第十七章 消化內(nèi)科常用?？茩z查及護理.docx

第十七章 消化內(nèi)科常用?？茩z查及護理第一節(jié) 胃酸分泌功能檢查及護理胃酸分泌功能檢查是收集患者空腹使用刺激劑后的胃酸標(biāo)本，測定胃液量、胃液酸度及胃液PH，以評價胃粘膜分泌功能。檢查項目包括基礎(chǔ)胃酸排泌量（BAO）、最大胃酸排泌量（MAO）和高峰胃酸排泌量（PAO）。適應(yīng)證（1） 輔助診斷促胃液素瘤、消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎及胃癌。（2） 胃大部切除術(shù)及迷走神經(jīng)切除術(shù)前，估計手術(shù)預(yù)期效果，或者是術(shù)后判定迷走神經(jīng)切除是否完全。（3） 制酸劑、抗胃液素等藥物療效評價。禁忌證（1） 食管腫瘤、食管狹窄或重度靜脈曲張者。（2） 上消化道出血止血后不足2周者。（3） 心肺功能不全、支氣管哮喘發(fā)作者。（4） 鼻咽部有急性感染者。操作前準(zhǔn)備（1） 向患者說明檢查方法、意義，減少其顧慮和不安，以取得患者配合。（2） 抽胃液前2448小時停用一切影響胃液分泌的藥物。（3） 囑患者檢查前晚禁食，檢查當(dāng)天早晨空腹（禁飲禁食）。（4） 準(zhǔn)備好胃管包、試管等檢查所需物品。操作過程及配合1、 胃管插入（1） 患者取坐位或者半坐位（有義齒者應(yīng)取下義齒），胸前鋪橡膠單、治療巾。囑患者放松。（2） 操作者戴無菌手套，檢查胃管是否通暢，測量插入長度并做好標(biāo)記。將胃管涂以液狀石蠟，左手墊無菌紗布持胃管，右手夾胃管前端送入口腔（或一側(cè)鼻腔內(nèi)）內(nèi)，當(dāng)插入至約15CM處時，囑患者做吞咽動作，隨即將胃管插入食管。（3） 當(dāng)胃管插入至50CM（經(jīng)口腔插入）或55CM（經(jīng)鼻腔插入）標(biāo)記處時，胃管末端接注射器進行抽吸，以保證胃管是否在胃腔內(nèi)。若未能抽出胃液，可通過改變胃管插入深度、患者體位后再予以抽吸。如抽出胃液，將胃管用膠布固定于患者面部。2、 胃液留?。?） 將空腹胃液全部抽出，標(biāo)記為”0”,記錄總量，取10ML送檢，以測定總酸度（2） 繼續(xù)抽吸一小時胃液量，測定BAO。（3） 給予五肽促胃液素6g肌內(nèi)注射，然后每隔15分鐘抽胃液一次，每次各抽10ML送檢，標(biāo)記標(biāo)本號數(shù)及次數(shù)。如此抽吸胃液標(biāo)本4次，以測定刺激后的MAO和PAO操作后護理（1） 抽胃液完畢后協(xié)助患者漱口、洗臉，并囑患者臥床休息。不是緩解后可進食。（2） 觀察患者有無惡心、嘔吐、嘔血、黑便等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并協(xié)助進行相應(yīng)處理。結(jié)果分析 以3050mmHg負(fù)壓次持續(xù)抽吸一小時所得的胃液總量即基礎(chǔ)胃液量，正常值為10100ml。總酸度為1015U，游離酸度為0-30U .試驗后的胃液總量50100ml ,總酸度為4060U，游離酸度為2040U。正常胃液pH在1.31.8之間。BAO為3.91.98mmol/h(一般不超過5 mmol/h)；MAO為323 mmol/h，女性稍低；PAO為20.268.77 mmol/h.第二節(jié) 十二指腸引流及護理十二指腸引流術(shù)（DD）是經(jīng)十二指腸引流管將十二指腸液及膽汁引出體外的檢查方法，以協(xié)助診斷肝、膽、胰系統(tǒng)疾病，并可判斷膽系運動功能。適應(yīng)證（1） 疑有膽道感染、結(jié)石、腫瘤及梗阻者。（2） 疑有肝膽寄生蟲病者，如膽道蛔蟲、華支睪吸蟲（肝吸蟲）等。（3） 疑有胰腺病變者。禁忌證（1）食管腫瘤、食管狹窄或重度靜脈曲張者。 （2）嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、主動脈瘤及晚期妊娠者。 （3）膽囊炎、胰腺炎的急性期。 （4）潰瘍病出血止血未滿2周者（為相對禁忌癥） 操作前準(zhǔn)備（1）向患者說明檢查方法、意義，減少其顧慮和不安，以取得患者配合。 （2）檢查前禁飲食12小時，檢查晨空腹。 （3）準(zhǔn)備無菌十二指腸引流包、標(biāo)本瓶、無菌手套等檢查所需物品。 操作過程及配合（1） 給患者用3%過氧化氫溶液或朵貝液漱口，胸前鋪橡膠單、治療巾。（2） 檢查十二指腸引流管是否通暢、完好，標(biāo)記是否清楚。（3） 用液狀石蠟潤滑引流管前端，左手以無菌紗布托引流管，右手將管從患者口腔緩緩插入5055cm，到達胃內(nèi)。當(dāng)證實引流管確在胃腔后，抽出全部胃內(nèi)容物，繼之注入生理鹽水50ml , 使彎曲的引流管伸直。