生物化學(xué)PBL病例二 胃潰瘍.ppt

PBL病例二 胃潰瘍 2011 11 14 討論程序 病例閱讀診斷病因問題討論小組拓展 基本情況 患者李某 男性 75歲 間斷上腹痛10余年 加重2周 嘔血 黑便6小時 10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛 餐后半小時明顯 持續(xù)2 3小時 可自行緩解 2周來加重 納差 服中藥后無效 6小時前突覺上腹脹 惡心 頭暈 先后兩次解柏油樣便 共約700g 并嘔吐咖啡樣液1次 約200ml 此后心悸 頭暈 出冷汗 發(fā)病來無眼黃 尿黃和發(fā)熱 平素二便正常 睡眠好 自覺近期體重略下降 既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常 經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常 無手術(shù) 外傷和藥物過敏史 無煙酒嗜好查體 T36 7 P108次 分 R22次 分 Bp90 70mmHg 神清 面色稍蒼白 四肢濕冷 無出血點和蜘蛛痣 全身淺表淋巴結(jié)不大 鞏膜無黃染 心肺無異常 腹平軟 未見腹壁靜脈曲張 上腹中輕壓痛 無肌緊張和反跳痛 全腹未觸及包塊 肝脾未及 腹水征 腸鳴音10次 分 雙下肢不腫 化驗 Hb 82g L WBC5 5 109 L 分類N69 L28 M3 plt 300 109 L 大便隱血強(qiáng)陽性 專業(yè)名詞了解 納差眼黃T36 7 P108次 分 R22次 分 Bp90 70mmHg化驗 Hb 82g L WBC5 5 109 L 分類N69 L28 M3 plt300 109 L 大便隱血強(qiáng)陽性 診斷 討論 確診理由 胃潰瘍主要癥狀 慢性經(jīng)過 除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外 多數(shù)病程已長達(dá)幾年 十幾年或更長時間 周期性 發(fā)作期與緩解期互相交替 節(jié)律性 上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性 胃潰瘍疼痛多在餐后半小時出現(xiàn) 持續(xù)1 2小時 逐漸消失 直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律 疼痛的部位 多位于劍突下正中或偏左 疼痛范圍一般較局限 局部有壓痛 確診理由 依其并發(fā)癥出現(xiàn)一的不同癥狀 出血 胃潰瘍是上消化道出血的常見原因之一 出血是由于血管受到潰瘍的侵蝕 破裂所致 毛細(xì)血管受損時 僅在大便檢查時 發(fā)現(xiàn)隱血 較大血管受損時 出現(xiàn)黑便 嘔血 一般出血前癥狀加重 出血后上腹部疼痛減輕或消失 穿孔 幽門梗阻 診斷結(jié)果 胃潰瘍 合并出血 什么是胃潰瘍 潰瘍病是一種常見的慢性全身性疾病 根據(jù)潰瘍發(fā)生部位分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍 又叫做消化性潰瘍 胃潰瘍和十二指腸潰瘍 胃潰瘍疼痛多在餐后半小時出現(xiàn) 持續(xù)1 2小時 逐漸消失 直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律 十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2 3小時出現(xiàn) 持續(xù)至下次進(jìn)餐 進(jìn)食或服用制酸劑后完全緩解 胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左 十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右 問題 1胃液的主要成分是什么 這些成分對食物的消化有何作用 正常人胃粘膜如何保護(hù)自身免收胃酸和胃蛋白酶的侵蝕 消化性潰瘍的發(fā)病原因有哪些 發(fā)病機(jī)制 幽門螺桿菌是與胃和十二指腸疾病的發(fā)病有何關(guān)系 有哪些藥物可以治療消化性潰瘍 其治療機(jī)制是什么 質(zhì)子泵阻滯劑對消化性潰瘍的治療有何優(yōu)勢 胃液的主要成分 鹽酸胃蛋白酶原粘蛋白內(nèi)因子 鹽酸的作用 鹽酸由泌酸腺壁細(xì)胞分泌作用 可殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌 因而對維持胃和小腸內(nèi)的無菌狀態(tài)具有重要意義 激活胃蛋白酶原 使之轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘奈傅鞍酌?