COPD慢性阻塞性肺病課程義技術(shù)PPT課件.ppt

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)COPD病例管理 草案 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科 呼吸內(nèi)科 目錄 2 一本規(guī)范 二張流程圖 圖1社區(qū)居民COPD篩查流程圖篩查管理高危人群篩查轉(zhuǎn)診可疑患者圖2社區(qū)COPD病例管理流程圖管理治療穩(wěn)定期患者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診重癥患者 用于直觀指導(dǎo)社區(qū)團隊工作 3 社區(qū)居民COPD篩查流程圖 4 評估 分類 處理 發(fā)現(xiàn)危險因素早期發(fā)現(xiàn)病人 控制危險因素健康教育 5 社區(qū)居民COPD篩查流程圖說明 篩查與評估 對象 社區(qū)40歲以上的居民危險情況發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療安全 社區(qū)醫(yī)生 6 表1 社區(qū)COPD篩查表 IPAG 篩查COPD患者COPD危險因素吸煙接觸粉塵室內(nèi)空氣污染慢性呼吸道癥狀咳嗽咯痰氣短 社區(qū)團隊 一張篩查表 7 篩查表來源 IPAG 8 IPAG篩查表是否適用于中國 增加內(nèi)容室內(nèi)空氣污染職業(yè)粉塵接觸被動吸煙呼吸道感染進一步研究感染等因素與COPD的關(guān)系篩查表的敏感性 9 社區(qū)居民COPD篩查流程圖說明 分類 有COPD危險因素和 或慢性呼吸道癥狀的40歲以上居民填寫社區(qū)COPD篩查表 見表1 COPD低危人群COPD高危人群可疑COPD患者COPD患者 社區(qū)團隊 10 社區(qū)居民COPD篩查流程圖說明 處理 1 COPD低危人群每年健康體檢出現(xiàn)呼吸道癥狀及時就診COPD知識宣傳教育COPD高危人群去除危險因素 如戒煙 3個月電話隨訪COPD基本健康知識教育預(yù)約每年隨訪 社區(qū)團隊 11 社區(qū)居民COPD篩查流程圖說明 處理 2 可疑COPD患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院明確診斷 2周后隨訪如明確診斷COPD者見COPD病例管理規(guī)范流程圖如未被診斷COPD者 同COPD高危人群管理流程圖說明COPD患者見COPD病例管理規(guī)范 社區(qū)醫(yī)生 12 社區(qū)居民COPD篩查流程圖 篩查管理高危人群 40歲人群吸煙者和既往吸煙者慢性呼吸道癥狀者篩查轉(zhuǎn)診可疑患者建議患者經(jīng)上級醫(yī)院 ?？漆t(yī)生確診發(fā)現(xiàn)早期患者 關(guān)鍵 控制危險因素早期發(fā)現(xiàn)病人健康教育 13 社區(qū)居民COPD篩查流程圖 14 社區(qū)COPD病例管理流程圖 15 社區(qū)居民COPD病例管理流程圖說明 評估 經(jīng)上級醫(yī)院 專科醫(yī)生明確診斷的COPD患者評估癥狀咳嗽 咳痰 呼吸困難體征紫紺 呼吸頻率 水腫 桶狀胸 肺部羅音檢查血常規(guī) 胸片 血氧監(jiān)測耐力試驗 6分鐘步行距離其它 危險因素 心理評分 StGeorge醫(yī)院呼吸問卷 為擇期評估指標(biāo) 社區(qū)醫(yī)生 16 COPD綜合評估 17 COPD臨床評價 肺功能社區(qū)全面開展肺功能檢查不現(xiàn)實單純依靠肺功能評價局限性簡單易行的社區(qū)評價方法臨床癥狀耐力試驗 6分鐘步行試驗心理狀況生活質(zhì)量 SGRQ 社區(qū)醫(yī)生任務(wù) COPD患者臨床評價 18 主要癥狀量化 呼吸困難 MRCdyspneascale 0分 劇烈運動 如跑步 時感氣短1分 快步走或上樓時感氣短2分 平地正常速度行走100米感氣短3分 日?；顒?