暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí).doc

暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2014年更新版）組長(zhǎng)：胡大一；郭繼鴻副組長(zhǎng)：馬長(zhǎng)生、陳紅執(zhí)筆人：劉文玲秘書：梁鵬其他成員（最終將按姓氏拼音字母排列）：浦介麟、洪葵、劉興鵬、李毅剛、吳書林、楊新春、蔣文平、付研、方全、商麗華、于波、劉少穩(wěn)、高旭光、張海澄、白融、侯鑒君前言暈厥是臨床上常見(jiàn)的癥狀，占急診科患者的1-1.5，住院患者的16。導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。因此，規(guī)范暈厥的診斷與治療十分重要。繼中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)2006年發(fā)布暈厥診斷與治療專家的中國(guó)共識(shí)以來(lái)，在暈厥的發(fā)病機(jī)制、診斷與治療方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，2009年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）修訂了暈厥診斷與治療指南，2011年加拿大心血管學(xué)會(huì)發(fā)布了暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案。針對(duì)中國(guó)人群暈厥的相關(guān)研究雖然在內(nèi)容上較前相比有所豐富，但數(shù)據(jù)仍然有限。流行病學(xué)方面，僅有通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷方式在中學(xué)生人群進(jìn)行的暈厥發(fā)病率研究1。而對(duì)暈厥人群臨床特征的研究多為小樣本和/或回顧性研究分析2,3。診斷手段上，除了傾斜試驗(yàn)，針對(duì)植入式Holter、電生理檢查臨床應(yīng)用的研究也有報(bào)告4,5。此外，有關(guān)血管迷走性暈厥、心源性暈厥的預(yù)后分析也有相關(guān)研究6,7。但無(wú)論流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制還是治療手段方面，關(guān)于中國(guó)人群暈厥的研究都缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究以及相關(guān)的基礎(chǔ)研究。但值得提出的是，在我國(guó)關(guān)于兒童暈厥的研究似乎在眾多研究中略顯優(yōu)勢(shì)，關(guān)于其病因、臨床特征、診斷治療方法等方面涌現(xiàn)的一系列研究使得我們對(duì)中國(guó)兒童人群的暈厥有了進(jìn)一步了解9-13。鑒于上述情況，本共識(shí)主要參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和加拿大有關(guān)暈厥的最新指南和學(xué)會(huì)文獻(xiàn)及2009年后暈厥方面的主要研究成果，由國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域的專家集體創(chuàng)作編寫而成。希望制定一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件。幫助醫(yī)生確立暈厥診斷,為權(quán)衡治療方法的得益和風(fēng)險(xiǎn)提供相關(guān)證據(jù),制定恰當(dāng)?shù)呐R床決策。本共識(shí)強(qiáng)調(diào)從兩方面評(píng)估暈厥患者：一是找出確切的原因，以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制的治療；二是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身。一.分類及病理生理（一）分類及病理生理1.定義暈厥是由于短暫的全腦低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（T-LOC），特點(diǎn)為發(fā)生迅速、短暫、自限性、并能夠完全恢復(fù)的意識(shí)喪失（短時(shí)內(nèi)自發(fā)完全恢復(fù)意識(shí)）。T-LOC包括了各種機(jī)制導(dǎo)致的、以自限性意識(shí)喪失為特征的所有臨床病癥（圖1），而暈厥是T-LOC的一種形式。SCD=心臟性猝死2.易誤診為暈厥的疾病（見(jiàn)表1）表1誤診為暈厥的原因伴有部分或完全意識(shí)喪失而沒(méi)有腦血管低灌注的疾病癲癇代謝性疾病，包括低血糖、低氧血癥、伴有低碳酸血癥的過(guò)度通氣中毒椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）TIA無(wú)意識(shí)喪失的類似暈厥的疾病昏倒跌倒發(fā)作猝倒癥功能性（心理性假性暈厥）頸動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）TIALOC=意識(shí)喪失，TIA=短暫腦缺血發(fā)作3.暈厥分類和病理生理表2列出了基于主要病因和病理生理的暈厥分類，強(qiáng)調(diào)了表現(xiàn)相同但風(fēng)險(xiǎn)不同的情況。病理生理特點(diǎn)是體循環(huán)血壓下降伴腦血流量減少，是暈厥的發(fā)病基礎(chǔ)。腦血流中斷68秒就足以引起完全的LOC。直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果顯示收縮壓60mmHg易引起暈厥。圖2顯示如何根據(jù)病理生理對(duì)暈厥進(jìn)行分類，低血壓/腦血流量減低是核心，其次是外周血管阻力減低和CO減低。表2暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征血管迷走性暈厥情緒引起：恐懼、疼痛、器械操作、暈血（恐血癥？）直立體位引起情景性暈厥咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后（性）暈厥）運(yùn)動(dòng)后餐后其他（如大笑、器械操作、舉重）頸動(dòng)脈竇性暈厥不典型情況（沒(méi)有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）體位性暈厥原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、沒(méi)有自主神經(jīng)異常的帕金森病、路易體癡呆繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷藥物引起的體位性低血壓酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥血容量不足出血、腹瀉、嘔吐等心源性暈厥心律失常引起的暈厥心動(dòng)過(guò)緩竇房結(jié)功能異常（包括慢快綜合征）房室交界區(qū)功能異常植入設(shè)備功能障礙心動(dòng)過(guò)速室上性（包括房顫伴預(yù)激綜合征）室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或離子通道?。┧幬飳?dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速遺傳性心律失常綜合征（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速等）器質(zhì)性疾病心臟：心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻型心肌病、心臟腫物（心房粘液瘤、腫瘤等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動(dòng)脈異常、人工瓣膜異常其他：肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓外周血管阻力減低或不足可能是因?yàn)檠苷{(diào)節(jié)反射異常，引起血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩，表現(xiàn)為血管抑制、心臟抑制或混合型反射性暈厥，如圖2最外環(huán)形所示。