神經(jīng)系統(tǒng)疾病病案分析.doc

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病案分析【病例一】患者男，79歲。于入院前6小時休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診以腦梗塞收治入院。身體評估： BP160/90mmHg，神清，口齒欠清，雙眼球活動度好，左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢肌力3級;左下肢肌力4級,右側(cè)肢體肌力5級,雙側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺減退。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心病、房顫等病史。問題1：請列舉該患者的主要護理診斷/問題。問題2：該患者的護理措施有哪些？參考答案1： （1）軀體活動障礙 （2）吞咽障礙 （3）感覺紊亂 （4）焦慮 （5）知識缺乏參考答案2：（1）臥床休息，取平臥位；遵醫(yī)囑給予氧氣吸入；頭部禁用冷敷；鼓勵病人自行進食，防止誤吸發(fā)生。（2）定時監(jiān)測病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，有無腦缺血加重征象及顱內(nèi)壓增高的癥狀。（3）協(xié)助病人每1-2h變換體位一次，保持病人肢體功能位，適當使用氣圈、氣墊等；每日用溫水擦洗全身皮膚，保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生；指導(dǎo)病人學(xué)會利用輔助設(shè)施（如床欄和扶手等）自主移動軀體；給予肢體按摩，進行肢體的被動或主動活動鍛煉，防止肢體萎縮。（4）協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等。 （5）嚴格執(zhí)行治療計劃，遵醫(yī)囑使用溶栓、抗凝、脫水劑等藥物，密切觀察使用后的效果及不良反應(yīng)?！静±颗?，65歲，退休工人，因與家人生氣時突然昏迷4小時來診?；颊哂?個多小時前因家庭瑣事與家人爭吵，正生氣時突然劇烈頭痛，繼之很快昏迷不省人事，曾吐過一次，呈噴射性，吐出食物，無大小便失禁、抽搐和咬破舌頭等。既往有高血壓病史l0余年，未進行系統(tǒng)治療，既往無類似病史，無心、腦、肝和腎疾病及糖尿病史，無藥物過敏史。無煙酒嗜好，家族史中父親因高血壓病死亡。查體：T 360C，P 80次/分，R 20 次分，BP l65100mmHg?；杳?，雙眼向右側(cè)凝視，瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。頸軟無抵抗，肺（一），心界叩診不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹（一）。左側(cè)上下肢癱瘓，左側(cè)Babinski征（+）。臨床診斷為腦出血。實驗室檢查：Hb l24g/L，WBC 6.8109g/L，N 68%，L 32%，PLT 240109/L。問題1：請列舉該患者的主要護理診斷/問題。問題2：該患者的護理措施有哪些？參考答案1：（1）急性意識障礙 （2）潛在并發(fā)癥：腦疝 （3）軀體活動障礙 （4）語言溝通障礙 （5）潛在并發(fā)癥：消化道出血、感染等。參考答案2：主要護理措施（1）絕對臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭1530，避免搬動；病室保持安靜，嚴格限制探視；暫禁食。 （2）密切觀察并記錄病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，及時判斷上消化道出血和出血性休克，有無腦疝形成，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)師。（3）保持皮膚清潔，被褥平整干燥，做好預(yù)防壓瘡的措施。（4）清除嘔吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 。 （5）嚴格執(zhí)行治療計劃，遵醫(yī)囑使用藥物，密切觀察使用后的效果及不良反應(yīng)?！静±客跄?，男性，60歲，突然昏迷2小時來診?；颊?小時前飲酒時,突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血壓病史25年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。查體：T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對光反射靈敏。頸抵抗(+)，心、肺、腹無異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進，右側(cè)肢體少動。右側(cè)Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。 急查CT：左豆狀核區(qū)有一高密度灶。問題1：請列舉該患者的主要護理診斷/問題。問題2：該患者的護理措施有哪些？參考答案1：主要護理問題（1）意識障礙 （2）有誤吸的危險（3）有皮膚完整性受損的危險（4）有感染的危險（5）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓參考答案2：主要護理措施：（1）密切觀察病情變化：觀察生命體征、昏迷的程度、瞳孔的變化，注意有無癱瘓、腦膜刺激征、抽搐等伴隨癥狀，并詳細記錄。（2）若出現(xiàn)體溫急驟升高、脈搏漸弱轉(zhuǎn)慢、呼吸不規(guī)則、血壓波動、瞳孔散大、對光反應(yīng)消失，均提示病情嚴重須及時與醫(yī)師配合搶救。（3）確保呼吸道通暢。（4）尿便異常的護理：留置導(dǎo)尿的護理；保持大便通暢；保持會陰部的清潔、干燥。（5）并發(fā)癥的預(yù)防及護理：預(yù)防呼吸道感染；預(yù)防褥瘡?！静±摹炕颊吲?，41 歲。入院前一天下午做家務(wù)時突然出現(xiàn)刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補液后稍好轉(zhuǎn)，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。身體評估：神志清，頸部抵抗，顱神經(jīng)（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢肌張力等對，肌力V級，雙側(cè)克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。輔助檢查：CSF：深粉紅色（三管）細胞總數(shù)27000106/L，WBC 5106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。頭顱CT：各腦溝及雙側(cè)裂池見高密度影。臨床診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血問題1：請列舉該患者的主要護理診斷/問題。問題2：該患者的護理措施有哪些？參考答案1：（1）疼痛：頭痛 （2）自理能力缺陷（3）潛在并發(fā)癥：再出血（4）焦慮參考答案2：（1）絕對臥床休息，患者取側(cè)臥位、頸部抬高30，避免搬動，保持環(huán)境安靜避免各種刺激，嚴格限制親友探視；暫禁食；避免患者劇烈咳嗽、打噴嚏、躁動或用力大便 。（2）密切觀察患者頭痛的嚴重程度，注意觀察有無腦疝的前驅(qū)癥狀，若病人病情穩(wěn)定后，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙加重，或原有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)重新出現(xiàn)等，提示再出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師協(xié)助處理。（3）劇烈頭痛者可使用鎮(zhèn)靜劑 （4）嚴格執(zhí)行治療計劃，遵醫(yī)囑使用藥物，密切觀察使用后的效果及不良反應(yīng)。 【病例五】女，28歲。高熱、抽搐、意識不清3天入院。病程中抽搐表現(xiàn)為雙上肢彎曲，雙下肢伸直，意志不清，伴有瞳孔擴大，舌咬傷及尿失禁。每次持續(xù)510min不等，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)，處于昏迷狀態(tài)。同時伴有高熱，體溫達38.239.7。臨床診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)。問題1：請列舉該患者的主要護理診斷/問題。問題2：該患者的護理措施有哪些？參考答案1： （1）有窒息的危險 （2）急性意識障礙（3）有受傷的危險 （4）完全性尿失禁 （5）知識缺乏參考答案2：（1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射地西泮，若15分鐘后再發(fā)可重復(fù)給藥，或于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注地西泮，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出