(fù)發(fā)性或難治性心動過速，可每10分鐘重復(fù)150mg。最大劑量2.2g/d準(zhǔn)備同步電復(fù)率折返性室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)刺激迷走神經(jīng)ATP不整齊整齊寬QRS波心動過速（QRS0.12秒）不整齊整齊窄QRS波心動過速（QRS30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音l中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙l腎臟：少尿、無尿、水腫l子癇：孕期抽搐按高血壓次急癥處理：l卡托普利：6.2525mg Tidl可樂定：負(fù)荷量0.10.2mg，繼以0.1mg/h靜脈滴注，至血壓下降或累計量0.50.8mg為止l拉貝洛爾：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平否8是按高血壓急癥處理：l根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴(yán)密監(jiān)護(hù)l最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%25%l隨后26小時降至安全的血壓水平160180/100110mmHg藥物使用方法：l利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40120mg，最大劑量為160mgl作用于受體的藥物：酚妥拉明：對嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射520mg，或0.20.54mg/min靜脈滴注鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人l、受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。0.25mg/kg靜脈注射2分鐘以上，間隔10分鐘再次給予4080mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計量不超過300mgl血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次l鈣通道拮抗劑（CCB）： 雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。510mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者 非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴(kuò)張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴(kuò)張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物l血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油：起始5g/min靜脈滴注，若無效，可每35分鐘速度增加520g/min，最大速度可達(dá)200g/min 硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.30.5g/（kgmin）靜脈滴注，以0.5g/（kgmin）遞增直至合適血壓水平，平均劑量16g/（kgmin）各種高血壓與降壓目標(biāo)：高血壓性腦?。?60180/100110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%25%，但不能50%，降壓防止腦出血腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時會加劇出血，應(yīng)在612h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140160/90110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴(kuò)張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓200/130mmHg；24小時內(nèi)血壓下降應(yīng)25%，舒張壓70mmHg）l 硝酸甘油，以20g/min開始，可逐漸加量至200g/minl 硝普鈉，0.35g/（kgmin）l 酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，35g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l去甲腎上腺素，0.21.0g/（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，35分鐘后可重復(fù)一次，0.050.5g/（kgmin）靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）l西地蘭，0.20.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時后可重復(fù)一次其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）l氨茶堿；2-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg靜脈滴注） 尋找病因并進(jìn)行病因治療 侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時應(yīng)用 有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內(nèi)球囊反搏 可能會使用除顫或透析致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽2緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚有效入院或監(jiān)護(hù)病房無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3評估要點(diǎn)l心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓l呼氣流量峰值（PEF）l病史與查體l講話方式l精神狀態(tài)4765重度l心率120次/分、呼吸25次/分、SaO2120次/分（減慢或無）、呼吸30次/分（可以減慢或無）、SaO292%lPEF：75%l呼吸末期散在哮鳴音l說話連續(xù)成句l尚安靜/稍有焦慮l可平臥中度l心率100120次/分、呼吸2025次/分、SaO270mmHg為宜l 凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。l 其他可選用的藥物：維生素K3 4mg 肌注；立止血（1Ku）；云南白藥、阿托品、654-2、生長抑素、止血芳酸等補(bǔ)充血容量l 快速補(bǔ)液或輸血：早期、快速、足量補(bǔ)液三原則l 有凝血障礙可以給予新鮮冷凍血漿，血小板糖皮質(zhì)激素（可短期少量應(yīng)用）：甲潑尼龍琥珀酸鈉2040mg/d反復(fù)大咯血，上述處理無效l CT、支纖鏡、血管造影檢查l 纖維支氣管下治療等介入或手術(shù)治療1經(jīng)口嘔出血性物，伴有心悸、頭昏、面色蒼白、暈厥、休克等癥狀嘔血搶救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后34低危（小量出血） l普通病房觀察 l口服雷尼替丁0.15g Bid或奧美拉唑20mg Qd l擇期內(nèi)鏡檢查次緊急評估：有無高危因素l年齡60歲 l休克、低體位性低血壓 l血壓、心率、血紅蛋白 l出血量l伴隨疾病 l意識障礙加重?zé)o有：中高危5l快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和5001000ml膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補(bǔ)充血容量l緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白33.3mmol/Ll 動脈血Ph320mOsm/kg總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）3診斷4酮癥酸中毒657胰島素治療靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀如果開始血鉀3.3mmol/L，每小時給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補(bǔ)充，并暫停胰島素治療直至血鉀3.3mmol/L正規(guī)胰島素按0.15U/ kg。h一次性靜脈沖擊評估糾正血鈉值血鈉升高血鈉正常血鈉下降靜脈輸注正規(guī)胰島素按0.1U/ kg。h8根據(jù)脫水情況補(bǔ)充生理鹽水（414ml/kg。h）根據(jù)脫水情況補(bǔ)充0.45%鹽溶液（414ml/kg。h）如果血鉀5.0mmol/L暫不補(bǔ)鉀，但必須每2小時測血鉀1次測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降2.8mmol/L，那么胰島素劑量加倍，直至血糖平穩(wěn)下降2.83.9mmol/L如果5.0mmol/L血鉀3.3mmol/L，每小時給20mmol（氯化鉀1.5克）靜脈和口服補(bǔ)充，保持血鉀在45 mmol/L當(dāng)血糖達(dá)到16.7mmol/L時9改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.050.1U/ kg。h，保持血糖值在13.916.7mm