其他外周血管阻力減低或不足的原因有自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）結(jié)構(gòu)或功能受損，可能是藥物引起，也可能是原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭所致（ANF）。此時(shí)交感神經(jīng)血管舒縮通路不能在直立體位時(shí)增加外周血管阻力，重力的作用加上血管舒縮功能障礙導(dǎo)致膈以下靜脈血液淤滯，引起靜脈回流減少，最終導(dǎo)致CO減低。一過(guò)性CO減低的原因有3個(gè)。首先是反射性心動(dòng)過(guò)緩，即所謂的心臟抑制型反射性暈厥；其次是心律失常和包括肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓在內(nèi)的器質(zhì)性疾病的心血管原因；第三是因?yàn)檠萘繙p少或靜脈淤積導(dǎo)致的靜脈回流減少。反射性、體位性低血壓（OH）和心血管原因顯示在圖2的最外環(huán)中，反射性暈厥和OH是暈厥的兩個(gè)主要病理生理類型。圖2暈厥的病理生理分類（見(jiàn)正文）ANF自主神經(jīng)功能衰竭；ANS自主神經(jīng)系統(tǒng)；BP=血壓；lowperiph.Resist=外周血管阻力減低；OH=體位性低血壓。近來(lái)提出確定病因分類后進(jìn)行發(fā)病機(jī)制分類。不同病因的暈厥在發(fā)病機(jī)制上有部分重疊（圖3），利用這兩種分類能更好對(duì)患者進(jìn)行診治。 ECG：心電圖；BP：血壓；VVS：血管迷走性暈厥；CSS：頸動(dòng)脈竇綜合征；SAND：竇房結(jié)病變；AVB：房室傳導(dǎo)阻滯；PSVT：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；VT：室性心動(dòng)過(guò)速。迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最常見(jiàn)原因，其次為心源性暈厥，但住院的老年患者中心源性暈厥發(fā)病率較高。體位性低血壓所致的暈厥多見(jiàn)于老年人，小于40歲的患者中少見(jiàn)。值得注意的是，一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥。反射性暈厥是年輕人群中最為常見(jiàn)的導(dǎo)致短暫意識(shí)喪失的原因；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，且相關(guān)病史也不及年輕人群可靠。目前國(guó)際上應(yīng)用Calgary評(píng)分（CalgaryScore）診斷VVS,包括7個(gè)相關(guān)病史、觸發(fā)因素、環(huán)境、短暫意識(shí)喪失（T-LOC）（表3）。所有問(wèn)題均回答為“是”或“否”。如果一個(gè)問(wèn)題回答為“是”，則根據(jù)答案是否增加VVS的可能性而加分或減分。每個(gè)問(wèn)題的分值相加得到總分（范圍：14至6分）。如果總分為2或大于2，則診斷VVS。Calgary評(píng)分診斷VVS的敏感性為87，特異性為32。表3Calgary評(píng)分問(wèn)題分值（如果回答“是”）1有至少有如下1項(xiàng)病史嗎：雙束支阻滯、心臟停搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、糖尿??？52有旁觀者注意到您在昏倒期間有發(fā)青（紫）嗎?43您的暈厥發(fā)作開(kāi)始于35歲或35歲以后嗎？34您記得任何有關(guān)失去意識(shí)（知覺(jué)）的事嗎？25您長(zhǎng)時(shí)間坐或站立時(shí)有黑曚或昏倒嗎？16您在昏倒前有出汗或發(fā)熱感嗎？27您在疼痛時(shí)或在治療時(shí)有黑蒙或昏倒嗎？3總分如果總分2，則患者有血管迷走性暈厥。已知心肌病或心肌梗死的患者不適于評(píng)分。（二）各種類型的暈厥1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥反射性暈厥常根據(jù)其涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性。當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時(shí)，即為血管抑制型，當(dāng)心動(dòng)過(guò)緩或心臟收縮能力減弱是主要機(jī)制時(shí)為心臟抑制型，這兩種機(jī)制都存在時(shí)則為混合型。反射性暈厥也可根據(jù)其觸發(fā)因素不同而分類（表2）。但應(yīng)注意這只是簡(jiǎn)單的分類，因?yàn)樵谀撤N情況下可能存在許多不同的機(jī)制，如排尿或排便性暈厥。不同患者發(fā)生暈厥的觸發(fā)因素有很大差別，大多數(shù)情況發(fā)生機(jī)制與觸發(fā)因素?zé)o明顯關(guān)系（如排尿性暈厥和VVS都可表現(xiàn)為心臟抑制和血管抑制性暈厥）。了解不同的觸發(fā)因素有助于暈厥的診斷。VVS的典型類型常在年輕人出現(xiàn)，和其他類型有明顯區(qū)別。老年人常表現(xiàn)不典型,VVS常有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓。反射性暈厥是病理的表現(xiàn)，主要和ANS代償反射受損有關(guān)，與ANF表現(xiàn)有所重疊。2.體位性低血壓和直立不耐受綜合征和反射性暈厥相比，ANF時(shí)交感通路活性緩慢受損，因此血管收縮減弱。直立位時(shí)，血壓下降，出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。OH為直立位收縮壓異常減低。在病理生理上，反射性暈厥和ANF沒(méi)有重疊之處，但二者的臨床表現(xiàn)常有相同之處，有時(shí)會(huì)造成鑒別診斷困難。直立不耐受是指因?yàn)檠貉h(huán)異常導(dǎo)致直立位出現(xiàn)的癥狀和體征。暈厥是其中一個(gè)癥狀，其他癥狀包括：眩暈/輕微頭痛，近似暈厥；疲乏和昏睡；心慌、出汗；視覺(jué)異常（模糊、光感、視野縮小）；聽(tīng)力異常（聽(tīng)力受損、劈啪聲、耳鳴）；頸部疼痛（枕部/頸部周圍和肩部區(qū)域）、后背痛或心前區(qū)疼痛。各種臨床直立位不耐受綜合征列于表3。其中也包括直立位是主要誘發(fā)因素的反射性暈厥。CO=心輸出量；CSS=頸動(dòng)脈竇綜合征；OH=體位性低血壓；POTS=直立位心動(dòng)過(guò)速綜合征；SBP=收縮壓；SVR=體循環(huán)血管阻力；VVS=血管迷走性暈厥3.心源性暈厥心律失常心律失常是暈厥最常見(jiàn)的心臟原因。心律失常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致CO和腦血流明顯下降。與暈厥相關(guān)的因素包括心率、心律失常的類型（室上性或室性）、左心室功能、體位和血管代償能力。后者包括壓力感受器的神經(jīng)反射和對(duì)心律失常引起的OH的反應(yīng)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征為竇房結(jié)自主功能異常或竇房傳導(dǎo)異常。這種情況下的暈厥是因竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致長(zhǎng)間歇以及無(wú)逸搏所致。房性快速心律失常突然終止時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)長(zhǎng)間歇（快慢綜合征）。獲得性房室傳導(dǎo)阻滯最嚴(yán)重的類型（莫氏II型、高度以及完全房室傳導(dǎo)阻滯）和暈厥密切相關(guān)。