2015廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)操作指引.doc

廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)操作指引根據(jù)關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知（穗人社發(fā)201451號(hào)）的相關(guān)要求，我市將于2015年1月1日起實(shí)施新的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度?，F(xiàn)就上述制度實(shí)施后我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的有關(guān)業(yè)務(wù)操作指引如下：一、適用范圍本指引適用于我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱：參保人）普通門診統(tǒng)籌相關(guān)業(yè)務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含門診及住院、單純門診）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按：綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類進(jìn)行就醫(yī)及結(jié)算管理。專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由市醫(yī)保局另行公布（網(wǎng)址：）。 二、就醫(yī)管理2015年1月1日至2015年3月31日采取職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策實(shí)施“過渡措施”，過渡期間參保人員的選點(diǎn)操作及轉(zhuǎn)診待遇按原政策執(zhí)行。自2015年4月1日起，參保人普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)、改點(diǎn)、轉(zhuǎn)診具體操作如下：（一）辦理選點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)核查其參保身份和就醫(yī)憑證。參保人員應(yīng)選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“小點(diǎn)”），1家為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“大點(diǎn)”）。指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)不受選點(diǎn)限制。1.在2015年3月31日前已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的參保人員，仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”。2.2015年4月1日起，新辦理選點(diǎn)手續(xù)的參保人員必須選定“小點(diǎn)”后方能辦理選定“大點(diǎn)”的選點(diǎn)手續(xù)。（二）選點(diǎn)確認(rèn)參保人員憑醫(yī)保就醫(yī)憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點(diǎn)登記，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）改點(diǎn)在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人員未在原選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用的，可到擬改選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，在1個(gè)社保年度內(nèi)原則上不予變更選點(diǎn)。但如參保人員發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形需變更選點(diǎn)的，可到醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。選點(diǎn)變更即時(shí)生效，參保人員可按規(guī)定在新選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（四）轉(zhuǎn)診“小點(diǎn)”確認(rèn)參保人員需轉(zhuǎn)診至“大點(diǎn)”或指定?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)醫(yī)院端“門診管理-門診轉(zhuǎn)診管理”菜單辦理轉(zhuǎn)診操作?！按簏c(diǎn)”或指定?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按常規(guī)為上述參保人員辦理轉(zhuǎn)診后普通門診就醫(yī)結(jié)算，無需進(jìn)行轉(zhuǎn)入確認(rèn)操作。三、已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員的就醫(yī)管理參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批手續(xù)后，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按普通門診統(tǒng)籌金包干的方式支付待遇，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能記賬。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)已設(shè)置控制及提示功能。（一）新辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人參保人辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批的當(dāng)日起，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用仍可記賬結(jié)算，次月1日起按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理。（二）取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人參保人辦理取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)的次月1日起，方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算。四、普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍目錄管理普通門診統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目目錄，由市人力資源和社會(huì)保障局另行公布（網(wǎng)址：）。五、參保人就醫(yī)結(jié)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算流程（一）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其就醫(yī)憑證，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可予記賬并向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付。參保人未辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)之前發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用、出示就醫(yī)憑證前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，及在非“選定醫(yī)院”、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定病區(qū)就醫(yī)發(fā)生的非指定專科門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由參保人員自負(fù)。2參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人享受門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付；即參保人辦理門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記賬結(jié)算的自負(fù)部分金額，不得同時(shí)使用普通門診統(tǒng)籌基金支付。（二）醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)及支付1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照結(jié)算辦法及服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)支付，每月報(bào)送有關(guān)月申報(bào)表。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)支付的醫(yī)療費(fèi)用將按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核、結(jié)算及支付。六、監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在參保人本人自愿并知情的前提下，為