1-自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員調(diào)查表.doc

自然人股東（持股5%以上）、董事、監(jiān)事、高級管理人員情況調(diào)查表因紹興漓鐵隧道有限公司（以下簡稱“漓鐵隧道”）申請?jiān)谌珖行∑髽I(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌（“本次掛牌”）需要，鑒于您（姓名） 是自然人股東（持股5%以上） 董事 監(jiān)事 高管湖南綱維律師事務(wù)所現(xiàn)特向您核查以下情況，請您如實(shí)填寫本情況表并提供有關(guān)資料。如您提供的資料為副本或復(fù)印件的，須在副本或復(fù)印件上注明“該副本與正本一致”或“該復(fù)印件與原件一致”的字樣并請您簽名確認(rèn)，并對原件掃描或拍照一并提交。1、請您填寫以下基本信息，并提供您現(xiàn)行有效的身份證件（包括居民身份證、護(hù)照等）。姓名曾用名性別出生日期國籍民族公民身份號碼身份證上登記住址現(xiàn)住址長期境外居留權(quán)聯(lián)系電話及郵箱教育經(jīng)歷（從最高學(xué)歷開始）起止時(shí)間學(xué)校名稱所學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)歷工作簡歷任職期間工作單位職務(wù)關(guān)系密切的近親屬基本信息包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年滿18 周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，請?zhí)顚懟拘畔ⅲ瑐渥⒁讶ナ?。稱謂姓名公民身份號碼工作單位職務(wù)婚否是否持有漓鐵隧道股權(quán)2、您取得漓鐵隧道股權(quán)的資金來源情況（請?jiān)诶ㄌ杻?nèi)打“”表示，下同）： （1）均來源于自有資金（ ） （2）均來源于借款（ ） 借款金額： 借款人姓名/名稱： 是否已返還：是（ ） 否（ ） （3）來源于自有資金及向其他人借款（ ） 其中：自有資金額： 借款金額： 借款人姓名/名稱： 是否已返還：是（ ） 否（ ）（4） 請被調(diào)查人就自己的收入來源情況作出說明，以上資金來源方式如存在借款的，請?zhí)峁┙杩詈贤?、借?jù)、收款憑證、還款憑證等資料。3、目前，您直接或間接持有的漓鐵隧道的股權(quán)是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛？是（ ） 否（ ）若是，請說明有關(guān)股權(quán)權(quán)屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，并提供相關(guān)資料。4、目前，您直接或間接持有的漓鐵隧道的股權(quán)是否存在質(zhì)押、抵押、擔(dān)保、凍結(jié)或其他權(quán)利限制等情形？是（ ） 否（ ）若是，請說明具體情況，并提供股權(quán)質(zhì)押合同及其擔(dān)保的主債務(wù)合同、股權(quán)質(zhì)押登記證明及其他相關(guān)材料。5、您目前直接或間接持有的漓鐵隧道的股權(quán)是否為自有股權(quán)？是（ ） 否（ ）若否，請說明具體情況（包括但不限于：受何人委托、以何種方式代他人持有漓鐵隧道的股權(quán)，委托、信托持股期限，有無辦理委托、信托持股登記手續(xù)等），并提供委托人的身份證件或營業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通過他人直接或間接持有漓鐵隧道的股權(quán)的情形？是（ ） 否（ ）若是，請說明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。7、目前，您是否投資控股、參股除漓鐵隧道以外的其他企業(yè)或者經(jīng)濟(jì)組織？是（ ） 否（ ）若是，請您如實(shí)填寫下表：您投資控股、參股的企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織名稱該單位經(jīng)營范圍（或主營業(yè)務(wù)、主營產(chǎn)品）您的持股比例注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。8、目前，與您關(guān)系密切的家庭成員（包括您的配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母）是否投資控股、參股漓鐵隧道及其他企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織？是否在工作單位以外的其他企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織擔(dān)任董事、高級管理人員？是（ ） 否（ ）若是，請您如實(shí)填寫下表：家庭成員姓名與您的關(guān)系所投資或擔(dān)任董事、高級管理人員的企業(yè)或經(jīng)濟(jì)組織名稱該單位的主營業(yè)務(wù)該家庭成員的持股比例/擔(dān)任職務(wù)注：如以理財(cái)、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。9、您與漓鐵隧道的其他直接或間接持股自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員和核心技術(shù)人員之間，是否存在親屬關(guān)系（指配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年滿18周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等親屬關(guān)系，下同）、關(guān)聯(lián)關(guān)系、委托持股、信托持股或其他利益安排？是（ ） 否（ ）若是，則具體親屬關(guān)系、關(guān)聯(lián)關(guān)系、委托持股、信托持股或利益安排的具體情況為：姓名與您的關(guān)系持有漓鐵隧道股份的股份數(shù)在漓鐵隧道擔(dān)任的職務(wù)10、目前，您是否存在可以預(yù)見的或者尚未了結(jié)的訴訟（含刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟）、仲裁或行政處罰案件？是（ ） 否（ ）若是，請說明具體情況（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁機(jī)構(gòu)的名稱、提起訴訟或仲裁的日期、案件當(dāng)事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請求、可能出現(xiàn)的處理結(jié)果或已生效法律文書的主要內(nèi)容、正在進(jìn)行行政調(diào)查的政府機(jī)關(guān)名稱、行政處罰案件情況等），并提供相關(guān)資料（包括但不限于起訴狀、判決書、裁定書、裁決書、調(diào)解書、行政處罰決定等）。 11、您與漓鐵隧道最近兩年的前十大客戶、供應(yīng)商或其控股股東、實(shí)際控制人、董事、監(jiān)事、高級管理人員，以及上述人員的近親屬是否存在親屬關(guān)系、關(guān)聯(lián)關(guān)系、委托持股、信托持股或其他利益安排？ 是（ ） 否（ ） 若是，則具體親屬關(guān)系、關(guān)聯(lián)關(guān)系、委托持股、信托持股或利益安排的具體情況為： 12、您是否存在任職單位規(guī)定不得擔(dān)任股東的情形？是（ ） 否（ ） 若是，則具體情況為：13、您是否具有完全民事行為能力？是（ ） 否（ ） 若否，則具體情況為：14、您是否存在中華人民共和國公司法、中華人民共和國公務(wù)員法、中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則、中共中央紀(jì)委教育監(jiān)察部關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校反腐倡廉建設(shè)的意見等法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件規(guī)定不適宜擔(dān)任股東的情形？是（ ） 否（ ） 若是，則具體情況為：本人鄭重聲明并承諾：本人填寫的以上內(nèi)容以及本人提供的全部資料均是真實(shí)