胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范PPT課件.ppt

胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范 成都市龍泉婦幼保健院 張雪梅 1 一 胎盤早剝的定義 正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離 稱為胎盤早剝 發(fā)病率在國外1 2 我國0 46 2 1 發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加 屬于妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥 起病急 發(fā)展快 處理不及時可危及母兒生命 2 二 胎盤早剝的病理 胎盤早剝的病理為胎盤后出血 進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀 隨著剝離面增大 病情逐級加重 危及胎兒及孕婦生命 在臨床上推薦使用胎盤早剝分級標(biāo)準(zhǔn)作為對病情的判斷與評估 3 三 胎盤早剝的分級 0級胎盤后有小凝血塊 但無臨床癥狀I(lǐng)級陰道出血 可有子宮壓痛和子宮強(qiáng)制性收縮 產(chǎn)婦無休克發(fā)生 無胎兒窘迫發(fā)生II級可能有陰道出血 產(chǎn)婦無休克 有胎兒窘迫的表現(xiàn)III級可能有外出血 子宮強(qiáng)制性收縮明顯 觸診呈板狀 持續(xù)性腹痛 產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克 胎兒死亡 30 的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常 4 三 診斷 1 高危因素 1 1孕婦血管病變 孕婦有妊娠期高血壓 尤其是重度子癇前期 慢性高血壓 慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦 主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化 引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血 血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫 致使胎盤與子宮剝離 5 高危因素 孕婦血管病變?nèi)焉锿砥诨蚺R產(chǎn)后 孕婦長時間仰臥位 妊娠子宮壓迫下腔靜脈 回心血量減少 血壓下降 子宮靜脈淤血 靜脈壓突然升高 蛻膜靜脈床淤血或破裂 形成胎盤后血腫 導(dǎo)致胎盤部分或全部胎盤剝離 6 高危因素 1 2宮腔內(nèi)壓力驟減 胎膜早破 雙胎妊娠分娩 第一胎娩出過快 羊水過多 人工破膜后羊水流出過快 宮腔內(nèi)壓力驟降 子宮驟然收縮 胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離 7 高危因素 1 3機(jī)械性因素 外傷尤其是腹部受到撞擊或擠壓 臍帶過短或因臍帶繞頸相對過短 分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶 羊膜腔穿刺時刺破前壁胎盤附著處血管 胎盤后血腫形成引起胎盤剝離 8 高危因素 1 4其他高危因素 孕婦高齡 經(jīng)產(chǎn)婦 吸煙 孕婦代謝異常 孕婦有血栓性疾病 子宮肌瘤等 有胎盤早剝的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險比無胎盤早剝的孕婦高10倍 9 診斷 2 早期表現(xiàn) 常常是胎心率首先發(fā)生變化 宮縮后子宮弛緩欠佳 觸診時子宮張力增大 宮底增高 嚴(yán)重時子宮呈板狀 壓痛明顯 胎位觸及不清 胎心率改變或消失 胎盤早剝 級患者病情兇險 可迅速發(fā)生休克 凝血功能障礙甚至多器官功能損害 10 診斷 3 臨床表現(xiàn) 胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血 腹痛 子宮收縮和子宮壓痛 出血特征為陳舊性不凝血 絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后 往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符 后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛 子宮壓痛可不明顯 部分胎盤早剝伴有宮縮 但宮縮頻率高 幅度低 間歇期也不能完全放松 11 四 鑒別診斷 1 前置胎盤輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血 體征不明顯 行B型超聲檢查確定胎盤下緣 即可確診 子宮后壁的胎盤早剝 腹部體征不明顯 不易與前置胎盤區(qū)別 B超檢查亦可鑒別 重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)極典型 不難與前置胎盤相鑒別 12 鑒別診斷 2 先兆子宮破裂常發(fā)生于分娩過程中 出現(xiàn)強(qiáng)烈宮縮 下腹疼痛拒按 煩躁不安 少量陰道流血 有胎兒窘迫征象等 以上臨床表現(xiàn)與重型胎盤早剝較難區(qū)別 但先兆子宮破裂多有頭盆不稱 分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史 檢查可發(fā)現(xiàn)子宮病理縮復(fù)環(huán) 導(dǎo)尿有肉眼血尿等 而胎盤早剝常是重度妊高征患者 檢查子宮呈板樣硬 13 五 輔助檢查 1 超聲檢查超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段 文獻(xiàn)報道B超的診斷符合率為46 7 95 準(zhǔn)確率在25 左右 特異性為96 陰性預(yù)測值53 妊娠20周左右胎盤厚度2 2 5cm 妊娠晚期可為3 4cm 一般不超過5cm 14 輔助檢查 超聲檢查超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝 可采用每隔一20分鐘動態(tài)觀察 若發(fā)現(xiàn) 胎盤厚度增厚 回聲增強(qiáng)不均勻 胎盤與宮壁之間的低回聲或強(qiáng)回聲區(qū)擴(kuò)大 羊水內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光點或低回聲團(tuán)塊 胎心減慢等有助于診斷 超聲檢查也可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測 15 輔助檢查 2 胎心監(jiān)護(hù) 胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況 胎盤早剝時可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失 變異減速 晚期減速 正弦波形及胎心率緩慢等 3 實驗室檢查 主要監(jiān)測產(chǎn)婦的貧血程度 凝血功能 肝腎功能及電解質(zhì)等 進(jìn)行凝血功能檢測和纖溶系統(tǒng)確診試驗 以便及時發(fā)現(xiàn)DIC 16 六 治療 胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周 早剝的嚴(yán)重程度 有無并發(fā)癥 宮口開大情況 胎兒宮內(nèi)狀況等作出合理的臨床決策 在針對具體患者時 臨床醫(yī)師可在全面評估患者的病情 制定出針對不同患者合理的個體化診治方案 17 1 糾正休克 監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征 積極輸血 