護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表】堤寮轂硪療機構聘用用證明.doc

附件1護 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年考試成績畢業(yè)學校所學專業(yè)學 位學 歷畢業(yè)時間 年 月 日 學 制健康狀況專業(yè)學習經歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術職稱現(xiàn)工作科室職務工作類別參加工作時間年 月 日工作經歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準予注冊 不準予注冊理由：注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日附件4 河南省護士注冊健康體檢表姓 名性 別出生年月照片身份證號聯(lián)系電話 工作單位（畢業(yè)院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打）精神病 有無 癲癇病 有無 癔癥 有無 嚴重的神經官能癥 有無 吸食、注射毒品史 有無 嚴重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病 有無內科血壓 / mmHg心臟醫(yī)師意見簽名呼吸系統(tǒng)腹部器官神經系統(tǒng)其他外科身高 cm體重 Kg醫(yī)師意見簽名皮膚頸部脊柱四肢關節(jié)肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見簽名左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳 米 右耳 米醫(yī)師意見簽名唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查 醫(yī)師簽名：胸部X線檢查 醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查 醫(yī)師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能） 主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院公章 年 月 日 醫(yī)療、預防、保健機構聘用證明 姓 名 性 別出生年月民 族 所學系、專 業(yè)學歷取得學歷時間專業(yè)技術職 稱身份證號碼家庭地址及郵政編碼聘用機構名稱、地址、郵編及登記號聘用時間（年、月、日）聘用期崗位聘用期間工作的基本情況聘用期的考核情況聘用機構法