（4） 囑患者放松，取右側(cè)臥位，并用枕墊高臀部，每隔12分鐘將引流管往下送入約1cm。經(jīng)3060分鐘后可達十二指腸內(nèi)。送管速度不可過快，以避免管端在胃內(nèi)迂回。（5） 當(dāng)引流管第二標(biāo)記線（55cm）到達門牙后，繼續(xù)下送時要經(jīng)常抽取少量液體，根據(jù)抽出液的性質(zhì)判斷胃管末端的位置。如抽出液呈現(xiàn)淡黃色、較清澈、粘稠，經(jīng)粉紅試紙測試呈紅色時，表示胃管末端已經(jīng)進入十二指腸內(nèi)。若抽出液呈黃色則引流管仍盤于胃內(nèi)，可往外拔出少許后在如前法緩慢送入。如油門括約肌痙攣致使引流管不能通過，可予以阿托品0.5mg皮下注射，或在X線下觀察金屬管頭位置，在透視下自腹外推壓金屬頭使其進入十二指腸。（6） 確認(rèn)引流管進入十二指腸后（75cm），即用膠布將引流管固定于面部，管外末端置于床面水平一下，液體自然流出，此系十二指腸液。留取十二指腸液10ml，并標(biāo)志為“D管“。繼續(xù)引流到十二指腸液溜盡為止，以免殘存的胰酶分解、破壞以后采集的膽汁容物。（7） 十二指腸液引流完畢，將50ml預(yù)溫的33%硫酸鎂溶液至引流管仲緩慢注入，致使膽道口括約肌松弛。用血管鉗關(guān)閉引流管外口，510分鐘松開止血鉗，液體可自行緩慢流出。將硫酸鎂溶液棄出，開始流出經(jīng)黃色液體自膽總管，留取標(biāo)本10ml標(biāo)記為“A管“；繼之流出來自膽囊的較粘稠的棕色、棕褐色液體3075ml,留取標(biāo)本并標(biāo)記為”B 管”最后流出來自肝內(nèi)膽管的稀薄、淡黃色的膽汁，留取標(biāo)本標(biāo)記為”C管“。應(yīng)將三瓶標(biāo)本及時送檢。（8） 需做細(xì)菌培養(yǎng)時，分別準(zhǔn)備標(biāo)有D、A、B、C的無菌培養(yǎng)瓶4個，以無菌操作方法留取D、A、B、C膽汁各1ml及時送檢。（9） 若為腫瘤患者需進行脫細(xì)胞檢查時，應(yīng)冷卻標(biāo)本，然后送檢。（10） 當(dāng)注入硫酸鎂后無膽汁流出時，可再注入50ml。若仍無膽汁流出，提示膽道痙攣或梗阻。如引流管在三小時內(nèi)仍不能進入十二指腸，應(yīng)停做或改期再做此檢查。操作后護理（1） 拔管后，協(xié)助患者漱口、洗臉。如有不適者應(yīng)暫禁食，待不適緩解后再進食。（2） 觀察患者有無嘔血黑便等消化道出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極配合醫(yī)生進行相應(yīng)處理。第三節(jié) 上消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)及護理 上消化道內(nèi)經(jīng)檢查包括食管、胃、十二場的檢查，是應(yīng)用廣、進展快的內(nèi)鏡檢查，又稱為胃鏡檢查。通過此檢查可直接觀察食管、胃、十二指腸炎癥、潰瘍或腫瘤等的部位、性質(zhì)、大小及范圍并可行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。適應(yīng)證胃鏡檢查的適用范圍比較廣泛，一般來說所有診斷不明的食管、胃、十二指腸的疾病，均可進行此項檢查。主要適應(yīng)證如下：（1） 有明顯消化道癥狀，但原因不明者。（2） 上消化道出血需查明原因者。（3） 疑有上消化道腫瘤，但是X線鋇餐檢查不能確診者。（4） 需隨訪觀察的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、胃手術(shù)后及藥物治療前后的對比觀察等。（5） 需做內(nèi)鏡治療，如摘取異物、急性上消化道出血止血、食管靜脈曲張的硬化劑注射與結(jié)扎、食管狹窄擴張治療等患者。禁忌證（1） 嚴(yán)重心肺疾病患者，如嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重支氣管哮喘發(fā)作及呼吸衰竭等。（2） 各種原因所致昏迷、休克等危機狀態(tài)。（3） 急性食管、胃、十二指腸穿孔及腐蝕性食管炎的急性期。（4） 神志不清及精神失常不能配合檢查者。（5） 嚴(yán)重咽喉部疾病、主動脈瘤及嚴(yán)重的頸胸段脊柱畸形等患者。（6） 急性傳染性肝炎、胃腸道傳染病患者一般暫緩檢查。（7） 慢性乙型、丙型肝炎或攜帶者、艾滋病患者應(yīng)有特殊的消毒措施。操作前準(zhǔn)備（1） 向患者仔細(xì)介紹檢查的目的、方法、如何配合以及檢查中可能出現(xiàn)的不適，消除患者緊張情緒，使之主動配合。（2） 仔細(xì)詢問病史和進行體格檢查，以排除檢查禁忌證。檢測患者乙型、丙型肝炎病毒標(biāo)志，對陽性者用專門胃鏡檢查。