這些情況下，心臟節(jié)律依賴于緩慢的低位起搏點(diǎn)或逸搏起搏。心動(dòng)過(guò)緩使復(fù)極延長(zhǎng)，容易引發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。如果心動(dòng)過(guò)速引起的血液動(dòng)力學(xué)異常持續(xù)存在，意識(shí)不能恢復(fù)，則發(fā)生心臟性猝死。一些藥物可引起心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速。許多抗心律失常藥物因?yàn)閷?duì)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)有抑制作用引起心動(dòng)過(guò)緩。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速引起的暈厥并不少見(jiàn)，尤其在女性，由于藥物延長(zhǎng)QT間期所致。導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物有50多種，包括抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)精神科藥物、抗生素、非鎮(zhèn)靜類抗組胺劑等參見(jiàn)（.）。器質(zhì)性心肺疾病當(dāng)血液循環(huán)的需求超過(guò)受損心臟能夠增加心輸出量的能力時(shí)，器質(zhì)性心血管疾病就會(huì)引起暈厥。表2列出了引起暈厥最常見(jiàn)的心血管疾病。當(dāng)暈厥和左室流出道梗阻相關(guān)時(shí)，其原因是機(jī)械性梗阻導(dǎo)致血流減少。但有時(shí)暈厥并不只是CO減少所致，部分可能是因?yàn)榉瓷錂C(jī)制異常。因此，暈厥發(fā)生機(jī)制可能有很多因素參與。（三）預(yù)后暈厥預(yù)后（危險(xiǎn)分層）主要涉及以下兩方面。1.死亡和發(fā)生危及生命事件的風(fēng)險(xiǎn)器質(zhì)性心臟病以及原發(fā)性電生理疾病是暈厥患者中導(dǎo)致心臟性猝死以及全因死亡的主要危險(xiǎn)因素。由于常伴有嚴(yán)重的合并癥，體位性低血壓暈厥的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)也是一般人群的兩倍左右。而對(duì)于年輕患者，如果已排除器質(zhì)性心臟病以及原發(fā)性電生理疾病，確定暈厥的原因是迷走反射，其預(yù)后通常較好。絕大多數(shù)死亡及不良后果都由潛在的嚴(yán)重疾病所導(dǎo)致，大多與暈厥本身無(wú)關(guān)。2.復(fù)發(fā)和損傷風(fēng)險(xiǎn)研究發(fā)現(xiàn)有1/3的受試者在3年隨訪中再次發(fā)生暈厥。暈厥發(fā)生次數(shù)是評(píng)價(jià)暈厥再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有力的預(yù)測(cè)因子。例如，目前缺乏明確診斷、風(fēng)險(xiǎn)較低、年齡大于40歲、有12次暈厥病史的患者，其在12年內(nèi)再次發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)為1520，而對(duì)于已有3次暈厥病史的患者，其12年內(nèi)再發(fā)暈厥的風(fēng)險(xiǎn)為42。對(duì)于有精神疾病且年齡小于45歲的患者，應(yīng)考慮假性暈厥的可能。但性別、傾斜試驗(yàn)結(jié)果、癥狀嚴(yán)重程度以及是否存在器質(zhì)性心臟病等情況對(duì)暈厥發(fā)生并無(wú)明確的預(yù)測(cè)作用。就診急診的暈厥患者中，輕微外傷占29.1，嚴(yán)重外傷占4.7。外傷最常見(jiàn)于頸動(dòng)脈竇綜合征的老年患者。3.對(duì)生活質(zhì)量的影響反復(fù)發(fā)作的患者，推測(cè)暈厥對(duì)心理的影響占其對(duì)日常生活影響的33。暈厥使患者的行動(dòng)能力、日常生活能力及自理能力減低，同時(shí)使患者的抑郁、疼痛及不適感增加。女性、合并癥嚴(yán)重、暈厥發(fā)作的次數(shù)以及伴有暈厥前兆同生活質(zhì)量減低相關(guān)。需強(qiáng)調(diào)的是，暈厥為間斷發(fā)作，而其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)生活質(zhì)量的影響卻持續(xù)存在。盡管患者的生活質(zhì)量隨時(shí)間推移有所改善，但生活質(zhì)量仍較低，在年齡較大的患者尤為明顯，原因是暈厥復(fù)發(fā)和嚴(yán)重的合并癥。二.診斷及危險(xiǎn)分層（一）.初步評(píng)估對(duì)出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失的患者進(jìn)行初步評(píng)估，包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）、心電圖。在此基礎(chǔ)上，可適當(dāng)增加其他檢查以保證診斷準(zhǔn)確：40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)；若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等；僅在懷疑非暈厥原因造成的短暫意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。初步評(píng)估應(yīng)明確以下3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：（1）是否為暈厥發(fā)作？（2）是否可確定暈厥的病因?（3）是否有證據(jù)表明患者為心血管疾病高危患者？（二）.病因診斷經(jīng)過(guò)初步評(píng)估，約2350的暈厥患者的病因可明確。表4列出初步評(píng)估后對(duì)診斷有意義的臨床特征。表4初步評(píng)估時(shí)對(duì)診斷有意義的臨床特征神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無(wú)心臟病史長(zhǎng)期反復(fù)暈厥史突發(fā)性、猝不及防的不愉快的視物、聲音、氣味或疼痛之后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間站立或處于擁擠、悶熱的環(huán)境暈厥相關(guān)的惡心，嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后伴隨轉(zhuǎn)頭或頸動(dòng)脈竇受壓（如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊）用力時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓性暈厥發(fā)生在直立動(dòng)作后應(yīng)用或改變升壓藥致低血壓而產(chǎn)生的暫時(shí)性暈厥長(zhǎng)時(shí)間處于擁擠、悶熱的環(huán)境自主神經(jīng)疾病或帕金森氏病用力后直立時(shí)發(fā)生心源性暈厥 明確的器質(zhì)性心臟病史家族性猝死或離子通道病史勞力或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)發(fā)生心電圖異常突發(fā)心悸后發(fā)生暈厥心電圖檢查提示心律失常性暈厥雙束支阻滯（定義：LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支傳導(dǎo)阻滯）室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS間期0.12秒）莫氏I型II度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率50次/分），在排除藥物影響下的竇房阻滯或竇性停搏3秒非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征長(zhǎng)QT或短QT綜合征早期復(fù)極綜合征右胸導(dǎo)聯(lián)ST段穹窿樣抬高（Brugada綜合征）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、epsilon波和心室晚電位提示ARVCQ波提示心肌梗死LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯，RBBB=右束支傳導(dǎo)阻滯，ARVC=致心律失常性右室心肌病通過(guò)初步評(píng)估可獲得的診斷1.