并為胃蛋白酶作用提供必要的酸性環(huán)境 可以引起促胰液素的釋放 從而促進(jìn)胰液 膽汁和小腸液的分泌 鹽酸所造成的酸性環(huán)境 還有助于小腸對鐵和鈣的吸收 胃蛋白酶原的作用 胃蛋白酶原由主細(xì)胞合成和分泌其主要作用 是分解蛋白質(zhì)主要分解產(chǎn)物 長鏈多肽 寡肽 少量氨基酸 胃蛋白酶只有在酸性較強(qiáng)的環(huán)境中才能發(fā)揮作用 其最適pH為2 隨著pH的升高 胃蛋白酶的活性降低 當(dāng)pH升至6以上時 即發(fā)生不可逆的變性 胃粘膜保護(hù)的5個層次 1 黏液 HCO3 屏障 主要的保護(hù)層 2 上皮層屏障 胃上皮細(xì)胞之間緊密連接 能抵御高濃度酸和潛在有害物質(zhì)3 胃黏膜血流 運(yùn)輸氧 營養(yǎng)成分 維持胃黏膜的結(jié)構(gòu)功能與更新 促進(jìn)黏液生成和分泌4 免疫細(xì)胞 炎癥反應(yīng) 既有防御作用 又有損傷作用5 修復(fù)重建因子 主要起損傷后的修復(fù)作用 返回問題 黏液 HCO3 屏障作用原理 胃粘液形成的凝膠層限制了胃液中的氫離子向胃黏膜擴(kuò)散的速率 形成了一個PH梯度 在靠近胃腔面的那一側(cè)PH 2 逞強(qiáng)酸性 而在靠近粘膜上皮的那一側(cè) PH 7左右 呈中性或堿性 返回 消化性潰瘍的發(fā)病原因 1 幽門螺桿菌 2 非甾體抗炎藥 3 胃酸和胃蛋白酶 4 胃排空延緩和膽汁反流 5 其他因素 返回問題 幽門螺桿菌 HP 確認(rèn)幽門螺桿菌為消化性潰瘍的重要病因主要基于兩方面的證據(jù) 消化性潰瘍患者的幽門螺桿菌檢出率顯著高于對照組的普通人群 在DU 十二指腸潰瘍 的檢出率約為90 GU 胃潰瘍 約為70 80 大量臨床研究肯定 成功根除幽門螺桿菌后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降 用常規(guī)抑酸治療后愈合的潰瘍年復(fù)發(fā)率50 70 而根除幽門螺桿菌可使?jié)儼l(fā)生率降至5 以下在HP粘附的上皮細(xì)胞可見微絨毛減少 細(xì)胞間連接喪失 細(xì)胞腫脹 表面不規(guī)則 細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒耗竭 空泡樣變 細(xì)菌與細(xì)胞間形成粘著蒂和淺杯樣結(jié)構(gòu) 非甾體抗炎藥 臨床研究報道 在長期服用NSAID患者中約10 25 可發(fā)現(xiàn)胃或十二指腸潰瘍 約有1 4 患者發(fā)生出血 穿孔等潰瘍并發(fā)癥 NSAID引起的潰瘍以GU較DU多見 潰瘍形成及其并發(fā)癥發(fā)生的危險性除與服用NSAID種類和劑量 療程有關(guān)外 尚與高齡 同時服用抗凝血藥 糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān) 阿司匹林 胃酸和胃蛋白酶 在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時胃酸 胃蛋白酶對黏膜自身消化鹽酸超過一定濃度 胃內(nèi)蛋白質(zhì)就受到胃蛋白酶的水解作用 即胃蛋白酶活性是pH依賴性的 在pH 4時便失去活性 因此在探討消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制和治療措施時主要考慮胃酸 胃排空延緩和膽汁反流 胃排空延緩可能是胃潰瘍病發(fā)病機(jī)理中的一個因素 十二指腸內(nèi)容物中某些成分 如膽汁酸和溶血卵磷脂可以損傷胃上皮 十二指腸內(nèi)容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎癥 受損的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破壞 胃潰瘍病時空腹胃液中膽汁酸結(jié)合物較正常對照者的濃度顯著增高 從而推想膽汁反流入胃可能在胃潰瘍病的發(fā)病機(jī)理中起重要作用 其他因素 吸煙 可刺激胃酸分泌增加91 5 吸煙可引起血管收縮 抑制胰液和膽汁的分泌而減弱其在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力 導(dǎo)致十二指腸持續(xù)酸化 煙堿可使幽門括約肌張力減低 影響其關(guān)閉功能而導(dǎo)致膽汁反流 破壞胃粘膜屏障 遺傳 胃潰瘍患者的家族中 胃潰瘍的發(fā)病率較正常人高3倍 而在十二指腸潰瘍患者的家族中 較多發(fā)生的是十二指腸潰瘍而非胃潰瘍 急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍 長期精神緊張 過勞 易使?jié)儼l(fā)作或加重 胃十二指腸運(yùn)動異常 研究發(fā)現(xiàn)部分DU患者胃排空增快 這可使十二指腸球部酸負(fù)荷增大 部分GU患者有胃排空延遲 這可增加十二指腸液反流入胃 加重胃黏膜屏障損害 但目前認(rèn)為 胃腸運(yùn)動障礙不大可能是原發(fā)病因 但可加重幽門螺桿菌或NSAID對黏膜的損害 HP感染是慢性胃炎的主要病因 是引起消化性潰瘍的重要病因 在HP粘附的細(xì)胞的結(jié)構(gòu)特點 在HP粘附的上皮細(xì)胞可見微絨毛減少 細(xì)胞間連接喪失 細(xì)胞腫脹 表面不規(guī)則 細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒耗竭 空泡樣變 細(xì)菌與細(xì)胞間形成粘著蒂和淺杯樣結(jié)構(gòu) hp粘附作用具有絕對組織特異性 在十二指腸 甚至直腸上皮出現(xiàn)胃型上皮化生時 均可出現(xiàn)群集繁殖 相反在直腸上皮化生的胃區(qū)域 群集繁殖迅速中斷 hp粘附作用還有相當(dāng)?shù)乃拗魈禺愋?