保險公估機構高級管理人員任職資格.doc

保險公估機構高級管理人員任職資格申請表姓 名 ： 擬 任 職 務 ：機 構 名 稱（印章）：申 請 日 期：中國保險監(jiān)督管理委員會姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國籍身 份 證件 名 稱身份證件號碼護照號碼是否有國外居留權學 歷學 位技術職稱授予部門持有保險公估從業(yè)基本資格證書名稱證書編號辦公電話移動電話傳 真E-MAIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務擬任職單位擬任職務學習經歷起止年月畢業(yè)學校專 業(yè)脫產/在職培訓經歷起止年月培訓內容培訓單位培訓證書工作經歷起止年月工作單位、部門職 務工作業(yè)績及獎懲情況申報事項申報事項保險公估機構擬任高級管理人員應如實申報如下事項，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對有關事項作出說明。一、不得擔任保險公估機構高級管理人員的各種情形：（一）無民事行為能力或者限制民事行為能力人；是（ ） 否（ ）（二）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產罪或者破壞社會經濟秩序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權利，執(zhí)行期滿未逾五年；是（ ） 否（ ）（三）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的或因經營不善破產清算的公司、企業(yè)的高級管理人員，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照或破產負有個人責任或直接領導責任的，自該公司、企業(yè)破產清算完結之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）個人所負數(shù)額較大的債務到期未清償；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融監(jiān)管機構決定在規(guī)定期限內不得在金融機構擔任高級管理職務，期限未屆滿；是（ ） 否（ ）（六）正在接受司法機關、紀檢監(jiān)察部門或者中國保監(jiān)會調查；是（ ） 否（ ）（七）曾因欺騙保險人、投保人、被保險人或者受益人受到中國保監(jiān)會行政處罰未逾5年；是（ ） 否（ ）（八）作為擬任的總經理、副總經理或主要負責人在保險公司、保險公估機構或存在潛在利益沖突的機構中兼職；是（ ） 否（ ）（九）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔任高級管理人員的其他情形。 是（ ） 否（ ）二、其他應向保險監(jiān)管機構進行申報的各種情形：（一）曾受過其他刑事處罰；是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機關、紀檢或監(jiān)察部門審查；是（ ） 否（ ）（三）曾受過金融、保險監(jiān)管機構的行政處罰的;是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分的；是（ ） 否（ ） （五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務等不誠信行為的；是（ ） 否（ ）（六）曾被雇傭單位辭退、開除、免除職務或其它處分的；是（ ） 否（ ）（七）曾對重大工作失誤或經濟案件負有個人責任或直接領導責任；是（ ） 否（ ）（八）曾對保險公司、保險公估機構的違規(guī)行為負有個人責任或直接領導責任；是（ ） 否（ ）（九）申請時仍在保險公司或者其他保險公估機構中工作的；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機構進行任職資格審查、應予申報的情形。是（ ） 否（ ）備注4申申請人應提交的其他材料（一） 關于進行任職資格審核的請示（二）董事會或全體合伙人的決議；（三）擬任高級管理人員身份證明、學歷證書、資格證書復印件；（四）擬任總經理、副總經理和分支機構的主要負責人在申請時仍然在保險公司、其他保險公估機構或者其他存在潛在利益沖突的機構中任職的，應提交從原單位辭職的證明或辭職承諾書。作為保險公估機構擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有高級管理人員任職資格審查材料真實、合法，并將