（3） 檢查前禁食8小時。若為胃排空延緩者，需禁食更長時間。有油門梗阻者需先洗胃后在檢查。（4） 如患者過度緊張，可遵醫(yī)囑給予肌肉注射或靜脈注射地西泮510mg；為減少胃蠕動或胃液分泌，可于術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg或阿托品0.5mg靜脈注射。（5） 用物準(zhǔn)備：胃鏡檢查儀；喉部麻醉噴霧器、無菌注射及針頭；2%利多卡因、地西泮、腎上腺素等藥物；其他用物如牙墊、潤滑劑、紗布、無菌手套、彎盤、酒精棉球、甲醛固定液標(biāo)本瓶等。操作過程及配合（1） 檢查前5-10分鐘有2%利多卡因行喉部噴霧23次。（2） 協(xié)助患者取左側(cè)臥位、雙腿屈曲、頭墊低枕致使頸部放松，松開衣領(lǐng)口及腰帶?；颊哳^邊置彎盤，囑患者咬緊牙墊。（3） 胃鏡插入的方法有單人法和雙人法。單人法：操作者面向患者，左手持操作部右手執(zhí)鏡端約20cm處，直視下經(jīng)咬口插入口腔，緩緩沿舌背、咽喉壁向下推進至環(huán)狀軟骨水平時，可見食管上口，并將胃鏡輕輕插入。雙人法：助手站于操作者右后方，右手持操作部，左手托著鏡身。操作者右手執(zhí)鏡端約20cm處，左手示指、中指夾住鏡端，右手順前方插入，當(dāng)進境前端達環(huán)狀軟骨水平時，囑患者做吞咽動作，即可通過環(huán)咽肌進入食管。當(dāng)胃鏡進入胃腔內(nèi)時，要適量注氣，以使胃腔張開至視野清晰為止（4） 檢查中應(yīng)配合操作者將內(nèi)鏡從患者口腔緩緩插入。插鏡過程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，保持患者的頭部位置不動。當(dāng)胃鏡插入15cm到達咽喉部時，囑患者做吞咽動作，但不可將唾液咽下以免引起嗆咳，讓唾液流入彎盤或用吸管吸出。如患者出現(xiàn)惡心不適，可適當(dāng)給予緩解、安慰工作，并囑患者深呼吸、肌肉放松。若惡心較重，可能是麻醉不足所致，可重新麻醉。檢查過程中應(yīng)隨時觀察患者的面色、脈搏、呼吸等變化。由于插鏡刺激迷走神經(jīng)，患者可能發(fā)生心跳驟停、心絞痛、心肌梗死等，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止檢查并積極進行搶救。（5） 配合操作者處理插鏡過程中可能遇到過的問題：若將鏡頭送入氣管，操作者可看到環(huán)形氣管壁，且患者有明顯嗆咳，此時應(yīng)立即將內(nèi)鏡退出、重新進鏡 。若鏡頭在咽喉部打彎，患者會出現(xiàn)明顯疼痛不適。操作者看到鏡身，應(yīng)把角度鈕放松，慢慢將內(nèi)鏡退出后重新插入。插鏡困難可能是由于未對準(zhǔn)食管入口或者食管入口處的環(huán)咽肌痙攣等原因，切不可強行用力。必要時在鎮(zhèn)靜藥物的輔助下再次試管。若鏡面被粘液、血跡、食物遮擋時，可注水沖洗。（6） 檢查完畢退出內(nèi)鏡時盡量抽氣，以防患者發(fā)生腹脹，并手持紗布將鏡身粘附的黏液、血跡擦凈。操作后護理（1） 術(shù)后因患者咽部麻醉作用尚未消退，囑其不要下咽唾液，以免嗆咳。麻醉作用消失后，方可先引少量水，如無嗆咳者可進飲食。當(dāng)天飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)（具體視患者病情而定），行活檢的患者應(yīng)進食溫涼飲食。（2） 檢查后少數(shù)患者可出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感，囑患者勿用力咳嗽，以免損傷咽部粘膜。若病人出現(xiàn)腹痛、腹脹，可進行按摩以促進排氣。檢查后數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意觀察有無消化道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。一旦發(fā)生應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生進行相應(yīng)的處理（3） 按有關(guān)規(guī)定清潔、消毒內(nèi)鏡及有關(guān)機械，妥善保管，壁面交叉感染。第四節(jié) 食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)及護理 食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)主要包括內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑治療（EVS）、內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)（EVL）。