如穿衣 起床 感氣短4分 靜息狀態(tài)下感氣短 19 主要癥狀量化 咳嗽0分 無咳嗽1分 輕度 間斷咳嗽 不影響正常工作和生活 2分 中度 介于輕度與重度之間 3分 重度 晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽 影響工作和睡眠 20 主要癥狀量化 咯痰0分 無痰1分 少 晝夜咯痰量 10ml 2分 中 晝夜咯痰量10 50ml 3分 多 晝夜咯痰量 50ml 21 肺功能檢查不是必需檢查項目 如患者有當(dāng)年數(shù)據(jù)需填寫 否則可空項 22 社區(qū)居民COPD病例管理流程圖說明 分類 穩(wěn)定期無藥物不良反應(yīng)有藥物不良反應(yīng)急性加重期輕度中重度 需轉(zhuǎn)診 社區(qū)醫(yī)生任務(wù) 患者病情評價 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 23 穩(wěn)定期治療 綜合治療 藥物治療COPD有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療沒有藥物能改變肺功能的下降藥物治療的目的改善癥狀 減少急性加重提高活動耐力提高生活質(zhì)量吸入藥物首選疫苗接種 社區(qū)醫(yī)生任務(wù)督促用藥監(jiān)測不良反應(yīng)督促疫苗接種 24 穩(wěn)定期治療 綜合治療 非藥物治療 社區(qū)醫(yī)生工作重點去除危險因素 戒煙 COPD健康教育基本知識家庭保健藥物使用方法等肺康復(fù)治療功能鍛煉營養(yǎng)支持心理支持等家庭氧療每月隨診 社區(qū)醫(yī)生團隊 主動隨診 25 社區(qū)居民COPD病例管理流程圖說明 處理 穩(wěn)定期 26 社區(qū)居民COPD病例管理流程圖說明 處理 急性加重期 輕度 符合以下3條中的一條或以上主要表現(xiàn)是氣促加重常伴有喘息 胸悶 咳嗽加劇 痰量增加 痰液顏色和 或 粘度改變以及發(fā)熱等也可以出現(xiàn)全身不適 失眠 疲乏 抑郁等癥狀中重度 符合以下情況一條或以上新近出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難新出現(xiàn)的發(fā)紺 外周水腫等咳嗽 咯痰 呼吸困難癥狀加重同時伴有其他嚴(yán)重的伴隨疾病 如慢性心衰 慢性腎衰 惡性腫瘤等 新近發(fā)生的心律失常 75歲的高齡患者的COPD急性加重對初始治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)任何需要緊急搶救的危險情況 27 社區(qū)居民COPD病例管理流程圖說明 處理 急性加重期 輕度 藥物治療調(diào)整既往治療方案 有感染征象者加口服抗生素 3天后復(fù)診如好轉(zhuǎn)繼續(xù)目前治療 1周后再次復(fù)診調(diào)整方案如無好轉(zhuǎn)或加重 轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院 在2周內(nèi)隨訪督促患者接種疫苗非藥物治療同穩(wěn)定期患者中重度 社區(qū)緊急處理 穩(wěn)定患者一般情況協(xié)助轉(zhuǎn)診 在2周內(nèi)隨訪 社區(qū)醫(yī)生 28 社區(qū)居民COPD病例管理流程圖說明 處理 急性加重期 29 社區(qū)COPD病例管理流程圖 30 目錄 31 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物治療雙向轉(zhuǎn)診 32 6分鐘步行試驗 6 MinuteWalkTest 6MWT 功能代償能力評價 尤其是心肺功能 優(yōu)點簡單易行 易于管理耐受性好更能反映日常活動能力適于社區(qū)開展Chest2001 119 256 270 33 六分鐘步行試驗的適應(yīng)癥 治療前和治療后的比較肺移植肺切除肺減容術(shù)肺的康復(fù)COPD肺動脈高壓心力衰竭預(yù)測發(fā)病率和死亡率心力衰竭COPD特發(fā)性肺動脈高壓 評價功能狀態(tài)COPD肺囊性纖維化心力衰竭周圍血管疾病纖維肌痛老年患者 34 六分鐘步行試驗的禁忌癥 檢查前注意除外禁忌癥近期 1個月內(nèi) 有急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛病史靜息時心率 120次 分靜息時血壓 180 110mmHg嚴(yán)重的呼吸困難 靜息時即有癥狀 肌肉關(guān)節(jié)疾病患者無法行走 35 患者準(zhǔn)備 了解簡單的檢查過程穿適合運動的衣服和鞋如患者平時借助拐杖等行走 檢查時也應(yīng)適用檢查前不應(yīng)進食過飽檢查前2小時避免劇烈活動 36 檢查方法 檢查前要求患者在起點附近的椅子上休息至少10分鐘 檢查患者心率 血壓情況 確定有無檢查禁忌 告訴患者盡最大能力行走 不要跑或跳 行走過程中可隨時休息 可隨時結(jié)束試驗 準(zhǔn)備好了隨時可以開始行走 患者開始行走的同時記時 每1分鐘提醒患者所剩余時間 時間到結(jié)束檢查 讓患者休息 測量并記錄患者所行走的距離 精確到米 37 注意事項 盡量不要跟著患者一起行走 檢查過程中注意觀察患者情況 如出現(xiàn)下列情況許隨時結(jié)束檢查 胸痛不能耐受的呼吸困難下肢痙攣走路搖晃紫紺或面色蒼白可以給患者適當(dāng)?shù)墓膭?