保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格.doc

保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表姓 名 ： 擬 任 職 務(wù) ：機(jī) 構(gòu) 名 稱(chēng)（印章）：申 請(qǐng) 日 期：中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國(guó)籍身 份 證件 名 稱(chēng)身份證件號(hào)碼護(hù)照號(hào)碼是否有國(guó)外居留權(quán)學(xué) 歷學(xué) 位技術(shù)職稱(chēng)授予部門(mén)持有保險(xiǎn)公估從業(yè)基本資格證書(shū)名稱(chēng)證書(shū)編號(hào)辦公電話移動(dòng)電話傳 真E-MAIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專(zhuān) 業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書(shū)工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門(mén)職 務(wù)工作業(yè)績(jī)及獎(jiǎng)懲情況申報(bào)事項(xiàng)申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員應(yīng)如實(shí)申報(bào)如下事項(xiàng)，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書(shū)面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說(shuō)明。一、不得擔(dān)任保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員的各種情形：（一）無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力人；是（ ） 否（ ）（二）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)罪或者破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；是（ ） 否（ ）（三）擔(dān)任因違法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的或因經(jīng)營(yíng)不善破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的高級(jí)管理人員，并對(duì)被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任高級(jí)管理職務(wù)，期限未屆滿；是（ ） 否（ ）（六）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)或者中國(guó)保監(jiān)會(huì)調(diào)查；是（ ） 否（ ）（七）曾因欺騙保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人受到中國(guó)保監(jiān)會(huì)行政處罰未逾5年；是（ ） 否（ ）（八）作為擬任的總經(jīng)理、副總經(jīng)理或主要負(fù)責(zé)人在保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)或存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職；是（ ） 否（ ）（九）中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定不適合擔(dān)任高級(jí)管理人員的其他情形。 是（ ） 否（ ）二、其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形：（一）曾受過(guò)其他刑事處罰；是（ ） 否（ ）（二）曾接受過(guò)司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門(mén)審查；是（ ） 否（ ）（三）曾受過(guò)金融、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰的;是（ ） 否（ ）（四）曾受過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)組織處分的；是（ ） 否（ ） （五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠(chéng)信行為的；是（ ） 否（ ）（六）曾被雇傭單位辭退、開(kāi)除、免除職務(wù)或其它處分的；是（ ） 否（ ）（七）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（八）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（九）申請(qǐng)時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或者其他保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)中工作的；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形。是（ ） 否（ ）備注4申申請(qǐng)人應(yīng)提交的其他材料（一） 關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示（二）董事會(huì)或全體合伙人的決議；（三）擬任高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證書(shū)、資格證書(shū)復(fù)印件；（四）擬任總經(jīng)理、副總經(jīng)理和分支機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人在申請(qǐng)時(shí)仍然在保險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)或者其他存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明或辭職承諾書(shū)。作為保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有高級(jí)管理人員任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將