內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑治療主要目的是控制急性出血和預(yù)防再出血，內(nèi)經(jīng)食管靜脈套扎術(shù)則主要適合于中度和重度靜脈曲張的患者，與硬化劑治療聯(lián)合應(yīng)用時可以提高療效。適應(yīng)證（1） 食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張破裂出血，藥物止血無效者。（2） 既往曾接受斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切除后再出血者。（3） 經(jīng)三腔二囊管壓迫止血、血管加壓素或生長抑素暫時止血后數(shù)小時的患者。（4） 重度食管靜脈曲張，有出血史、全身狀況差，不能耐受外科手術(shù)者。（5） 擬行外科手術(shù)治療者，術(shù)前行EVS。（6） 預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血者擇期治療。禁忌證（1） 心、腦、肺、腎嚴(yán)重功能不全者。（2） 嚴(yán)重出血、出血性休克為糾正者。（3） 全身情況極差、不能耐受和配合治療者。操作前準(zhǔn)備（1） 評估患者全身情況和生命體征。失血性休克、肝性腦病者需糾正后才能實施內(nèi)鏡下止血。（2） 術(shù)前向患者解釋止血的目的及必要性、方法、注意事項，解除其顧慮以取得其配合。（3） 術(shù)前常規(guī)禁食8小時。（4） 術(shù)前需常規(guī)檢查血常規(guī)及出凝血時間。根據(jù)患者個體情況，適當(dāng)準(zhǔn)備足量新鮮血以備用。（5） 建立靜脈通道（宜選用靜脈留置針）。第1次作靜脈硬化劑注射或靜脈曲張?zhí)自g(shù)者可在術(shù)前、術(shù)中靜脈滴注降低門脈壓藥物（如生長抑素等），以后酌情用藥。（6） 術(shù)前半小時準(zhǔn)醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜劑及解痙劑，如地西泮、丁溴東莨菪堿等藥物。其余與胃鏡檢查的準(zhǔn)備相同。操作過程及配合1、內(nèi)鏡食管靜脈曲張硬化劑治療 內(nèi)經(jīng)食管靜脈曲張硬化劑治療（EVS）的主要作用包括：增強靜脈管壁；靜脈內(nèi)血栓形成靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化以增加靜脈覆蓋層，從而防止靜脈曲張破裂出血。硬化劑的治療方法及配合如下：（1）患者的體位、內(nèi)鏡插入方法等同胃鏡檢查。（2）用2%利多卡因咽部噴霧局麻后，插入內(nèi)鏡抵達十二指腸球部。在胃鏡順序退出的同時，觀察并記錄出血病變部位、靜脈曲張程度及范圍。（3）常用硬化劑用0.5%-1.0%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、95%的乙醇。協(xié)助操作醫(yī)生準(zhǔn)備好的硬化劑自活檢孔道送入注射針，在食管、胃底靜脈外選擇穿刺點，先遠(yuǎn)端近端，不應(yīng)在同一平面上注射，以防止術(shù)后狹窄。然后伸出針尖穿刺靜脈，可采取靜脈內(nèi)外結(jié)合注入硬化劑。注入劑量為靜脈外每點1ml、靜脈內(nèi)每點3-6ml，總劑量不超過2030ml，一般共選擇45個注射點。注射結(jié)束后拔出針頭再觀察數(shù)分鐘，若穿刺點有出血者應(yīng)立即噴灑腎上腺素或凝血酶，或者壓迫注射點。（4）注射點的壓迫方法有套管壓迫法、氣囊壓迫法和鏡身壓迫法。注射點壓迫的目的包括：注射前期壓迫靜脈的近側(cè)端，致使血管充盈，易于穿刺；注射后壓迫致使血流緩慢，利于硬化劑與血管壁有較長的時間接觸，避免快速消散于血流；對注射后針孔予以壓迫，可以起到止血作用。（5）術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的脈搏、血壓。如有異常及時通知醫(yī)生積極給予相應(yīng)處理。2、內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù) 內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)（EVL）是在內(nèi)鏡下，用食管靜脈曲張?zhí)自靼寻惭b在內(nèi)鏡頭端的橡皮圈套扎在被吸入的曲張的靜脈上，以形成息肉狀，數(shù)天后自行脫落。EVL不影響食管壁肌層，不會導(dǎo)致食管狹窄。內(nèi)鏡食管靜脈套扎術(shù)的方法及配合如下：（1）患者體位及插鏡方法同胃鏡檢查。