外科筆記總結(jié)-考試必備.doc

幽門梗阻、胃腸減壓、嚴重嘔吐代堿（大量胃酸吐出，代堿伴有低鉀、低氯、低鈣）應(yīng)激性潰瘍 外傷時消化道出血，考慮應(yīng)激性潰瘍檢查：大便潛血 明確出血部位的檢查：胃鏡 治療：首選非手術(shù)治療，無效時手術(shù)治療。急性腎衰竭少尿或無尿期死亡原因：高鉀血癥 水中毒原因：體內(nèi)內(nèi)生水增多多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染急性腎衰竭高鉀、高鎂、高磷、低鈣心臟按壓時摸頸A或股A搏動ABC指：保持呼吸道通暢、進行人工呼吸、建立人工循環(huán)心臟驟停時腦損害的病理改變腦缺氧、腦水腫。治療：甘露醇，必要時加速尿。傷口分類：清潔傷口 可能污染傷口 污染傷口患者全身感染后血壓下降，考慮敗血癥。金黃色葡萄球菌萬古霉素有效破傷風(fēng)：G厭氧芽孢桿菌感染（破傷風(fēng)桿菌）外毒素毒血癥 苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，肌肉強烈收縮初為咬肌神智始終清楚，可出現(xiàn)尿潴留禁用于腎功能不全的藥物阿米卡星平衡鹽溶液等滲鹽水1.05碳酸氫鈉溶液腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見于中年以上形成腦疝的根本條件顱內(nèi)各腔壓力不均衡小腦幕切跡疝：意識障礙發(fā)生早，枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停急救措施：快速顱內(nèi)鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術(shù)。硬膜外血腫：中間清醒期，當(dāng)再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。CT表現(xiàn)：為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。硬腦膜下血腫：多見于中老年不明顯的外傷史慢性顱內(nèi)壓增高癥狀有精神癥狀有肢體偏癱和尿失禁診斷：CT檢查額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。治療：鉆孔沖洗引流術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)：頭痛嘔吐，一過性意識喪失，動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)眼瞼下垂，瞳孔散大，光反應(yīng)消失CT首選檢查，表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。確診手段：腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影垂體腺瘤 治療 首選手術(shù)摘除腫瘤若腫瘤巨大，術(shù)后行放療。甲亢甲亢 分度 BMR正常為 10%，輕度甲亢為+20+30%，中度甲亢為+30+60%，+60以上為重度甲亢。 確診 臨床表現(xiàn)血T3、T4手術(shù)指標(biāo)：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率90次min，BMR+20%，甲狀腺腺體變硬縮小。 并發(fā)癥 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷聲音嘶啞，雙側(cè)損傷失音，喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷誤咽，外支損傷聲調(diào)降低。 甲狀旁腺損傷手足抽搐（低鈣性抽搐）治療：葡萄糖酸鈣 繼發(fā)甲亢 治療以手術(shù)為主（甲狀腺大部切除術(shù)） 甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷 乳房疾病捫診順序：外上外下內(nèi)下內(nèi)上中央?yún)^(qū)，最后查腋窩 輔助檢查：鉬靶X線攝影及干板靜電攝影常用于普查B超是較常用的腫瘤定位檢查方法腫塊切除病理檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法急性乳腺炎 多見于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后34周的哺乳期婦女。病因主要有乳汁淤積及細菌侵入。 乳腺囊性增生病 周期性乳房脹痛，月經(jīng)過后疼痛緩解，腫塊病程長、發(fā)展慢可伴有乳頭溢液乳癌 早期表現(xiàn)為無痛性乳房內(nèi)腫塊進展期可出現(xiàn)“酒窩征”、“橘皮樣”改變及乳頭內(nèi)陷乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 手術(shù) 乳癌擴大根治術(shù)可清除同側(cè)腋下及胸骨旁的淋巴結(jié)。 胸部疾病肋骨骨折 最易發(fā)生在長而固定的第47肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應(yīng)警惕胸腹腔重要臟器損傷的存在。治療原則：止痛、固定、防止并發(fā)癥。反常呼吸運動多根多處肋骨骨折診斷的重要依據(jù)。開放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺減壓。