如說 很好 繼續(xù) 你可以休息一下 休息后可繼續(xù)行走 等 不要說 加油 快走 等過分的激勵 38 參加規(guī)范的COPD患者每年行1次6分鐘步行試驗穩(wěn)定期做評價指標(biāo)之一 39 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物治療雙向轉(zhuǎn)診 40 COPD分級分期 社區(qū)醫(yī)生需要了解國際通用的COPD的分級方法和標(biāo)準(zhǔn) 41 IV 極重 III 重度 II 中度 I 輕度 常規(guī)加入長效支氣管擴張劑肺康復(fù)治療 如反復(fù)急性發(fā)作加吸入糖皮質(zhì)激素 如有慢性呼衰加氧療 COPD分級治療 GOLD2006 42 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物治療雙向轉(zhuǎn)診 43 戒煙 吸煙是明確的COPD危險因素社區(qū)醫(yī)生優(yōu)勢 戒煙教育和技術(shù)支持 社區(qū)中老年健康管理規(guī)范 基礎(chǔ)有效的戒煙宣傳與教育措施有效的戒煙咨詢措施有效的戒煙藥物措施 44 戒煙流程圖 45 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物治療雙向轉(zhuǎn)診 46 健康教育 社區(qū)醫(yī)生團隊的優(yōu)勢 目的 幫助患者和家人了解疾病 增強控制疾病的信心積極地配合醫(yī)生治療正確應(yīng)對病情變化合理安排工作生活計劃形式多樣門診電話宣傳畫小冊子患者小組 COPD之家 專家講座 47 健康教育內(nèi)容 1 COPD基本知識COPD概念吸煙是COPD最主要的危險因素COPD的主要臨床表現(xiàn)COPD是可防可治的疾病去除危險因素 主要為戒煙 定期隨訪 醫(yī)患良好溝通主動隨診 每月隨訪 48 健康教育內(nèi)容 2 家庭保健預(yù)防呼吸道感染配合治療觀察病情變化早期發(fā)現(xiàn)急性加重吸入藥物的使用吸入裝置品種繁多 社區(qū)團隊需了解并指導(dǎo)患者正確應(yīng)用心理干預(yù)營養(yǎng)干預(yù) 49 定量氣霧器 MDI 50 干粉吸入劑 碟式 51 藥粉吸入器 都寶 52 藥粉吸入器 1 防塵帽2 吸嘴3 基托4 底座5 刺孔按鈕6 中央室7 氣腔 53 藥粉吸入器 54 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物治療雙向轉(zhuǎn)診 55 什么是肺康復(fù)治療 肺康復(fù)治療醫(yī)生制定患者自己實施個體化綜合康復(fù)計劃生理心理功能康復(fù)最大限度提高生活質(zhì)量 Essentialofpulmonaryrehabilitation A doityourself programe 56 肺康復(fù)治療 個體化綜合康復(fù)計劃COPD綜合治療的重要內(nèi)容減輕COPD患者的臨床癥狀減少患者住院次數(shù)改善患者的活動能力和社會適應(yīng)能力提高生活質(zhì)量適于社區(qū)和家庭開展方便依從性好經(jīng)濟實惠 57 肺康復(fù)治療的效果 58 肺康復(fù)治療的效果 肺康復(fù)治療能明顯改善呼吸困難程度 59 肺康復(fù)治療的效果 肺康復(fù)治療能提高COPD患者生存率 60 肺康復(fù)治療的經(jīng)濟效益 低成本人力成本幾乎無設(shè)備成本降低醫(yī)療花費減少患者住院次數(shù)減少患者住院時間減少患者就診次數(shù) 61 肺康復(fù)治療 形式小組康復(fù)家庭康復(fù)內(nèi)容體能鍛煉呼吸肌鍛煉營養(yǎng)支持健康教育心理干預(yù) 62 肺康復(fù)治療 體能鍛煉 目的提高肌肉強度提高活動耐受強度關(guān)鍵量力而行循序漸進持之以恒 63 形式多樣體能鍛煉操慢跑游泳騎自行車爬樓梯散步打太極拳 肺康復(fù)治療 體能鍛煉 64 肺康復(fù)治療 體能鍛煉操 65 呼吸肌鍛煉腹式呼吸和縮唇呼吸吹氣球 吹哨子 肺康復(fù)治療 呼吸肌鍛煉 66 肺康復(fù)治療 營養(yǎng)支持 COPD患者的營養(yǎng)狀況超重營養(yǎng)不良預(yù)后不良的危險因子 67 COPD與營養(yǎng)不良 VandenburghE etal AmRevRespDis1974 68 攝入減少食欲減退抑郁腹脹高消耗呼吸功 