（2）協(xié)助操作醫(yī)生將安裝好套扎器的胃鏡送入食管確定套扎的部位。套扎器有以下幾部分組成：外罩、接于內(nèi)鏡末端；內(nèi)環(huán)、系可滑入外罩的小圓圈，其內(nèi)有一缺口用于連接操作鋼絲；裝線圓錐、與內(nèi)環(huán)連接；操作鋼絲。（3）在直視下使內(nèi)環(huán)全周與套管部位接觸后行負(fù)壓吸引，將曲張靜脈吸入內(nèi)環(huán)所行成的腔內(nèi)。此時視野成紅色，隨即拉操作鋼絲，“O”形橡皮圈則從內(nèi)環(huán)脫落自然固定在病變的基地部，將病變套扎，然后退鏡，即完成一次套扎。用多發(fā)連續(xù)結(jié)扎器（有5環(huán)、6環(huán)）1次插入可連續(xù)套扎多個點。套扎順序從賁門與食管交界處開始，依次向近側(cè)結(jié)扎，一般在距切牙30cm范圍內(nèi)多次套扎。每次套扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量及嚴(yán)重程度而定。（4）術(shù)中嚴(yán)密觀察脈搏、血壓變化，注意患者有無惡心、嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)、量，以防大出血。（5）套扎治療可反復(fù)多次進行，一般需間隔2周以有利于病灶的修復(fù)。操作后護理（1） 術(shù)后需禁食24小時，且準(zhǔn)醫(yī)囑靜脈補液。以后進流質(zhì)飲食2天。（2） 準(zhǔn)醫(yī)囑給予抗生素23天、連續(xù)服用氫氧化鋁凝膠3天。（3） 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，定時監(jiān)測脈搏、血壓，觀察有無嘔血、黑便，注意有無并發(fā)癥發(fā)生，并積極給予相應(yīng)處理。食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下止血術(shù)常規(guī)并發(fā)癥包括：1） 遲發(fā)行出血：套扎7天左右，因形成局部潰瘍可發(fā)生大出血。2） 潰瘍：EVS、EVL均可發(fā)生潰瘍，一般無癥狀，可自愈。EVS發(fā)生潰瘍與硬化劑刺激、注射硬化劑的次數(shù)、硬化劑粘膜下泄漏有關(guān)，行EVL治療者可在套扎部位發(fā)生淺表性潰瘍，治療后應(yīng)準(zhǔn)醫(yī)囑常規(guī)予以制酸劑及粘膜保護劑。3） 穿孔：穿孔的發(fā)生與內(nèi)鏡的突破或或穿刺針穿透食管、硬化劑反應(yīng)性組織壞死有關(guān)。小穿孔?？勺杂?，但大穿孔發(fā)生病死率極高。4） 狹窄：狹窄的發(fā)生率約為3%，可能與硬化劑劑型、濃度及注射方法有關(guān)。5） 其他并發(fā)癥：如咽下困難、胸骨后疼痛、低熱等，一般在術(shù)后23天癥狀消失；肺部并發(fā)癥有胸腔積液；偶見食管旁膿腫、菌血癥、縱膈炎等；亦可偶見以為栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等。第五節(jié)結(jié)腸鏡檢查術(shù)及護理結(jié)腸鏡檢查主要用于診斷炎癥性腸病以及結(jié)腸的息肉、腫瘤、出血等，并可行息肉切除、鉗取異物等治療?！具m應(yīng)癥】（1） 原因不明的便血、慢性腹瀉、下腹痛，疑有末端回腸、結(jié)腸、直腸病變者。（2） 鋇劑灌腸有可疑病變者需進一步明確診斷。（3） 炎癥性腸病患者的診斷與隨訪。（4） 結(jié)腸癌術(shù)前診斷、術(shù)后隨訪，息肉摘除術(shù)后隨訪觀察。（5） 需作止血、結(jié)腸息肉摘除等治療者（6） 結(jié)腸腫瘤普查?！窘砂Y】（1） 嚴(yán)重心、肺功能不全及休克、精神病患者。（2） 急性彌漫性腹膜炎、多次腹腔手術(shù)、腹腔臟器穿孔、腹內(nèi)廣泛粘連及大量腹水者。（3） 直腸、肛門嚴(yán)重狹窄者。（4） 急性重度結(jié)腸炎，如急性重度潰瘍性結(jié)腸炎、急性細(xì)菌性痢疾及憩室炎等。（5） 妊娠期婦女?！静僮髑皽?zhǔn)備】（1） 向患者詳細(xì)解釋檢查的目的及必要性、方法及注意事項，解除其顧慮以去的配合。（2） 囑患者檢查前1天進食流質(zhì)飲食檢查晨禁食。（3） 做好腸道準(zhǔn)備。腸道清潔有多種方法，現(xiàn)多用20%甘露醇500ml 與5%的葡萄糖生理鹽水1000ml混合液。在檢查前4小時口服以導(dǎo)致滲透性腹瀉，其對接腸粘膜刺激作用；也可口服主要含氯化鈉的清腸液3000-4000ml ；目前多采用口服主要含磷酸緩沖液的清腸液，飲水量不超過1000ml就可達到同樣清腸效果。（4） 遵醫(yī)囑術(shù)前給予患者地西泮肌內(nèi)注射，由于藥物可使患者對疼痛的反應(yīng)性降低，以致發(fā)生腸穿孔的并發(fā)癥時腹部癥狀可不明顯，尤其應(yīng)特別注意。