血管迷走性暈厥：暈厥由突然的精神刺激或直立引起，或伴隨典型暈厥前兆者。2.情景性暈厥：暈厥發(fā)生在特殊觸發(fā)事件或情景時(shí)或之后迅速發(fā)生。3.體位性暈厥：由站立誘發(fā)的暈厥且既往有體位性低血壓病史。4.心律失常相關(guān)性暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖有如下表現(xiàn)：清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩40次/分，或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏3秒莫氏度型或度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過(guò)速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速及長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征起搏器或ICD功能不良伴心臟停搏5.心臟缺血相關(guān)性暈厥：暈厥時(shí)有急性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)伴或不伴有心肌梗死6.心血管性暈厥：暈厥發(fā)生在伴有心房粘液瘤、重度主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞或急性主動(dòng)脈夾層患者。（三）.危險(xiǎn)分層當(dāng)初步評(píng)估后尚無(wú)法明確暈厥原因時(shí)，需立即進(jìn)行主要心血管事件及心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，具體流程如圖4所示。對(duì)暈厥后近期內(nèi)出現(xiàn)危及生命事件風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)住院診治。加拿大心血管病學(xué)會(huì)2011發(fā)表的學(xué)會(huì)聲明中指出了短期危險(xiǎn)因素見(jiàn)表5。主要危險(xiǎn)因素指多個(gè)研究報(bào)道的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，次要危險(xiǎn)因素指一個(gè)研究報(bào)道的危險(xiǎn)因素。具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素暈厥患者應(yīng)緊急（2周內(nèi)）心臟評(píng)估，具備一個(gè)或更多次要危險(xiǎn)因素的患者也應(yīng)考慮緊急心臟評(píng)估。表5短期風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素（應(yīng)該接受急診心臟評(píng)價(jià)）心電圖異常心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病新發(fā)生的心肌缺血或陳舊性心肌梗死心臟疾病史缺血、心律失常、梗死、瓣膜性疾病低血壓收縮壓90mmHg心力衰竭既往史或目前發(fā)生的次要危險(xiǎn)因素（可以接受急診心臟評(píng)價(jià)）年齡60歲呼吸困難貧血紅細(xì)胞比容0.30高血壓腦血管疾病早發(fā)猝死家族史猝死年齡50歲特殊情景臥位、運(yùn)動(dòng)或沒(méi)有先兆癥狀的暈厥表6列舉根據(jù)最新的心臟性猝死和心臟起搏治療防治指南提出的主要高危因素。表6暈厥危險(xiǎn)分層短期內(nèi)有高度風(fēng)險(xiǎn)需立即住院和詳細(xì)評(píng)估的指標(biāo)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ牧λソ?、LVEF降低或陳舊性心肌梗死）提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn)勞力或臥位時(shí)發(fā)生暈厥暈厥之前感覺(jué)心悸有家族性心臟性猝死家族史非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速雙束支阻滯（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滯）或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時(shí)限120ms在沒(méi)有應(yīng)用負(fù)性變時(shí)性藥物和體育訓(xùn)練的情況下，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（3s和/或收縮壓下降50mmHg時(shí)，稱之為頸動(dòng)脈竇高敏感（CSH），當(dāng)同時(shí)伴有自發(fā)性暈厥時(shí)，則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥（CSS）。診斷CSS要分別在臥位和立位順次按摩右側(cè)和左側(cè)頸動(dòng)脈竇，10s內(nèi)可誘發(fā)暈厥癥狀，整個(gè)過(guò)程要在持續(xù)心率和外周血壓監(jiān)測(cè)的條件下進(jìn)行，以便較好評(píng)價(jià)血管抑制型暈厥。CSH在老年男性常見(jiàn)，但頸動(dòng)脈竇暈厥卻相對(duì)少見(jiàn)，頸動(dòng)脈竇暈厥在小于40歲的人群更為罕見(jiàn)。CSM檢查的主要并發(fā)癥為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此CSM應(yīng)避免應(yīng)用于既往有TIA病史、3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或頸動(dòng)脈聽(tīng)診有雜音的患者，除非頸動(dòng)脈超聲檢查除外明顯狹窄。建議：頸動(dòng)脈竇按摩指征年齡大于40歲、初步評(píng)價(jià)不能明確暈厥病因者避免應(yīng)用于既往有TIA或3個(gè)月內(nèi)有卒中病史以及頸動(dòng)脈聽(tīng)診有雜音的患者（除非頸動(dòng)脈超聲檢查除外嚴(yán)重狹窄）診斷標(biāo)準(zhǔn)CSM陽(yáng)性：大于3秒的心臟停搏和/或收縮壓下降50mmHg并出現(xiàn)暈厥癥狀2.直立位評(píng)價(jià)目前有兩種方法檢測(cè)受檢者體位變化時(shí)的反應(yīng)（表3）。一種是“臥立試驗(yàn)”，患者主動(dòng)由臥位變?yōu)橹绷⑽唬硪环N是直立傾斜試驗(yàn)（60或70）。（1）臥立位試驗(yàn)這項(xiàng)檢查用于診斷不同類型的直立不耐受綜合征（表3）。該檢查操作簡(jiǎn)單，一副血壓計(jì)就可完成臨床常規(guī)檢測(cè)。因?yàn)榭赡墚a(chǎn)生上肢靜脈阻塞，血壓測(cè)量的頻率不應(yīng)超過(guò)每分鐘4次，如需更頻繁檢測(cè)，可應(yīng)用逐跳持續(xù)性無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。臥立位試驗(yàn)建議：指征當(dāng)初步懷疑存在體位性低血壓則應(yīng)進(jìn)行該檢查，用血壓計(jì)分別手測(cè)平臥位時(shí)和站立3min后的血壓?？梢苫颊邞?yīng)用持續(xù)性無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)若出現(xiàn)癥狀性血壓下降：與基線值相比收縮壓下降20mmHg,或舒張壓下降10mmHg，則為陽(yáng)性。