標(biāo)準處理為胸腔閉式引流術(shù)。氣胸引流位置 傷側(cè)鎖骨中線第2肋間。血胸引流位置 腋中線與腋后線之間第68肋間張力性氣胸 最充分的診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺有高壓氣體急救處理：鎖骨中線第2肋間插人粗針頭排氣減壓。創(chuàng)傷性窒息 表現(xiàn)：胸部擠壓傷后兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚淤斑。進行性血胸 脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降引流血量連續(xù)3個小時，每小時超過200ml Hb、RBC反復(fù)測定呈持續(xù)下降 胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)蔭影增大 經(jīng)輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降慢性膿胸 最理想的術(shù)式胸膜纖維板剝除術(shù)縱隔偏向患側(cè)見于慢性膿胸 肺癌最常見的類型鱗癌小細胞肺癌預(yù)后最差最常見轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移最常見癥狀咯痰帶血絲診斷X線檢查：多數(shù)病例能獲得較正確的診斷。纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢。對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。經(jīng)胸壁穿刺法檢查對周圍型肺癌常能得到定性診斷。治療首選手術(shù) 食管癌女性肺癌大多為腺癌食管癌磷狀細胞癌賁門失弛緩癥 造影：食管呈鳥嘴樣改變 縱隔腫瘤前縱隔畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方前上縱隔胸腺瘤后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)胸骨后甲狀腺腫 X線片示前上縱隔類圓蔭影壓迫氣管 腹外疝鑒別 斜疝與直疝回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出 嵌頓疝與絞窄疝有無血循環(huán)障礙 絞窄疝有動脈性血循環(huán)障礙 嵌頓疝內(nèi)容物被卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙滑動疝：疝囊壁的一部分由盲腸組成股 疝 ：最易嵌頓，多見于女性成人腹股溝管長度：45厘米穿過股管下口的結(jié)構(gòu)大隱靜脈腹外疝治療：疝修補術(shù)斜疝 直疝兒童、青壯年 老年可進陰囊 不進陰囊橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀 半球形回納后壓住深環(huán) 不再突出 仍可突出嵌頓機會較多 極少 腹部損傷右側(cè)膈肌升高多見肝破裂肝破裂 右側(cè)多見 肝破裂后 可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重 血液經(jīng)膽管進入十二指腸，出現(xiàn)嘔血或黑便 中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫 被膜下破裂：有可能轉(zhuǎn)為真性破裂胰腺損傷時可能合并膽總管損傷發(fā)生率 脾破裂 最常見 肝破裂 15 胰破裂 12 腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎 大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎 少見，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔多在十二指腸球前壁和胃小彎有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。急性大出血多位于十二指腸球后壁和胃小彎側(cè)后壁主要癥狀是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻：突出癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒 振水音消化道穿孔 首選檢查是立位腹部X線右膈下游離氣體治療 胃潰瘍穿孔畢胃大部切除術(shù) 十二指腸畢胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)后貧血原因：內(nèi)因子減少（壁細胞減少） 早期并發(fā)癥胃排空延遲 術(shù)后嘔吐：一般不用手術(shù)即可治療。 腸疾病腸梗阻痛、吐、脹、閉立位腹部X線：可見液氣面，確診。 手術(shù)適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻非手術(shù)治療無效者。