術(shù)前半小時用阿托品0.5mg 肌內(nèi)注射或山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射。【操作過程及配合】（1） 協(xié)助患者穿上檢查褲，取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，囑患者盡量在檢查過程中保持身體勿隨意擺動。（2） 術(shù)者先做直腸指檢，了解有無腫瘤、狹窄、痔瘡、肛裂等。助手將鏡前端涂上潤滑劑（一般用硅油，不可用石蠟油）后，囑患者深呼吸，放松肛門括約肌，以右手食指按住鏡頭，使鏡頭滑入肛門，此后按操作者口令，遵照循腔進鏡配合滑進、少量注氣、適當(dāng)鉤拉、去彎取直、防襻、解襻等插鏡原則逐漸緩慢插入腸鏡。（3） 檢查過程中應(yīng)密切觀察患者反映，若患者出現(xiàn)腹脹不適，可囑其做緩慢深呼吸；如出現(xiàn)面色改變、呼吸及脈搏異常應(yīng)停止進境。同時建立靜脈通路以備搶救及術(shù)中用藥。（4） 根據(jù)患者具體情況攝像及取活組織行細(xì)胞學(xué)等檢查。（5） 檢查結(jié)束退鏡時應(yīng)盡量抽氣以減輕患者腹脹?！静僮骱笞o理】（1） 檢查結(jié)束后患者適當(dāng)休息，觀察1530min再離開。術(shù)后3天進少渣飲食。若進行息肉摘除及止血治療者，應(yīng)適當(dāng)休息，給予辦流質(zhì)飲食及抗生素治療34天。（2） 密切觀察患者腹脹、腹痛及排便情況。腹脹明顯者可行內(nèi)鏡下排氣；注意觀察糞便顏色，必要時行糞便隱血實驗；腹痛明顯或排血便者應(yīng)留院繼續(xù)觀察。如發(fā)現(xiàn)患者激烈腹脹、腹痛、面色蒼白、心率增快、血壓下降、糞便次數(shù)增多且呈黑色 ，提示并發(fā)腸出血、腸穿孔，應(yīng)及時通知醫(yī)生，協(xié)助相應(yīng)處理。（3） 按有關(guān)規(guī)定做好內(nèi)鏡的消毒工作。妥善保管，避免交叉感染第六節(jié)無痛內(nèi)鏡檢查術(shù)及護理 無痛內(nèi)鏡檢查術(shù)是在內(nèi)鏡檢查之前和檢查過程中，通過靜脈給予一定量的短速效鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，使患者在不知不覺中完成檢查。完成治療后即停止給藥，患者即刻完全清醒。整個過程很短，具有較好的安全性和舒適性，是當(dāng)今世界上較流行的內(nèi)鏡診療方式。 優(yōu)點：與普通胃（腸）鏡相比,它能消除因內(nèi)鏡操作帶來的各種疼痛體驗，患者無意識、無記憶、無痛苦感；麻醉狀態(tài)下實行內(nèi)鏡診療技術(shù)及護士對患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整體護理，減輕了患者的恐懼心理，提高患者的耐受性；減少了患者因痛苦而不自覺躁動引起的機械性損傷的發(fā)生；檢查更方便、舒適，無損傷及不良反應(yīng)，高清率、高分辨率、高診斷率。 缺點：麻醉狀態(tài)下患者的自我保護能力下降，存在麻醉引起的各種并發(fā)癥，包括上呼吸道梗阻、呼吸及循環(huán)抑制等；增加了術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉后蘇醒時間，使整個檢查時間延長；對醫(yī)生要求高（必須有經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)生及?？漆t(yī)生操作），以保證患者的安全；患者的費用增加?！具m應(yīng)證】（1） 有內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證但恐懼常規(guī)內(nèi)鏡檢查而患者要求無痛胃鏡檢查者。（2） 有消化道癥狀，惡心、嘔吐、上腹疼痛等。（3） 有嘔血、黑便癥狀，需診斷及內(nèi)鏡下治療。（4） 患者有其他病癥如嚴(yán)重高血壓、冠心病等不能耐受內(nèi)鏡檢查所致應(yīng)激反應(yīng)者。（5） 已確診的消化道病變（胃癌前病變，潰瘍，食管、胃、大腸道的息肉，腫瘤，炎癥性腸病腸套疊復(fù)位等），需內(nèi)鏡下檢查治療或隨訪者。（6） 不能合作配合的患者（如小兒、精神病患者）。（7） 消化道疾病手術(shù)后仍有癥狀者。（8） 取食管、胃內(nèi)異物（9） 由膽總管結(jié)石、縮窄性乳頭炎等所致的梗阻性黃疸，需采用十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)及安裝膽總管支架治療者等?！窘勺C】（1） 原則上同常規(guī)內(nèi)鏡檢查禁忌證。