關(guān)節(jié)腔穿刺及唇腺活檢.doc

風(fēng)濕免疫科操作技術(shù)（關(guān)節(jié)穿刺及唇腺活檢術(shù)）關(guān)節(jié)穿刺術(shù)適應(yīng)證：(1)不明原因的關(guān)節(jié)滲出；(2)原因不明的關(guān)節(jié)炎；(3)所有懷疑為感染性關(guān)節(jié)炎的病例(細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核性)；(4)臨床疑診某病，如痛風(fēng)，行關(guān)節(jié)穿刺以期獲得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；(5)檢測(cè)滑液可以觀察化膿性關(guān)節(jié)炎對(duì)抗生素治療的反應(yīng)；(6)對(duì)于大量滲出，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，疼痛嚴(yán)重的關(guān)節(jié)，穿刺可以減壓，緩解疼痛。(7)用于細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的排膿(閉合式引流，可重復(fù)使用)；(8)在某些痛風(fēng)的病人，關(guān)節(jié)穿刺可以去除致病的細(xì)胞及晶體，達(dá)到治療目的(9)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物(皮質(zhì)激素、抗生素、甲氨蝶呤等)。禁忌證：(1)沿穿刺部位及路徑存在感染(如蜂窩織炎、關(guān)節(jié)周圍的感染)；(2)無(wú)法配合的病人，特別是在穿刺過程中不能保持關(guān)節(jié)固定者；(3)無(wú)法識(shí)別骨性標(biāo)志，進(jìn)針途徑難以確定時(shí)；(4)難以進(jìn)入的關(guān)節(jié)腔，如肥胖病人不宜行髖關(guān)節(jié)穿刺；(5)體格檢查時(shí)不能肯定有關(guān)節(jié)滲出，除非高度懷疑有化膿性關(guān)節(jié)炎存在時(shí)。此外，由于穿刺時(shí)毛細(xì)血管破裂，針頭可能會(huì)將細(xì)菌帶入無(wú)菌的關(guān)節(jié)，有人主張菌血癥時(shí)(確診或懷疑)不宜進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺。但在臨床實(shí)際運(yùn)用過程中，應(yīng)根據(jù)臨床情況對(duì)每個(gè)病例區(qū)別對(duì)待。在菌血癥時(shí)，如懷疑有感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺。而在其他的情況下，如向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素，醫(yī)生則應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎從事。并發(fā)癥難以完全避免，常見的有：(1)醫(yī)源性關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染(如果正確操作，其發(fā)生率只有115000)；(2)出血或血腫形成；(3)針尖穿刺骨膜所引起的疼痛；(4)軟骨損傷；(5)肌鍵損傷；(6)神經(jīng)損傷造成的癱瘓；(7)病人對(duì)麻醉劑反應(yīng)不良。但通過術(shù)前周密準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，這些并發(fā)癥可減到最低程度。關(guān)節(jié)穿刺方法：讓病人仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲于20位置，放松股四頭肌。先用彈性繃帶或以手加壓，使分散移動(dòng)的關(guān)節(jié)液集中于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。接著選擇髕骨上緣、髕骨側(cè)緣或髕骨下緣之一為進(jìn)針點(diǎn)。其中，髕骨側(cè)緣穿刺常用于關(guān)節(jié)腔壓力較高時(shí)。髕骨側(cè)緣穿刺點(diǎn)的選擇方法如下：通過髕骨上緣下方2cm處引一水平線，該線與髕骨側(cè)緣交叉點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，內(nèi)側(cè)更為常用。以龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)，以碘酒、酒精消毒皮膚。術(shù)者應(yīng)戴著帽子、口罩、無(wú)菌手套，最好采用坐位，凳子與病床的高度相適應(yīng)以便于操作。穿刺處鋪孔巾。麻醉方法可因病情不同而異。如果關(guān)節(jié)張力較高，解剖標(biāo)志叫顯，只給予皮膚表面麻醉即可。