鑒別：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻嘔吐物隱血試驗機械性腸梗阻、動力性腸梗阻早期有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化結(jié)腸癌 早期癥狀為：排便習(xí)慣改變及黏液血便出現(xiàn) 診斷X線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢 分型 腫塊型：好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，腫瘤向腸腔內(nèi)生長 侵潤型：好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，易引起腸腔狹窄和梗阻 潰瘍型：結(jié)腸癌常見類型 闌尾炎老年型闌尾炎 老年人對疼痛不敏感，主訴不強烈，體征不典型，所以臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易 延誤診治。老年人動脈硬化，闌尾動脈也發(fā)生改變，導(dǎo)致闌尾缺血壞死。小兒急性闌尾炎 病情發(fā)展快且重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張重要體征穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。 直腸肛管疾病肛裂 典型表現(xiàn)疼痛、便秘和出血內(nèi)痔或混合痔：無痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見癥狀血栓性外痔或內(nèi)痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。直腸癌 表現(xiàn)：排便習(xí)慣改變，黏液血便 直腸刺激癥狀肛門下墜感，里急后重，排便不盡感檢查：直腸指檢大便潛血檢查大規(guī)模普查 結(jié)腸鏡確診，早期發(fā)現(xiàn)直腸癌 治療：根治性手術(shù) 經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile術(shù)）： 距肛門緣7cm內(nèi) 拉下式直腸癌切除術(shù)： 710cm之間 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)/直腸前切除術(shù)）：10cm以上 肝臟疾病肝癌 首發(fā)癥狀肝區(qū)疼痛 中晚期體征肝腫大 治療 合并門靜脈高壓肝動脈內(nèi)注射化療藥物化療栓塞細菌性肝膿腫 細菌進入肝臟主要途徑膽管 治療：切開引流細菌性肝膿腫 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大阿米巴肝膿腫 穿刺抽出棕褐色膿液肝硬化門靜脈高壓的表現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張 膽道疾病腹脹禁忌行腹腔穿刺膽總管T形引流管拔管時間：至少為2周膽管炎Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸急性梗阻化膿性膽管炎AOSC典型臨表：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。治療原則：急診手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流膽囊結(jié)石 約半數(shù)病人無明顯癥狀。典型表現(xiàn)：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。治療：首選膽囊摘除B超檢查為膽道疾病首選方法。X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。急性膽囊炎 表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。 胰腺疾病急性胰腺炎 檢查首選血淀粉酶測定胰頭癌 進行性無痛性黃疸壺腹癌 最重要的癥狀黃疸 泌尿系統(tǒng)疾病尿道球部損傷尿道溢血 騎跨傷后尿道流血泌尿系腫瘤血尿特點全程肉眼血尿泌尿系結(jié)石血尿特點鏡下血尿泌尿系結(jié)核血尿特點終末血尿伴尿頻 膀胱腫瘤間歇、無痛性肉眼血尿泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見腎癌 血尿、腫塊和疼痛血尿、腫塊、疼痛都出現(xiàn)時已是晚期癥狀。 根治術(shù)范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門及血管旁淋巴結(jié)。腎孟腫瘤 間歇性、無痛性肉眼血尿膀胱鏡：可見輸尿管口噴出血性尿液尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。 切除范圍：腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。膀胱腫瘤 間歇性、無痛性、肉眼全程血尿診斷 膀胱鏡檢查、病理活檢治療 開放手術(shù)最常見 膀胱癌最常見的類型移行細胞癌前列腺癌診斷經(jīng)直腸前列腺多點穿刺活檢 血前列腺特異性抗原測定睪丸腫瘤 表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大、質(zhì)硬、表面光滑有沉重感。 骨折運動系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方法物理學(xué)檢查四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過1小時肱骨外上髁炎 伸肌腱牽拉試驗（Mills征）治療首選局部封閉脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨瘤 好發(fā)于1214歲好動的男孩 治療不宜行局部封閉。