2015廣州市職工社會醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌業(yè)務操作指引.doc

廣州市職工社會醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌業(yè)務操作指引根據(jù)關于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準的通知（穗人社發(fā)201451號）的相關要求，我市將于2015年1月1日起實施新的職工社會醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度?，F(xiàn)就上述制度實施后我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱：定點醫(yī)療機構）的有關業(yè)務操作指引如下：一、適用范圍本指引適用于我市定點醫(yī)療機構辦理職工社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱：參保人）普通門診統(tǒng)籌相關業(yè)務。定點醫(yī)療機構范圍：本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（含門診及住院、單純門診）。定點醫(yī)療機構分別按：綜合性醫(yī)療機構、?？漆t(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、指定基層醫(yī)療機構分類進行就醫(yī)及結算管理。?？漆t(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、指定基層醫(yī)療機構及其他醫(yī)療機構名單，由市醫(yī)保局另行公布（網(wǎng)址：）。 二、就醫(yī)管理2015年1月1日至2015年3月31日采取職工社會醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策實施“過渡措施”，過渡期間參保人員的選點操作及轉診待遇按原政策執(zhí)行。自2015年4月1日起，參保人普通門診統(tǒng)籌選點、改點、轉診具體操作如下：（一）辦理選點定點醫(yī)療機構為參保人員辦理醫(yī)療保險業(yè)務時，應核查其參保身份和就醫(yī)憑證。參保人員應選擇2家定點醫(yī)療機構作為其普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)選定定點醫(yī)療機構，其中1家為社區(qū)衛(wèi)生服務機構或指定基層醫(yī)療機構（以下簡稱“小點”），1家為其他醫(yī)療機構（以下簡稱“大點”）。指定?？漆t(yī)療機構不受選點限制。1.在2015年3月31日前已選“大點”而未選“小點”的參保人員，仍可在“大點”記賬結算，但只能按未經(jīng)轉診的門診支付比例結算，且在選定“小點”前不可變更“大點”。2.2015年4月1日起，新辦理選點手續(xù)的參保人員必須選定“小點”后方能辦理選定“大點”的選點手續(xù)。（二）選點確認參保人員憑醫(yī)保就醫(yī)憑證及有效身份證件辦理選點確認手續(xù)時，由定點醫(yī)療機構在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點登記，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機構為其選定醫(yī)療機構。（三）改點在一個社保年度內，參保人員未在原選定的定點醫(yī)療機構發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的，可到擬改選的定點醫(yī)療機構或醫(yī)療保險二級經(jīng)辦機構辦理改點手續(xù)。參保人員在選定的定點醫(yī)療機構成功就醫(yī)結算1次后，在1個社保年度內原則上不予變更選點。但如參保人員發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或因定點醫(yī)療機構資格變化等情形需變更選點的，可到醫(yī)療保險二級經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。選點變更即時生效，參保人員可按規(guī)定在新選定的定點醫(yī)療機構享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（四）轉診“小點”確認參保人員需轉診至“大點”或指定?？贫c醫(yī)療機構就醫(yī)的，應在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)醫(yī)院端“門診管理-門診轉診管理”菜單辦理轉診操作。“大點”或指定?？贫c醫(yī)療機構按常規(guī)為上述參保人員辦理轉診后普通門診就醫(yī)結算，無需進行轉入確認操作。三、已辦理長期異地就醫(yī)人員的就醫(yī)管理參保人在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理長期異地就醫(yī)審批手續(xù)后，普通門診醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按普通門診統(tǒng)籌金包干的方式支付待遇，其在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不能記賬。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)已設置控制及提示功能。（一）新辦理長期異地就醫(yī)的參保人參保人辦理長期異地就醫(yī)審批的當日起，在定點醫(yī)療機構辦理普通門診醫(yī)療費用仍可記賬結算，次月1日起按長期異地人員就醫(yī)及結算管理。（二）取消長期異地就醫(yī)的參保人參保人辦理取消長期異地就醫(yī)的次月1日起，方可在定點醫(yī)療機構辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結算。四、普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍目錄管理普通門診統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項目目錄，由市人力資源和社會保障局另行公布（網(wǎng)址：）。五、參保人就醫(yī)結算及定點醫(yī)療機構普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用申報結算流程（一）醫(yī)療費用結算1定點醫(yī)療機構為參保人辦理醫(yī)療費用結算時，應認真核對其就醫(yī)憑證，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可予記賬并向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請支付。參保人未辦理選點確認手續(xù)之前發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用、出示就醫(yī)憑證前所發(fā)生的醫(yī)療費用，及在非“選定醫(yī)院”、?？漆t(yī)療機構或指定病區(qū)就醫(yī)發(fā)生的非指定專科門診醫(yī)療費用，應由參保人員自負。2參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌基金不再重復支付；即參保人辦理門診特定項目、指定慢性病門診醫(yī)療保險待遇記賬結算的自負部分金額，不得同時使用普通門診統(tǒng)籌基金支付。（二）醫(yī)療費用申報及支付1.定點醫(yī)療機構按照結算辦法及服務協(xié)議的有關規(guī)定，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理申報支付，每月報送有關月申報表。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構申報支付的醫(yī)療費用將按有關規(guī)定進行審核、結算及支付。六、監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構必須在參保人本人自愿并知情的前提下，為