氣管插管術(shù)教案.doc

解放軍第 205 醫(yī)院教 案科 室： 麻醉科 學(xué) 科： 麻醉學(xué) 授課題目： 氣管插管術(shù) 授課對(duì)象： 住院醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生 授課時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí)止授課教師： 李景鋒 教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：重點(diǎn)：氣管插管操作方法的掌握難點(diǎn)：1. 氣管插管前評(píng)估 2. 氣管插管術(shù)的操作教學(xué)方法： 講授法，直觀教學(xué)法，討論式教學(xué)法 教學(xué)手段：幻燈、教具使用的教材及參考資料：（1）第四版實(shí)用臨床麻醉學(xué)（盛卓人，王俊科主編） （2）麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè) （3）麻醉科工作手冊(cè)氣管插管術(shù)授課內(nèi)容：1、定義2、插管前準(zhǔn)備3、氣管內(nèi)插管操作方法4、氣管內(nèi)插管并發(fā)癥氣管內(nèi)插管(Thacheal intubation)是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。氣管插管術(shù)是麻醉醫(yī)師及急救時(shí)必須掌握的臨床重要技能。第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備及麻醉。主要包括病史、一般檢查、頭頸活動(dòng)度、口齒情況、鼻腔、口咽腔檢查及輔助檢查。概括為患者需不需要插管，怎么插管及管子好不好插。為下一步插管做準(zhǔn)備。先評(píng)估患者能不能順利插管，包括以下幾項(xiàng)指標(biāo)：1、頭頸活動(dòng)度，也就是頭后仰程度。還有甲頦間距也可以判定頭頸活動(dòng)情況。如大于6.5厘米，插管會(huì)比較順利。2、再看口齒情況：3-3-2法則：正常人張口度為3橫指，正常成人最大張口時(shí)，上下門齒間距應(yīng)為3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2橫指),常妨礙喉鏡置入。有活動(dòng)義齒，在麻醉前應(yīng)摘下，以防止誤入氣道和食管。最大張口時(shí)上下門齒間的距離 正常 3.54.5 cm 平均 4.0 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm簡(jiǎn)單的說，評(píng)估插管是否會(huì)順利，主要包括兩方面，即頭后仰程度及張口度。還有更專業(yè)的評(píng)估方法：如Mallampati 氣道分級(jí)，也就是患者盡量張口，看到的解剖部位越多，插管會(huì)越順利。喉鏡暴露分級(jí)，也是同樣道理。二者具有相關(guān)性，大體結(jié)果相同。為保證插管順利，還可做一些更專業(yè)的檢查，針對(duì)性較強(qiáng)。如鼻咽腔情況、氣管檢查、CT檢查，這些檢查視情而定。其實(shí)插管沒這么復(fù)雜。這些檢查只是針對(duì)術(shù)前估計(jì)插管困難患者。插管用具及準(zhǔn)備：喉鏡1個(gè)（拆開放置）、負(fù)壓吸引器、氣管導(dǎo)管（含管芯）1套、呼吸氣囊1個(gè)、開口器、吸痰管1根、聽診器1個(gè)、治療盤1個(gè)(豎放)、石蠟油1瓶、膠布1卷、紗布2塊、一次性注射器10ml一支、牙墊1個(gè)、污物缸1個(gè)。首先熟悉氣管導(dǎo)管：型號(hào) 兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm 法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào) = 導(dǎo)管外徑(OD) 3.14 兩種標(biāo)號(hào)間的換算： F號(hào) = ID號(hào)42導(dǎo)管的選擇 成人：男性,8.0mm ID，插入深度cm; 女性,7.5mm ID,插入深度1cm .小兒導(dǎo)管選擇：可參考下表，亦可參考下列公式： F = 年齡18 或 ID = 歲 / 4 4.5導(dǎo)管的插入深度（cm）年齡212插管深度：導(dǎo)管斜口插入聲門后繼續(xù)推進(jìn) 3-5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處）。 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 12套囊 ：(1) 作用防止漏氣 (2) 套囊的分類及特點(diǎn) : 低容高壓套囊、高容低壓套囊現(xiàn)在多用高容低壓套囊，對(duì)氣管粘膜壓力小，防止粘膜缺血。