若出現(xiàn)無(wú)癥狀性血壓下降：收縮壓與基線值相比下降20mmHg,或舒張壓下降10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下，則為可疑陽(yáng)性。（2）傾斜試驗(yàn)傾斜試驗(yàn)的建議：方法若開(kāi)放靜脈推薦在傾斜開(kāi)始前應(yīng)至少平臥20min,如沒(méi)有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開(kāi)始前至少平臥5min傾斜角度應(yīng)在6070之間被動(dòng)期持續(xù)時(shí)間最短20min，最長(zhǎng)45min在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油，固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時(shí)，1-3ug/min，逐漸增加,使平均心率超過(guò)基線水平的20-25指征推薦應(yīng)用于在高風(fēng)險(xiǎn)情況下發(fā)生的不明原因的單次暈厥事件（如發(fā)生或可能發(fā)生創(chuàng)傷或從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)）；或無(wú)器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)生暈厥；或雖然存在器質(zhì)性心臟病，心源性暈厥的可能已排除推薦應(yīng)用于證明患者發(fā)生反射性暈厥的易感程度可用于鑒別反射性暈厥和體位性低血壓性暈厥可考慮用于鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇可考慮用于評(píng)估不明原因的反復(fù)發(fā)作的暈厥可考慮用于評(píng)估頻繁暈厥和心理疾病的患者不推薦用于評(píng)估治療缺血性心臟病是異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)的禁忌證診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩伴有暈厥或進(jìn)行性體位性低血壓（伴或不伴有癥狀）分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩，未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥出現(xiàn)意識(shí)喪失時(shí)不伴有低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩可考慮心理性假性暈厥傾斜試驗(yàn)的反應(yīng)傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是出現(xiàn)伴有暈厥或暈厥前期的低血壓/心動(dòng)過(guò)緩或遲發(fā)型體位性低血壓。陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥。最近有關(guān)試驗(yàn)的反應(yīng)對(duì)于預(yù)測(cè)自發(fā)性暈厥中血壓和心率表現(xiàn)的臨床價(jià)值受到質(zhì)疑。一些研究通過(guò)植入式循環(huán)記錄儀（ILR）觀察受試者的反應(yīng)并對(duì)其加以比較發(fā)現(xiàn)，心臟抑制型的反應(yīng)對(duì)心臟停搏導(dǎo)致的自發(fā)性暈厥具有高度預(yù)測(cè)價(jià)值，而血管減壓型或混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除自發(fā)性暈厥時(shí)心臟停搏的可能。試驗(yàn)并發(fā)癥和禁忌證傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)安全的檢查,尚沒(méi)有試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)死亡的報(bào)道。但曾有一些在缺血性心臟病或病竇綜合征患者中應(yīng)用異丙腎上腺素后出現(xiàn)致命性心律失常事件的報(bào)道，沒(méi)有應(yīng)用硝酸甘油出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道。有一些常見(jiàn)的輕微副作用包括異丙腎上腺素引起的心悸和硝酸甘油導(dǎo)致的頭痛。結(jié)果陽(yáng)性的患者在試驗(yàn)中或試驗(yàn)后可發(fā)生心心房顫動(dòng),但常常是自限性。盡管試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)很低，但仍建議準(zhǔn)備好必要搶救設(shè)備。異丙腎上腺素的禁忌證包括缺血性心臟病、未控制的高血壓、左室流出道梗阻和重度主動(dòng)脈瓣狹窄，對(duì)已知有心律失常的患者也要慎重。3.心電圖監(jiān)測(cè)(無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng))應(yīng)用心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性緩慢心律失常和快速性心律失常。目前可應(yīng)用的心電監(jiān)測(cè)有Holter、院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、事件記錄儀、體外或體內(nèi)植入式Holter和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。ECG監(jiān)測(cè)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)暈厥癥狀的同時(shí)記錄到心律失常。一些作者認(rèn)為某些無(wú)癥狀的嚴(yán)重心律失常也具有診斷價(jià)值，如長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏（3秒）、快速室上性心律失常（如心室率160次/分，連續(xù)超過(guò)32個(gè)心搏）或室性心動(dòng)過(guò)速。另一方面，盡管暈厥發(fā)作時(shí)未記錄到心律失常不能確定診斷，但卻可排除心律失常導(dǎo)致暈厥的可能。（1）院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)（臥床或遙測(cè)）是致命性心律失常高?；颊叩囊豁?xiàng)檢查，通過(guò)幾天的監(jiān)測(cè)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些臨床癥狀或心電圖異常，對(duì)提示心律失常性暈厥（如表5所列）有一定的診斷價(jià)值，尤其在暈厥發(fā)作后立即應(yīng)用時(shí)。（2）Holter目前臨床中應(yīng)用的是傳統(tǒng)2448h或者7d動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)。Holter監(jiān)測(cè)對(duì)于癥狀發(fā)作頻繁的患者可能更有診斷價(jià)值。但不應(yīng)忽視，頻繁發(fā)生暈厥的患者許多情況下是精神性假性暈厥。這些患者Holter真陰性的結(jié)果可能有利于證實(shí)其暈厥的原因。（3）體外事件記錄儀事件記錄儀是安裝在體外由患者操作記錄暈厥發(fā)作時(shí)情況的裝置，可用于心悸患者的研究，但對(duì)暈厥的評(píng)價(jià)沒(méi)有作用。（4）體外循環(huán)記錄儀該裝置通過(guò)貼于體表的電極感知患者的心電活動(dòng)，具有循環(huán)式記憶功能，可連續(xù)記錄和刪除心電圖?；颊咴诎Y狀發(fā)作后啟動(dòng)記錄儀，儀器會(huì)自動(dòng)存儲(chǔ)啟動(dòng)前515分鐘的心電圖，醫(yī)生可通過(guò)回顧存儲(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。