補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定 有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙 使血紅蛋白維持在100g L 血細(xì)胞比容 30 尿量 30ml h 18 2 監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況 持續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況 對于有外傷史的產(chǎn)婦 疑有胎盤早剝時 應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù) 以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝 19 3 終止妊娠 1 陰道分娩 如胎兒已死亡 在評價產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩 嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡 且合并凝血功能異常 搶救產(chǎn)婦是治療的重點 應(yīng)盡快實施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展 減少出血 縮宮素的使用要慎重 以防子宮破裂 如伴有其他異常 如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù) 應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況 個體化處理 20 3 終止妊娠 胎兒存活者 以顯性出血為主 宮口已開大 經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好 估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者 人工破膜后可經(jīng)陰道分娩 分娩過程中密切觀察血壓 脈搏 宮底高度 宮縮與出血情況 建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù) 了解胎兒宮內(nèi)狀況 并備足血制品 21 3 終止妊娠 2 剖宮產(chǎn)術(shù)分娩 孕32周以上 胎兒存活 胎盤早剝 級以上 建議盡快 果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù) 以降低圍產(chǎn)兒死亡率 陰道分娩過程中 如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者 應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù) 近足月的輕度胎盤早剝者 病情可能隨時加重 應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜 22 終止妊娠 剖宮產(chǎn)術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項 取出胎兒和胎盤后 應(yīng)及時加強(qiáng)子宮收縮 控制產(chǎn)后出血 卒中部位出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎 或使用可吸收線大8字縫合漿膜層 多能止血保留子宮 若屬不能控制的出血 或發(fā)生DIC 應(yīng)果斷切除子宮 23 4 保守治療 對于孕32 34周0 I級胎盤早剝者 可予以保守治療 孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟 孕28 32周 以及 28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦 如為顯性陰道出血 子宮松弛 產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時 行促胎肺成熟的同時考慮保守治療 分娩時機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險后再決定 24 保守治療 保守治療過程中 應(yīng)密切行超聲檢查 監(jiān)測胎盤早剝情況 一旦出現(xiàn)明顯陰道出血 子宮張力高 凝血功能障礙及胎兒窘迫時 應(yīng)立即終止妊娠 25 5 產(chǎn)后出血的處理 由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力 胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血 文獻(xiàn)報道大約25 的胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血 關(guān)鍵在于恢復(fù)有效的循環(huán)血量 增加組織灌注 避免重要臟器的損傷 26 產(chǎn)后出血的處理 應(yīng)快速恢復(fù)血容量 予促宮縮藥物 在血液制品到達(dá)前 先輸注晶體液 輸液量為估計失血量的2 3倍 27 產(chǎn)后出血的處理 當(dāng)估計失血大于1000ml時或出現(xiàn)臨床休克癥狀時 應(yīng)進(jìn)行氣道 呼吸 循環(huán)評估 盡快輸血 以1 1或1 1 4的比例輸注血漿和懸浮紅細(xì)胞 纖維蛋白原小于1 0g L時 應(yīng)該輸注冷沉淀 當(dāng)PT和 或 APTT超過正常值1 5倍時 應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿 28 產(chǎn)后出血的處理 輸血的目標(biāo) HGB 80g以上 血小板升至75 PT和APTT小于正常值的1 5倍 纖維蛋白原提升至1 0g 另可采用壓迫止血 動脈結(jié)扎 動脈栓塞 子宮切除等手段控制出血 29 6 嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療 在DIC處理方面應(yīng)重點補(bǔ)充血容量及凝血因子 充足的血容量不僅能夠防止出血對血管內(nèi)皮和各臟器的影響 還能幫助肝臟清除FDPs 有效控制病情進(jìn)一步發(fā)展 在改善休克狀態(tài)的同時及時終止妊娠 以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血 30 嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 腎衰竭的處理每小時尿量少于30ml 提示血容量不足 應(yīng)及時補(bǔ)充血容量 對腎功能不全的處理 在改善休克后仍少尿者 尿量 17ml h 則給予利尿劑 呋塞米 甘露醇等 處理 注意監(jiān)測腎功能 維持電解質(zhì)及酸堿平衡 血中尿素氮 肌酐 血鉀明顯增高 CO2結(jié)合力下降 提示腎功能衰竭 出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析治療 31 七 對母兒的影響 母親 剖宮產(chǎn)率 貧血 產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增加 胎兒缺氧 新生兒窒息率 早產(chǎn)率圍生兒死亡率明顯身高 32 八 預(yù)后 胎盤早剝的預(yù)后與胎盤早剝的類型 是否有妊娠期高血壓疾病有關(guān) 早期發(fā)現(xiàn) 正確處理與預(yù)后有關(guān) 33 九 預(yù)防 1 妊娠中晚期容易發(fā)生妊娠高血壓綜合癥 孕婦一旦出現(xiàn)高血壓 水腫和蛋白尿癥狀 應(yīng)積極去醫(yī)院及早治療 2 孕期行走要小心 特別是上下階梯時 不要去擁擠場合 避免坐公交車