「闌尾炎病歷模板」.doc

姓 名：* 性 別：女年 齡：63歲民 族：漢族住 址：*For personal use only in study and research; not for commercial use婚 姻：已婚出生日期：1956.07證件號(hào)碼： *For personal use only in study and research; not for commercial use工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：配偶入院日期：2017-7-23病歷完成日期：2017-7-23病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（）入 院 記 錄首次入院記錄主訴： 右下腹間斷性疼痛三天余，加重一天現(xiàn)病史：半月前前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，并振陣加劇，伴有惡心，嘔吐，腹脹（嘔吐物為胃內(nèi)容物），為進(jìn)一步治療，今來(lái)我院，門診檢查以“闌尾炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清，精神差，表情痛苦，食欲減退，小便少，大便未行，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，無(wú)外傷、手術(shù)病史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原藉，無(wú)異地居住史，無(wú)其他特殊不良嗜好月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)。 家族史：父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病。體 格 檢 查T 36.8 P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，墨菲征陰性，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊。肝脾肋緣下未觸及，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛 ，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。輔 助 檢 查血常規(guī)：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。 入院診斷：闌尾炎 醫(yī)師： 首次病程記錄2017-7-23 10:30 患者*，女，63歲。以“右下腹間斷性疼痛三天，加重一天”為主訴入院。半月前前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴有惡心，嘔吐，為求治療，今急來(lái)我院，以“急性闌尾炎”收住入院。入院查：T 36.8 P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征陰性，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊，墨菲征陰性。肝脾肋緣下未觸及，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛 ，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常：輔 助 檢 查：血常規(guī)：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。初步診斷：闌尾炎。診斷依據(jù)：1.右下腹間斷性疼痛半月余，加重一天2.麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，腹肌緊張3.血常規(guī)：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。鑒別診斷：診斷明確，無(wú)需鑒別。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查；2.消炎抗感染；3.支持對(duì)癥療法。 醫(yī)師：2017-7-24 8;00 今日查房，患者訴腹痛較前減輕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。查體：T：36.4，神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干濕性羅音。睡眠及飲食尚可，今日治療暫無(wú)更改。 醫(yī)師： 2017-7-26 10:50 今日查房，見患者一般情況可，無(wú)其他不適。查體：神志清，精神尚可，T 36.8,心肺無(wú)異常，腸鳴音尚可。余治療不變。 醫(yī)師： 2017-7-28 8:00 今日查房，見患者無(wú)明顯不適。查體：神志清，精神可，T 36.6,心肺正常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可。今日治療不變。 醫(yī)師：2017-7-30 8:00 今日查房，患者一般情況可，未訴其他不適。查體：神志清，精神可，T 36.8。心肺聽診正常，腸鳴音可。今日治療暫無(wú)更改。 醫(yī)師： 2017-8-2 12:00 今日查房，見患者一般情況可，余未訴其他特殊不適。查體：神志清，精神可，T 36.4。聽診心肺無(wú)明顯異常，腸鳴音可。昨日給予復(fù)查：血常規(guī)：RBC:4.01*1012/L WBC:7.4*109/L Hb:113g/L PLT：153*109/L；CRP:5.13mg/L腹部彩超：雙腎小結(jié)石。今日給予出院，告知院外注意事項(xiàng)，已給予辦理。 醫(yī)師： 出院記錄患者：* 入院日期：2017-7-23性別：女 出院日期：2017-8-2年齡：63歲 住院天數(shù)：10天半月前前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱伴上腹部疼痛及嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)卦\所以“急性胃腸炎”就診（具體藥物合劑量不詳）癥狀稍有緩解，一天前，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，并右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，呈持續(xù)性鈍痛，并振陣加劇，伴有惡心，嘔吐，腹脹（嘔吐物為胃內(nèi)容物），為進(jìn)一步治療，今來(lái)我院，門診檢查以“闌尾炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清，精神差，表情痛苦，食欲減退，小便少，大便未行，體重?zé)o明顯變化。血常規(guī)：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：雙腎小結(jié)石；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢；心電圖示：竇性心律、心電軸輕中度左偏。入院診斷：闌尾炎治療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予解痙止痛，抗菌消炎、補(bǔ)液以及對(duì)癥支持治療后，現(xiàn)患者一般情況可，飲食及睡眠正常，生命體征平穩(wěn)，病愈出院，告知院外注意事項(xiàng)，已給予辦理。出院診斷：闌尾炎，出院醫(yī)囑：1.院外繼續(xù)鞏固治療 2.清淡飲食 3.預(yù)防感冒 4.不適隨診。醫(yī)師：資料僅供借鑒僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use