（5）ILRILR是在局麻下植入皮下，電池壽命為36個(gè)月。該儀器具有固定環(huán)式記憶功能，通常當(dāng)暈厥發(fā)生后，可由患者或旁觀者啟動(dòng)記錄，后回顧存儲(chǔ)ECG記錄，也可由預(yù)設(shè)的心律失常自動(dòng)觸發(fā)。一些儀器還具有遠(yuǎn)程信號(hào)傳輸功能。心電圖監(jiān)測(cè)的建議適應(yīng)證臨床或ECG表現(xiàn)提示心律失常性暈厥，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)計(jì)暈厥復(fù)發(fā)情況選擇心電監(jiān)測(cè)的時(shí)限和類型。對(duì)高?；颊撸ū?）立即行院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)（床邊或遠(yuǎn)程）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查ILR適應(yīng)證對(duì)高危反復(fù)發(fā)作的不明原因暈厥，以及預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者應(yīng)早期進(jìn)行該檢查經(jīng)過(guò)全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高?；颊逫LR可考慮用于反復(fù)發(fā)作、造成創(chuàng)傷而懷疑為反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩與臨床癥狀的關(guān)系對(duì)4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)暈厥與心律失常（緩慢性或快速型）相關(guān)即可診斷心律失常性暈厥未發(fā)現(xiàn)相關(guān)，但ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)莫氏II或III度房室傳導(dǎo)阻滯或心室停搏3秒（需排除年輕運(yùn)動(dòng)員，睡眠狀態(tài)下，藥物，室率控制的心房顫動(dòng)），或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速也可診斷為心律失常性。如果暈厥發(fā)作時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心律失常則可排除心律失常性暈厥如果在先兆暈厥時(shí)未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)性心律失常不能準(zhǔn)確診斷心律失常性暈厥無(wú)癥狀性心律失常（上述心律失常除外）不能確定為暈厥原因竇性心動(dòng)過(guò)緩（無(wú)暈厥）不能確定為暈厥原因ILR還可用于不明原因暈厥的其他情況：懷疑癲癇的患者經(jīng)治療后無(wú)效。懷疑神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者復(fù)發(fā)時(shí)了解自發(fā)性暈厥的機(jī)制后改變治療方法。右束支傳導(dǎo)阻滯合并間歇性房室傳導(dǎo)阻滯、電生理檢查陰性的患者。有明確器質(zhì)性心臟病和/或發(fā)作非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、電生理檢查陰性的患者。不明原因的頻繁摔倒。（6）遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)目前，體外及體內(nèi)植入式裝置可利用無(wú)線傳輸技術(shù)將連續(xù)ECG記錄或24小時(shí)循環(huán)式記錄傳遞給服務(wù)中心，中心再將每天的報(bào)告和報(bào)警事件發(fā)給醫(yī)生。（7）暈厥診斷中心電監(jiān)測(cè)的價(jià)值動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)不能作為獨(dú)立的診斷依據(jù)，對(duì)于臨床證據(jù)強(qiáng)烈提示反射性暈厥并偶爾發(fā)生暈厥的患者,沒(méi)有必要進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。對(duì)于一些癥狀發(fā)作頻繁或懷疑心律失常性暈厥的非高?；颊?，ILR是非常有用的手段。當(dāng)懷疑心律失常性暈厥但予以相應(yīng)病因治療又顯得證據(jù)不充分時(shí),ILR可能是早期診斷流程中一項(xiàng)值得采用的方法。4.電生理檢查電生理檢查的敏感性和特異性不高。近年來(lái)大量無(wú)創(chuàng)方法的進(jìn)步（如長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)設(shè)備表現(xiàn)出更高的診斷價(jià)值）降低了電生理檢查作為診斷檢查的重要性。不建議在LVEF嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查，這種情況一致認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而不必考慮暈厥的機(jī)制。電生理檢查對(duì)于診斷下面這些特殊臨床情況仍有價(jià)值。1）可疑間歇性心動(dòng)過(guò)緩2）束支傳導(dǎo)阻滯（幾乎高度房室傳導(dǎo)阻滯）患者的暈厥3）可疑心動(dòng)過(guò)速電生理檢查的建議適應(yīng)證缺血性心臟病患者初步評(píng)估提示心律失常為導(dǎo)致暈厥的病因，建議行電生理檢查（表4所列），除非已經(jīng)有明確的ICD指征伴束支傳導(dǎo)阻滯患者，非侵入性檢查不能確診時(shí)應(yīng)考慮電生理檢查暈厥前伴有突發(fā)的短陣的心悸患者，其它非侵入性檢查不能確診時(shí)應(yīng)行電生理檢查Brugada綜合征、ARVC和肥厚型心肌病患者應(yīng)有選擇地行電生理檢查高危職業(yè)患者，應(yīng)盡可能排除心血管疾病所致暈厥，應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查正常心電圖、無(wú)心臟病史、無(wú)心悸史者不建議行電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)下列情況電生理檢查具有診斷價(jià)值無(wú)需其他檢查竇性心動(dòng)過(guò)緩慢和CSNRT延長(zhǎng)（525ms）束支傳導(dǎo)阻滯和基線HV間期100ms，或遞增型心房起搏或藥物激發(fā)證實(shí)為II度或III度希氏束蒲氏纖維阻滯既往曾患心肌梗死患者出現(xiàn)誘導(dǎo)性持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速誘導(dǎo)性快速性室上性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)出現(xiàn)低血壓或自主神經(jīng)癥狀 HV間期在70ms到100ms應(yīng)考慮診斷值Brugada綜合征、ARVC和心跳驟停復(fù)蘇的患者出現(xiàn)誘導(dǎo)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)應(yīng)考慮診斷缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病患者出現(xiàn)誘導(dǎo)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)不能作為診斷依據(jù)ARVC=致心律失常性右室心肌??；CSNRT=校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間；EPS=電生理檢查；ICD=植入型心臟復(fù)律除顫器5.