喉鏡：分為直喉鏡及彎喉鏡，現(xiàn)在多用彎喉鏡。插管前準(zhǔn)備：主要是充分給養(yǎng)，提高氧儲(chǔ)備，為插管爭(zhēng)取時(shí)間。還有用一些麻醉藥物或局部麻醉。第二節(jié) 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管根據(jù)徑路可分為經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管 經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管。今天主要講述經(jīng)口氣管插管。我們先了解一下什么病人需要?dú)夤懿骞埽汉粑奶E停、保護(hù)氣道、防止誤吸、頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人、實(shí)施正壓通氣、對(duì)一些不利于病人生理的手術(shù)體位,應(yīng)用氣管導(dǎo)管便于改善病人通氣、手術(shù)體位在頭、頸部或上呼吸道難以保持通暢、使用面罩控制呼吸困難的病人,如無牙的病人、保證影響呼吸道通暢疾病如下頜后縮、巨舌癥、聲門上或下腫瘤及腫塊壓迫氣道者的呼吸道通暢?？傊菫榱撕粑〞?，便于更好的控制呼吸道。那什么是插管的禁忌癥呢：喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫當(dāng)緊急搶救患者生命時(shí)，氣管內(nèi)插管無絕對(duì)禁忌癥存在記住一句話：病人只會(huì)死于通氣失敗，而不會(huì)死于插管失敗。所以在病人需要插管時(shí)，我們不要怕失敗，要敢于出手。插管方法1、評(píng)估患者意識(shí)、呼吸狀態(tài)及牙齒情況2、1塊紗布纏繞食指、清除口腔異物（繞口腔刮一圈）紗布置于污物缸內(nèi)3、安裝并檢查喉鏡（檢查后合攏放置）4、打開氣管導(dǎo)管外包裝，安裝導(dǎo)絲5、打開一次性注射器，將包裝袋棄置于污物缸內(nèi)6、檢查氣囊是否漏氣7、取紗布8、開啟石蠟油瓶蓋，將石蠟油倒在紗布上潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管，紗布置于污物缸內(nèi)，將潤(rùn)滑后的氣管導(dǎo)管置于包裝袋內(nèi)9、準(zhǔn)備膠布10、病人頭后仰11、操作者用右手拇指、示指、中指拔開上下唇及提起下頜開啟口腔，昏迷患者用開口器，右手（助手）拇指、示指分別抵住下齒列和上齒列，啟開口腔12、左手持喉鏡、沿右側(cè)口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，壓住舌體，暴露懸雍垂，沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片，使喉鏡片頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而暴露聲門13、右手以握筆式持氣管導(dǎo)管，斜口對(duì)準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門1厘米左右，迅速拔出導(dǎo)管芯，在吸氣末順勢(shì)將導(dǎo)管插入，將導(dǎo)管通過聲門插入氣管14、上牙墊（唇內(nèi)牙外）15、退喉鏡（閉合放置）16、戴聽診器17、接入氣囊、擠壓氣囊、觀察胸廓有無起伏顫動(dòng)18、聽診器聽診兩側(cè)肺呼吸音并檢查呼吸音是否對(duì)稱19、膠布固定20、用注射器向氣管導(dǎo)管氣囊注入適量空氣（約57ml），使導(dǎo)管內(nèi)壁封閉，以不漏氣為準(zhǔn)這是口咽腔解剖示意圖，主要觀察會(huì)厭、聲帶、聲門裂。插管過程示意圖插管結(jié)束后，如何判斷插管成功，直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門、壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流、人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音、如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)可見明顯的白霧樣變化、病人如有自主呼吸，接呼吸機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。第三節(jié) 氣管插管的并發(fā)癥：氣管插管即時(shí)并發(fā)癥：牙齒及口腔軟組織損傷、高血壓和心律失常、顱內(nèi)壓增高、氣管插管誤入食管、誤吸等。留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管梗阻（多為痰液）、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管（插入過深，多進(jìn)入右支氣管）、嗆咳動(dòng)作、氣道痙攣、吸痰不當(dāng)