它只能在人 非人類靈長目動物以及豬自然群集繁殖 由于群體繁殖而增加hp的毒力 致胃上皮表面ph值偏中性 然而有些hp能無所顧忌地接近泌酸細(xì)胞而不受損害 環(huán)境適合時 hp為螺旋形 不利環(huán)境變?yōu)榍蛐?起保護(hù)自己的作用 胃炎病情惡化情況下 感染了幽門螺桿菌的病人 其胃病發(fā)生癌變的危險性較無幽門螺桿菌感染病人增加五六倍幽門螺桿菌可以通過人與人的密切接觸而傳播 在胃鏡室工作的醫(yī)務(wù)人員幽門螺桿菌感染率為82 4 顯著高于其他科室的醫(yī)務(wù)人員 66 4 返回問題 治療消化性潰瘍的藥物主要包括 1 降低胃酸的藥物 2 根除幽門螺桿菌感染的藥物 3 增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用 4 促進(jìn)胃動力藥 降低胃酸的藥物 制酸藥 碳酸氫鈉 碳酸鈣 氧化鎂 氫氧化鋁 三硅酸鎂 抗分泌藥 包括兩類 組胺H2受體拮抗劑 如西咪替丁 泰胃美 呋喃硝胺 雷尼替丁 法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑 根除幽門螺桿菌感染的藥物 三甲二櫞 yuan 絡(luò)合鉍 bi 是唯一能殺滅幽門螺桿菌的藥物 商品名有迪樂 得樂 De Nol 增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物 1 前列腺素E 加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵ξ杆岱置诘囊种?2 硫糖鋁 是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物在酸性胃液中凝聚成糊狀粘稠物可附著于胃十二指腸粘膜表面 3 表皮生長因子 EGF 由唾液腺Brunner腺和胰腺分泌 不被腸道吸收 能抵抗蛋白酶的消化 刺激粘膜細(xì)胞增殖維護(hù)粘膜光整 增加前列腺素巰基和生長抑素的釋放胃腸外的EGF還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸分泌 4 生長抑素 抑制胃泌素分泌而抑制胃酸分泌 協(xié)同前列腺素對胃粘膜起保護(hù)作用主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血 促進(jìn)胃動力藥 1 甲氧氯普胺 Metoclopramide 2 多潘立酮 Domperidone 3 西沙必利 cisapride 在消化性潰瘍病例中 如見有明顯的惡心 嘔吐和腹脹 實驗室檢查見有胃潴留 排空遲緩 膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn) 應(yīng)同時給予促進(jìn)胃動力藥物 質(zhì)子泵抑制劑 胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞H 與小管內(nèi)K 交換 質(zhì)子泵即H K ATP酶 質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌 質(zhì)子泵阻滯劑的治療優(yōu)勢 抑制了胃酸形成的最后步驟 所以對胃酸分泌的抑制更強(qiáng)不受食物和刺激的影響 這給潰瘍的愈合創(chuàng)造了24小時最佳環(huán)境胃酸的降低通過反饋機(jī)制可刺激胃竇G細(xì)胞釋放胃泌素 血清胃泌素升高可增加胃粘膜血流量 有利于潰瘍愈合 小組拓展 如何預(yù)防 1 加強(qiáng)營養(yǎng)應(yīng)選用易消化 含足夠熱量 蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物 2 限制多渣食物應(yīng)避免吃油煎 油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜 韭菜 豆芽 火腿 臘肉 魚干及各種粗糧 這些食物不僅粗糙不易消化 而且還會引起胃潰瘍患者胃液大量分泌 加重胃的負(fù)擔(dān) 3 不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物 如肉湯 生蔥 生蒜 濃縮果汁 咖啡 酒 濃茶等 以及過甜 過酸 過咸 過熱 生 冷 硬等食物 4 烹調(diào)要恰當(dāng)以蒸 燒 炒 燉等法為佳 煎 炸 煙熏等烹制的菜不易消化 在胃內(nèi)停留時間較長 影響胃潰瘍面的