三磷酸腺苷試驗(yàn)本試驗(yàn)需在心電監(jiān)護(hù)下一次性、快速（2s)注射20mgATP（或腺苷6mg）?？烧T發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯伴室性停搏時(shí)間持續(xù)6s，或可誘發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)10s，為異常。ATP試驗(yàn)在一些不明原因的暈厥患者（特別是無(wú)器質(zhì)性心臟病的老年女性患者）會(huì)產(chǎn)生異常反應(yīng)，表明陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯可能是不明原因暈厥的病因。但不能根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)患者植入心臟起搏器。因?yàn)榇嬖谄渌豢山忉尩年嚢l(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯（即腺苷敏感性暈厥），內(nèi)源性腺苷釋放在觸發(fā)某類暈厥中的作用仍處在研究中。6.超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù)超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及血液動(dòng)力學(xué)功能，是診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù)。超聲心動(dòng)圖在以左室射血分?jǐn)?shù)為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)分層中具有重要作用。超聲心動(dòng)圖可明確少見(jiàn)患者的暈厥原因（如主動(dòng)脈瓣狹窄、心房粘液瘤、心臟壓塞等）。某些患者（如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形）可檢查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像（MRI）。7.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥較常見(jiàn)。在勞力過(guò)程中或之后不久出現(xiàn)的暈厥發(fā)作患者應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中及恢復(fù)期要密切監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的暈厥可能是心源性的，而運(yùn)動(dòng)之后發(fā)生的暈厥幾乎都是由于反射機(jī)理所致。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的、心動(dòng)過(guò)速之后的二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯表明病變可能位于房室結(jié)末端，并預(yù)示著可能進(jìn)展為永久性房室阻滯。靜息心電圖通常表現(xiàn)為心室內(nèi)傳導(dǎo)異常。一般暈厥患者無(wú)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指征。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的建議適應(yīng)證運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后立即發(fā)生暈厥的患者建議行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重的低血壓即可診斷。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)II度II型或III度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒(méi)有暈厥也可診斷。8.心臟導(dǎo)管檢查對(duì)于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，除外缺血導(dǎo)致的心律失常。9.精神心理評(píng)價(jià)暈厥和心理因素通過(guò)兩種方式相互作用。一方面，各種精神類藥物通過(guò)OH和延長(zhǎng)QT間期導(dǎo)致暈厥。擾亂精神疾病治療藥物的服藥規(guī)律會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重精神后果。另一方面的相互作用是“功能性發(fā)作”?！肮δ苄浴笔穷愃朴跁炟试从谲|體疾病卻無(wú)法用軀體疾病解釋的表現(xiàn)，被認(rèn)為是心理機(jī)制造成的。在T-LOC中包括兩類患者，均表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)和活動(dòng)控制異常，跌倒很常見(jiàn)。一種類型為大發(fā)作類似于癲癇發(fā)作，即“假性癲癇”。另一種類型為非大發(fā)作，類似于暈厥或持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的LOC，即“心理性暈厥”或“假性暈厥”。需注意后兩個(gè)詞與暈厥定義矛盾，因?yàn)樗枪δ苄訲-LOC而沒(méi)有腦灌注不足。癲癇與功能性T-LOC的基本鑒別點(diǎn)是無(wú)軀體因素：假性癲癇發(fā)作沒(méi)有癲癇樣的腦活動(dòng)，假性暈厥的血壓和心率不低，發(fā)作時(shí)的腦電圖（EEG）不表現(xiàn)為delta電活動(dòng)。這些發(fā)作的頻率不一，隨情況變化而改變。在癲癇專科門診有1520的病例為功能性T-LOC，暈厥門診的比例為6。一般患者發(fā)作假性暈厥的時(shí)間比暈厥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：患者可能會(huì)躺在地板上數(shù)分鐘，甚至達(dá)15分鐘。其他特點(diǎn)是在一天之內(nèi)頻繁發(fā)作包括大發(fā)作，但缺乏誘因。造成創(chuàng)傷不能除外功能性T-LOC，50的假性癲癇患者出現(xiàn)創(chuàng)傷。在癲癇發(fā)作和暈厥時(shí)眼睛通常是睜開(kāi)的，而功能性T-LOC時(shí)是閉著的。記錄到發(fā)作對(duì)鑒別非常有用，評(píng)價(jià)的參數(shù)包括姿勢(shì)和肌肉張力（根據(jù)錄像記錄或神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、血壓、心率和腦電圖。在傾斜試驗(yàn)中，可出現(xiàn)明顯的意識(shí)喪失伴運(yùn)動(dòng)控制失調(diào)，但血壓、心率和腦電圖正常，可除外暈厥和大多數(shù)癲癇。對(duì)于懷疑為這類診斷的患者應(yīng)轉(zhuǎn)?？崎T診。心理評(píng)估的建議適應(yīng)證懷疑為心理性假性暈厥的一過(guò)性意識(shí)喪失患者應(yīng)進(jìn)行心理評(píng)估。診斷標(biāo)準(zhǔn)傾斜試驗(yàn)同時(shí)記錄腦電圖和錄像監(jiān)測(cè)可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。10.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（1）常見(jiàn)疾病自主神經(jīng)功能衰竭自主神經(jīng)功能衰竭（ANF）時(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）不能應(yīng)對(duì)生理需求，可導(dǎo)致體位性低血壓（OH）、運(yùn)動(dòng)后低血壓。ANF有三種類型：原發(fā)性ANF包括神經(jīng)變性疾病如單純ANF、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病和路易體癡呆。