（2） 有藥物過敏史，特別有鎮(zhèn)靜藥物過敏史者。（3） 孕婦及哺乳期婦女。（4） 容易引起窒息的疾病，如支氣管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血胃內(nèi)潴留較多血液者。（5） 嚴(yán)重鼾癥及過度肥胖者應(yīng)慎重。（6） 極度衰弱者（7） 心動過緩者需慎重使用（除心臟起器質(zhì)性疾患外）。（8） 合并肝性腦病、癲癇等疾病患者。【操作前準(zhǔn)備】（1） 為了預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，保證患者安全，必須了解病史和體格檢查，有無麻醉反應(yīng)史、藥物過敏及急、慢性傳染病等，并向患者介紹檢查的目的和過程。（2） 術(shù)前檢查：心電圖、胸片、血常規(guī)，年輕（40歲）或有合并癥者加查生化、電解質(zhì)等，冠心病患者應(yīng)檢查超聲心動圖，其他同內(nèi)鏡常規(guī)檢查。（3） 檢查前禁食8小時，禁飲4小時。（4） 應(yīng)配備多功能監(jiān)護儀、氧氣瓶、急救藥瓶。（5） 此項檢查一般情況下較為安全，但因?qū)儆陟o脈全麻，麻醉過程中可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制等意外，因此，再做無痛內(nèi)鏡檢查過程中應(yīng)常規(guī)給患者鼻導(dǎo)管吸氧，準(zhǔn)備好急救藥物和氣管插管設(shè)備。（6） 檢查當(dāng)天應(yīng)有家屬陪同?！静僮鬟^程及配合】檢查之前由麻醉師采取靜脈給藥（目前常用藥物有丙泊酚、咪達唑侖等）對患者進行全身麻醉，使患者在很短的時間內(nèi)（約30s）舒適地進入睡眠狀態(tài)，患者在熟睡的狀態(tài)下進行胃(腸)鏡檢查（具體操作方法同上消化道內(nèi)鏡檢查及結(jié)腸鏡檢查）。在檢查過程中，麻醉師會根據(jù)患者的反應(yīng)和檢查時間的長短適當(dāng)追加藥物，使患者在整個檢查過程中始終保持安靜，沒有任何疼痛和不適。【操作后護理】由于該靜脈麻醉藥代謝非常快，檢查結(jié)束后患者即可被喚醒，休息1530分鐘即可離開檢查室。（1） 術(shù)后兩小時內(nèi)有人陪護。（2） 術(shù)后兩小時內(nèi)忌飲食、酒、飲料等，飲食從少量清淡半流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。（3） 至少在24小時內(nèi)不飲酒，不駕車，不操縱復(fù)雜的機器或儀器，不參與工作討論和決策。（4） 并發(fā)癥處理1） 上消化道梗阻：患者因麻醉入睡后，由于舍后墜所致。老年或肥胖較為常見。只需將患者頭偏向一側(cè)或輕托起下巴則可。2） 血氧飽和度下降：其發(fā)生率較高，與氣道梗阻和呼吸抑制有關(guān)。因此，在患者的整個操作過程中始終給予吸氧，對出現(xiàn)的氣道阻塞和呼吸抑制應(yīng)及時處理，避免缺氧的發(fā)生。3） 呼吸抑制或呼吸暫停：丙泊酚對呼吸有明顯的抑制作用，靜脈給藥常發(fā)生呼吸暫停。通常與藥物的相對過量有關(guān)，應(yīng)立刻停止給藥，及時進行輔助通氣。4） 心率減慢：較為常見，可能有迷走神經(jīng)反射有關(guān)，一般只要暫停操作即可恢復(fù)，極個別患者需靜脈給予阿托品0.5mg 。5） 血壓下降：丙泊酚是外周血管阻力下降、心肌抑制、心排血量減少及抑制壓力感受器對低血壓的反應(yīng)。一般發(fā)生于老年體弱、循環(huán)功能較差者，嚴(yán)重時應(yīng)給與血管活性藥物治療。6） 嘔吐、反流和誤吸：可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和意外，必須予以重視和預(yù)防，密切觀察是十分重要的，如果一旦發(fā)生，應(yīng)盡早吸引和有生理鹽水沖洗，已盡可能減少肺損傷的程度。第七節(jié)膠囊內(nèi)鏡檢查及護理 “膠囊內(nèi)鏡”全稱為“智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)”又稱“醫(yī)用無線內(nèi)鏡”，是及處理、信息通信、光電工程、生物醫(yī)學(xué)等多學(xué)科技術(shù)為一體的典型微機電系統(tǒng)高科技產(chǎn)品，有智能膠囊、圖像記錄儀和影像工作站三個部分組成，可以幫助醫(yī)生為消化道疾病患者做輔助診斷，在消化系統(tǒng)疾病的診治中有著身份廣泛的應(yīng)用。【適應(yīng)證】（1） 不明原因的消化道出血。（2） 各種炎癥性腸病。（3） 無法解釋的腹痛、腹瀉。（4） 小腸腫瘤（良性、惡性及類癌等）。（5） 不明原因的缺鐵性貧血。