腰椎結(jié)核 X線腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄頸椎病 神經(jīng)根型 發(fā)病率最高，占5060，因頸神經(jīng)根受壓所致 上肢有放射痛和感覺障礙手指可由麻木、過敏、活動不靈、精細動作困難 頸活動受限，頸肩部壓痛神經(jīng)牽拉試驗，壓頭試驗 脊髓型 脊髓被突出的椎間盤壓迫所致 運動障礙，共濟失調(diào)，肢體麻木，自主神經(jīng)及括約肌功能障礙，反射障礙 交感神經(jīng)型 交感神經(jīng)癥狀 頭暈，頭痛，頸部痛 眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或遲緩，肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗，耳鳴，耳聾 椎動脈型 血流中斷影響腦的血供 眩暈，頭痛，視覺障礙，猝倒 混合型肩周炎 臨床特點活動時疼痛，功能受限 診斷 中老年女性多見，常單側(cè)發(fā)病 局部疼痛，與動作有關(guān)系，肩關(guān)節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶， 三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣 肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯 沒有涉及前臂和手的疼痛與頸椎病鑒別 治療 自限性疾病，一年左右 理療、局部封閉、非甾體抗炎藥 應(yīng)每日進行肩關(guān)節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限骨與關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前應(yīng)先應(yīng)用抗癆3周以上骨囊腫 好發(fā)于長管狀骨干骺端 肱骨上段股骨上段脛骨上端橈骨下端 X線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)不同程度的膨脹變薄 內(nèi)有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣骨軟骨瘤 好發(fā)于長管狀骨的干骺端 股骨下段脛骨上端 無意中發(fā)現(xiàn)骨性腫塊 X線：骨性病變自干骺端向一側(cè)突出，并有一個狹窄或?qū)掗煹幕着c骨皮質(zhì)相連血鈉 135150血鉀3.55.5細胞外鈉 氯 碳酸氫根細胞內(nèi)鉀 鎂2 磷酸根離子高滲性脫水 細胞內(nèi)液丟失為主低滲性脫水 血漿和組織間液都減少，組織間液減少為主 少尿400ml/24h 無尿 100ml/24h正常人血容量4000ml 輕度休克 失血量小于20 中度 2040 重度 大于40丹毒 首選藥青霉素心肺復(fù)蘇 首選藥腎上腺素（提高心肌收縮力恢復(fù)自主呼吸）無菌切口 甲愈合優(yōu)良可能污染切口 乙愈合欠佳污染切口 丙切口化膿乳癌分期 T T1小于2cm T225cm T3大于5cmN N1有同側(cè)淋巴結(jié)腫大，可活動 N2同側(cè)淋巴結(jié)腫大，彼此融合、粘連 N3同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M M0無遠處轉(zhuǎn)移 M1有鎖骨上淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移胃癌 好發(fā)部位胃小彎側(cè)胃竇部 轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移 治療：胃癌根治術(shù)早期、進展起的有效治療方法 當(dāng)有肝、腹膜、腸系膜等廣泛轉(zhuǎn)移時不能行根治性手術(shù) 如癌腫已是晚期，已不能根治，但有幽門梗阻，可作胃空腸吻合術(shù)。消化道潰瘍穿孔手術(shù)指征 飽食后穿孔 、頑固性潰瘍穿孔、伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥消化道潰瘍大出血失血量 超過400ml：面色蒼白，脈搏快速、有力等循環(huán)代償表現(xiàn) 超過800ml：出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)龕影潰瘍充盈缺損胃癌胃大切術(shù)后 三聯(lián)征（劍突下持續(xù)燒灼痛膽汁性嘔吐體重減輕） 堿性反流性食管炎 嘔吐大量膽汁，不含食物，嘔吐后緩解 不完全性輸入段梗阻 嘔吐物既有食物，又有膽汁 輸出端梗阻闌尾炎最嚴重的并發(fā)癥門靜脈炎（黃疸） 術(shù)后長出現(xiàn)的并發(fā)癥切口感染血位于大便表面直腸息肉肛瘺治療：手術(shù)治療（掛線療法）血栓性外痔：排便疼痛、腫塊、觸痛 甲亢原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時，出現(xiàn)功能亢進繼發(fā)性甲亢：先出現(xiàn)甲狀腺腫大，后有亢進手術(shù)治療甲狀腺危象 預(yù)防措施：術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常 表現(xiàn)：術(shù)后高熱，脈搏