其他情況多采用利多卡因皮下麻醉，一般不必將利多卡因注射入深部組織，否則因利多卡因有抗菌作用，可能會(huì)影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。將注射器的針頭刺入皮膚標(biāo)記處，邊抽吸邊緩慢進(jìn)針，當(dāng)針頭穿入關(guān)節(jié)腔時(shí)會(huì)有“突破”感。采用髕骨側(cè)緣穿刺時(shí)，穿刺針應(yīng)直接平行進(jìn)人關(guān)節(jié)腔。一旦注射器內(nèi)有滑液流出，即停止進(jìn)針，開始抽取滑液，操作中動(dòng)作宜緩慢柔和，以免造成創(chuàng)傷和出血。一般認(rèn)為，抽吸關(guān)節(jié)滲液應(yīng)盡量徹底。在更換注射器時(shí)，要使用鑷子固定針頭。抽完滑液后?？筛鶕?jù)病情需要向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射各種藥物，如抗生素、皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤等。拔除針頭后，將關(guān)節(jié)稍加壓或以彈性繃帶包扎。如果穿刺部位正確，病人只有一些輕微的疼痛，若穿刺過程中持續(xù)疼痛，可能是損傷了軟骨或骨膜，這些深部組織對(duì)利多卡因的麻醉作用不敏感，也可能由于操作中穿刺方向改變，針頭進(jìn)入了未經(jīng)麻醉的組織。有些病例出現(xiàn)“干抽”現(xiàn)象，可能是由于滑膜皺襞象瓣膜一樣堵塞了針頭，這時(shí)可輕輕移動(dòng)針頭，或向針頭內(nèi)注人少量液體，就可糾正“干抽”現(xiàn)象。如果采用髕骨下方進(jìn)針，就可以避免這一現(xiàn)象的發(fā)生。髕骨上緣穿刺常用于髕上囊張力性滲出時(shí)(通常與關(guān)節(jié)腔相通)。有時(shí)穿刺會(huì)造成竇道，穿刺越容易，形成竇道的可能性越大，特別是在穿刺點(diǎn)直接定位于滑囊上時(shí)，所以穿刺點(diǎn)的選擇非常重要。髕骨下緣穿刺所造成的軟骨損害較髕骨側(cè)緣為少，通常用于膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的病人。注意事項(xiàng)：1穿刺器械及手術(shù)操作均需嚴(yán)格消毒，以防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。2動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。3.如關(guān)節(jié)腔積液過多，于抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)將關(guān)節(jié)加壓包扎，以免產(chǎn)生新的積液，囑病人適當(dāng)休息制動(dòng)患肢，稍后可下地活動(dòng)。如有積液反復(fù)產(chǎn)生，可重復(fù)抽取，并可向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療，如甲氨蝶呤、抗生素、皮質(zhì)激素等。唇腺活檢唇腺活體組織檢查術(shù)由唇腺活體組織檢查手術(shù)包由手術(shù)刀柄、11號(hào)手術(shù)刀、鑷子、止血鉗、持針器、縫針等組成適應(yīng)證：干燥綜合征【方法】患者仰臥或坐于口腔檢查椅上1、部位選下唇內(nèi)側(cè)血管欠豐富處為佳。2、局部常規(guī)消毒、局部麻醉、鋪無(wú)菌洞巾，將手術(shù)刀套在刀柄上。3、助手把患者下唇翻開充分暴露手術(shù)部位，術(shù)者在手術(shù)部位作梭形切口，剪去粘膜上皮，分離粘膜等其它組織，找到唇腺組織，鑷子夾住，手術(shù)剪剪下該組織，放入福爾馬林液中固定送檢，縫合切口，局部消毒，2碘酊棉球涂布輕壓后再用干棉球壓迫創(chuàng)口。一周后可拆線。唇腺組織用10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色，鏡下觀察見1個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶（浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞50個(gè)/4mm2為一個(gè)灶）則為陽(yáng)性標(biāo)本。【注意事項(xiàng)】1、選取部位不能在血管豐富處，切口要有一定的深度。2、術(shù)后3日內(nèi)禁食辛辣灼熱之品。3、注意預(yù)防感染。唇腺活檢主要用于干燥綜合征（SS）的診斷。唇腺活檢病理分級(jí)按Chisholm標(biāo)準(zhǔn)分為級(jí)，按浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞50個(gè)/4mm2 為一個(gè)灶（級(jí)）。涎腺受累作為SS主要診斷依據(jù)，但觀點(diǎn)不盡一致。認(rèn)為灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與SS高度相關(guān)。但需要注意的是腺泡的萎縮、導(dǎo)管