呼吸肌疲勞感染 低氧血癥 藥物等 COPD與營養(yǎng)不良 69 肺康復(fù)治療 營養(yǎng)支持 能量需求增加10 例如 輕活動量的老年穩(wěn)定期COPD患者 每日熱量供應(yīng)應(yīng)為2300 2500kcal左右營養(yǎng)素分配 減少二氧化碳產(chǎn)生或潴留保證蛋白質(zhì) 增加脂肪 降低碳水化合物蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 20 20 30 50 60 食物種類的優(yōu)化選擇良好的飲食習(xí)慣 70 COPD患者常出現(xiàn)的心理問題焦慮抑郁恐懼孤獨心理問題加重臨床癥狀 肺康復(fù)治療 心理支持 生活質(zhì)量下降 71 肺康復(fù)治療 心理支持 早期發(fā)現(xiàn)心理問題情感狀態(tài)評估 抑郁量表教育COPD是可防可治的疾病心理健康社交活動家庭支持患者俱樂部抑郁患者?？茙椭?72 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物治療雙向轉(zhuǎn)診 73 長期家庭氧療 longtermoxygentherapy 87例COPD患者 Lancet1981 Oxygenisgood 203例COPD患者 AnnInternMed1980 74 家庭氧療 合并慢性呼吸衰竭的COPD患者建議長期家庭氧療社區(qū)醫(yī)生在上級醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助下幫助有條件的患者實施家庭氧療缺氧的臨床表現(xiàn)長期氧療的益處家庭長期氧療實施辦法家庭氧療注意事項 75 缺氧的臨床表現(xiàn) 呼吸次數(shù)增多 呼吸困難口唇 甲床發(fā)紺心跳加快乏力 易疲勞注意力不集中 判斷力 記憶力下降睡眠質(zhì)量下降 白天嗜睡 76 長期氧療的益處 減輕低氧血癥緩解肺動脈高壓 延緩肺心病的發(fā)生發(fā)展減輕呼吸困難 改善通氣功能障礙改善患者體質(zhì) 提高運動耐力和生命質(zhì)量改善患者預(yù)后 延長生命減少住院次數(shù) 節(jié)約醫(yī)療費用 77 家庭長期氧療實施辦法 醫(yī)生指導(dǎo)有合適氧源吸氧濃度不宜過低或過高 PaO2達到60 65mmHg 盡量長時間吸氧 夜間供氧尤為重要定期復(fù)查血氣 每月復(fù)診一次 停止氧療指標(biāo)呼吸室內(nèi)空氣靜息狀態(tài)下PaO2 60mmHg 78 注意事項 家庭條件許可吸氧流量不宜 2 3L min 濃度 30 避免CO2潴留安全措施濕化加溫 79 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物治療雙向轉(zhuǎn)診 80 社區(qū)COPD的藥物治療 總原則遵循上級醫(yī)院的醫(yī)囑 督促患者堅持用藥個體化用藥 注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)在上級醫(yī)院醫(yī)囑基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整用藥 如調(diào)整后癥狀無改善及時轉(zhuǎn)診督促患者疫苗接種社區(qū)醫(yī)生了解國際推薦COPD分級綜合治療方案 81 IV 極重 III 重度 II 中度 I 輕度 常規(guī)加入長效支氣管擴張劑肺康復(fù)治療 如反復(fù)急性發(fā)作加吸入糖皮質(zhì)激素 如有慢性呼衰加氧療 COPD分級治療 GOLD2006 去除危險因素 如戒煙 疫苗接種肺康復(fù)治療 82 一線治療 支氣管擴張劑 支氣管擴張劑抗膽堿能藥物 2受體激動劑茶堿類糖皮質(zhì)激素 藥物作用不良反應(yīng) 83 急性加重 抗生素的使用 判斷是否有感染存在發(fā)熱黃膿痰白細胞升高抗生素選擇社區(qū)醫(yī)生主要用口服制劑氟喹諾酮類青霉素類或二代頭孢 紅霉素類3天癥狀不好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院癥狀好轉(zhuǎn) 抗生素療程7 10天 84 疫苗接種 疫苗接種減少COPD患者的急性加重次數(shù) 降低死亡率社區(qū)醫(yī)生督促患者按時疫苗接種流感疫苗每年一至兩次23價肺炎球菌疫苗65歲以上患者或者65以下FEV1 40 65歲以上既往注射肺炎球菌疫苗超過5年者需補種一次口服疫苗 85 COPD相關(guān)適宜技術(shù) 臨床基本技能COPD分級分期戒煙健康教育肺康復(fù)治療家庭氧療藥物