（6） 其他檢查提示的小腸影像學(xué)異常?！窘勺C】（1） 根據(jù)臨床影像學(xué)或其他檢查，證實或懷疑患者體內(nèi)有先天性消化道畸形、為腸道梗阻、消化道穿孔、狹窄或瘺管、腸腸道巨大憩室等。（2） 體內(nèi)有心臟起搏器等其他醫(yī)學(xué)儀器者。（3） 有嚴(yán)重吞咽困難者。（4） 各種急性腸炎，例如嚴(yán)重的缺鐵性小腸炎及放射性結(jié)腸炎，細(xì)菌性痢疾活動期、潰瘍性結(jié)腸炎急性期，尤其爆發(fā)行者。（5） 對干分子材料有過敏史的患者?！静僮髑皽?zhǔn)備】1、腸道準(zhǔn)備 患者檢查前2天無做鋇餐或鋇灌腸檢查，以免鋇劑殘留影像檢查結(jié)果。檢查前一天進無渣飲食晚上10點后至檢查前禁食。檢查當(dāng)日進行腸道清潔。腸道清潔的方法有多種，可參見本章節(jié)“結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的腸道準(zhǔn)備”。2、心理護理 向患者講清膠囊內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)和應(yīng)用原理、檢查步驟、安全可靠性及檢查目的和配合方法，消除患者緊張、焦慮、恐懼的心里。3、患者準(zhǔn)備 患者檢查前24小時禁煙，以免嗆咳影響檢查。男性患者檢查前一天剔去腹部臍上下15cm 范圍體毛，以免影響傳感效果及檢查結(jié)果后陣列傳感器黏貼體毛引起不適?；颊邞?yīng)著裝寬松，以利于穿戴記錄儀腰帶。4、物品準(zhǔn)備 檢查前準(zhǔn)備好物品，如電池充電、數(shù)據(jù)記錄儀初始化，檢查腰帶、膠囊內(nèi)鏡及電池質(zhì)量等。5、談話與簽名 與患者談話，告知其極少機會引起腸道梗阻、腹痛等情況，與患者前知情同意書?！静僮鬟^程及配合】（1） 將陣列傳感器通過粘性襯墊固定在腹部，并與數(shù)據(jù)記錄儀連接，記錄儀掛在腰部腰帶上，最后在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用膠囊。（2） 患者在吞服膠囊內(nèi)鏡2小時后可進水，4小時后可進少量清淡飲食，并告知患者需等檢查全部結(jié)束后方可恢復(fù)正常飲食。觀察患者如用腹痛、惡心、嘔吐或低血糖反應(yīng)等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時予以處理。（3） 膠囊內(nèi)鏡檢查期間，患者可日?；顒?，但避免劇烈運動、屈體彎腰及移動腰帶，切勿撞擊腰帶上的數(shù)據(jù)記錄儀。不能接近任何電磁波區(qū)域，如MRI或業(yè)余電臺。（4） 檢查期間還需每15分鐘觀察一次記錄儀上的綠藍(lán)指示燈，如閃爍變慢或停止則立即通知醫(yī)生，并記錄當(dāng)時的時間同時需要記錄進食、飲水及有不正常感覺的時間，一起交給醫(yī)生?！静僮骱笞o理】（1） 膠囊內(nèi)鏡工作8小時后可由醫(yī)生拆除設(shè)備，如患者是自行解下設(shè)備歸還，還應(yīng)詳細(xì)地指導(dǎo)其將陣列傳感器和數(shù)據(jù)記錄儀的連接分開，再取下記錄儀腰帶，注意取下傳感器不可拉扯其頭部，而是分別從傳感器粘性墊片的無粘性小耳開始剝離，取下后和其他設(shè)備放在一起。（2） 在持放、運送、自行拆除所有設(shè)備時要避免沖擊震動和陽光照射，或則會造成數(shù)據(jù)丟失。（3） 囑患者觀察膠囊內(nèi)鏡排除情況，強調(diào)膠囊排出前切勿接近強電磁區(qū)域。一般膠囊內(nèi)鏡在腸道內(nèi)827小時后會隨糞便排出體外，如患者出現(xiàn)難以解釋的腹痛、嘔吐等腸道梗阻癥狀或檢查后72小時仍不能確定膠囊內(nèi)鏡是否還在體內(nèi)，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生，必要時行X線檢查。第八節(jié)胃腸道X線鋇餐造影及護理【適應(yīng)證】 X線鋇餐造影適用于食管至回腸的消化道疾病或者胰腺癌的病例；鋇劑灌腸適用于結(jié)腸器質(zhì)性病變?！窘勺C】疑有胃腸道穿孔、腸梗阻，或2周內(nèi)有消化道大量出血者，不宜于作鋇餐造影檢查?！静僮髑皽?zhǔn)備】（1） 鋇餐灌腸造影者于檢查前兩天開始半流質(zhì)低渣飲食，白天多喝水。（2） 檢查前一天晚上服瀉劑，如蓖麻油30ml ,并分次飲水1500ml。胃腸鋇餐造影檢查前禁食12小時。（3） 檢查當(dāng)天早晨禁食，用生理鹽水10001500ml清潔灌腸。（4） 應(yīng)向患者解釋鋇劑一般于檢查后3天才能完全排除，在此期間糞便可成黃白色。【操作過程及配合】X線鋇餐檢查由放射科醫(yī)生在放射科完成，先關(guān)操作過程在此不做描