繼發(fā)性ANF指由其他疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損傷，如糖尿病、淀粉樣變性和各種多發(fā)性神經(jīng)病。藥物誘發(fā)OH是最常見(jiàn)的原因，引起OH的常見(jiàn)藥物包括抗高血壓藥、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻類藥物和酒精。原發(fā)性和繼發(fā)性ANF的功能衰竭是由于ANS的結(jié)構(gòu)損傷所致（中樞或外周的），而藥物誘發(fā)的OH是功能性的。原發(fā)性ANF應(yīng)考慮進(jìn)行神經(jīng)方面的評(píng)估。預(yù)警癥狀是早期陽(yáng)痿、排尿紊亂以及隨后的帕金森病和共濟(jì)失調(diào)。考慮患者為繼發(fā)性ANF還是藥物誘發(fā)的OH利于治療其潛在疾病。腦血管疾病“鎖骨下動(dòng)脈竊血”是指由于鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄或閉塞、血流通過(guò)椎動(dòng)脈供應(yīng)上肢血液，上肢劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈不能供應(yīng)雙上肢和腦部血流從而導(dǎo)致TIA。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，64的“竊血”無(wú)癥狀。TIA可能只是由于椎基底動(dòng)脈竊血（見(jiàn)下文）或一側(cè)上肢的相關(guān)運(yùn)動(dòng)所致。目前尚無(wú)可信的有關(guān)鎖骨下動(dòng)脈竊血時(shí)發(fā)生孤立性LOC而不伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征的報(bào)道。頸動(dòng)脈相關(guān)的TIA一般不引起T-LOC。當(dāng)幾乎所有腦動(dòng)脈均閉塞時(shí)，剩余血管為大部分腦部供血，除非在站立位，否則一過(guò)性阻塞時(shí)很少影響意識(shí)。而且，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征更常見(jiàn)。椎動(dòng)脈系統(tǒng)引起的TIA可導(dǎo)致LOC，但總有定位體征，通常是肢體無(wú)力、步態(tài)和肢體的共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)和口咽功能失調(diào)。臨床實(shí)踐中，一般TIA有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而無(wú)意識(shí)喪失，而暈厥恰恰相反。癲癇癲癇可引起T-LOC：患者無(wú)反應(yīng)、跌倒、然后遺忘，這種情況僅在強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直-陣攣及全身發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。在兒童失神發(fā)作和成人復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，而不是喪失；與T-LOC相比，這些患者在站立時(shí)出現(xiàn)癥狀發(fā)作。癲癇和暈厥發(fā)作均可伴肢體運(yùn)動(dòng)。癲癇的運(yùn)動(dòng)可持續(xù)一分鐘以上，暈厥持續(xù)數(shù)秒鐘。癲癇發(fā)作時(shí)的抽搐粗大，有節(jié)奏，一般是同步的，而暈厥發(fā)作一般是非同步、幅度小而無(wú)節(jié)奏。但是，同步陣攣也可發(fā)生在暈厥患者。暈厥患者的痙攣運(yùn)動(dòng)僅發(fā)生在意識(shí)喪失出現(xiàn)后及摔倒后，而癲癇患者則不同。暈厥通常有誘因，癲癇則少有誘因。典型的癲癇先兆包括腹部感覺(jué)異常（上腹部先兆）和/或罕見(jiàn)的難聞的氣味。感覺(jué)異常在暈厥患者少有發(fā)生。癲癇發(fā)作常發(fā)生咬舌，一般位于舌的側(cè)面，而暈厥一般在舌尖。兩者均可發(fā)生尿失禁。癲癇發(fā)作后患者可能會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間處于意識(shí)模糊狀態(tài)，而暈厥發(fā)作后患者一般會(huì)立即頭腦清醒（表7）。癲癇發(fā)作后常出現(xiàn)頭痛、肌肉痛、肌酸激酶和催乳素升高。（2）神經(jīng)科相關(guān)檢查腦電圖暈厥患者發(fā)作間期的腦電圖正常。當(dāng)暈厥很可能是真正意識(shí)喪失的原因時(shí)不建議行腦電圖檢查，但當(dāng)癲癇可能是意識(shí)喪失的原因或臨床資料懷疑癲癇時(shí)建議行腦電圖檢查。誘發(fā)癥狀發(fā)作時(shí)記錄腦電圖對(duì)診斷心理性假性暈厥有幫助。表7癲癇和暈厥病史的鑒別診斷提示診斷的臨床表現(xiàn)癲癇暈厥發(fā)作前癥狀氣味（如怪味）惡心、嘔吐、腹部不適、出冷汗（神經(jīng)介導(dǎo)）、頭暈、視物模糊意識(shí)喪失時(shí)的表現(xiàn)（目擊者所見(jiàn)）強(qiáng)直陣攣持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作開(kāi)始時(shí)伴有意識(shí)喪失單側(cè)陣攣明確的自動(dòng)癥如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癲癇發(fā)作）咬舌面色青紫強(qiáng)直陣攣持續(xù)時(shí)間較短（40歲，監(jiān)測(cè)過(guò)程中記錄到自發(fā)性心臟抑制反應(yīng)，應(yīng)考慮安裝心臟起搏器對(duì)改變生活方式無(wú)效的VVS患者推薦使用米多君傾斜訓(xùn)練對(duì)患者可能有益，但長(zhǎng)期獲益依賴于患者的依從性對(duì)于傾斜試驗(yàn)誘導(dǎo)的心臟抑制型，伴頻繁復(fù)發(fā)的難以預(yù)料的暈厥及年齡40歲，其他治療失敗的患者、可考慮心臟起搏治療對(duì)于未記錄到心臟抑制性反射的患者不建議安裝心臟起搏器不推薦使用受體阻滯劑CSS=頸動(dòng)脈竇綜合癥；PCM=肌肉對(duì)抗訓(xùn)練；VVS=血管迷走暈厥2.體位性低血壓和體位性不耐受綜合征健康教育和生活方式的改變同樣可顯著改善體位性低血壓的癥狀，即使血壓的升高幅度很小（10-15mmHg），也足以在機(jī)體自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)產(chǎn)生功能上的顯著改善。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)衰竭的治療原則是消除藥物作用和擴(kuò)張細(xì)胞外液容量。對(duì)無(wú)高血壓的患者，應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水，每天達(dá)到23L液體和10gNaCl。睡眠時(shí)床頭抬高（10o）可預(yù)防夜間多尿，可維持良好的體液分布，改善夜間血壓。老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。應(yīng)鼓勵(lì)有先兆癥狀的患者進(jìn)行“物理反壓練習(xí)”如下肢交叉和蹲坐。與反射性暈厥相反，在慢性自主神經(jīng)衰竭患者使用激動(dòng)劑米多君應(yīng)作為一線治療。但不能治愈，療效也有差異，僅對(duì)有些患者效果顯著。米多君可升高臥位和直立位血壓，從而減緩OH的癥狀。米多君用量為5-20mg，每天3次。氟氫可的松（0.10.3mg/d）是一種鹽皮質(zhì)激素，促進(jìn)鈉潴留和擴(kuò)充液體容量。用藥后患者癥狀減少且血壓升高。體位性低血壓的治療建議攝取充分的水和足夠的鹽如需輔助治療，應(yīng)給以米多君如需輔助治療應(yīng)給予氟氫可的松可考慮PCMs可應(yīng)用腹帶和/或彈力襪以減少靜脈淤滯可取頭高位睡姿（10o）以保持液體容量PCM=肌肉對(duì)抗訓(xùn)練3.心律失常性