超聲-感染性心內(nèi)膜炎

超聲心動圖 感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)科 郭國鋒 一 感染性心內(nèi)膜 IE 炎概述 在一般人群中 每10萬人中就有3 10例患者受到IE的影響 而且IE的發(fā)病率正在逐漸增加 盡管近年來早期診斷和外科手術(shù)治療的趨勢有所增加 但近20年的IE相關(guān)1年死亡率并沒有明顯改善 醫(yī)源性IE占全部病例的25 植入式心臟電子裝置 CIED 或經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換 TAVR 相關(guān)的IE發(fā)病正在增加 1 概念感染性心內(nèi)膜炎 IE 是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病 在心瓣膜或心室壁內(nèi)膜表面形成的血栓中含有病原微生物 按病程進展可分為急性 亞急性 并可分為自體瓣膜 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 常見感染部位是心臟瓣膜 也可以發(fā)生于腱索 心壁內(nèi)膜 2 病因IE病因包括 1 心血管基礎(chǔ)病變 如二尖瓣脫垂 老年心臟病 2 防御機制的抑制 如腫瘤患者應(yīng)用細胞毒性藥物 器官移植患者應(yīng)用免疫抑制劑 3 其他 如心臟瓣膜置換術(shù)后 先天性心臟病的缺損修復(fù) 介入封堵術(shù)后等 4 病原菌1 急性IE 金黃色葡萄球菌 化膿性鏈球菌 2 亞急性IE 草綠色鏈球菌 牛鏈球菌 表皮葡萄球菌 腸球菌等 3 真菌性心內(nèi)膜炎最常見由白色念珠菌引起 5 臨床表現(xiàn)1 急性IE 寒戰(zhàn) 高熱 最常見 弛張熱 一般 39 皮膚黏膜出血 休克 血管栓塞 聽診有新出現(xiàn)的或變化的心臟雜音 80 85 起病急驟 進展迅速 病情兇險 2 亞急性IE 全身感染表現(xiàn) 如發(fā)熱 乏力 消瘦 進行性貧血等 贅生物形成機制 二 IE超聲心動圖的主要表現(xiàn) 1 經(jīng)胸超聲心動圖 準確率50 贅生物是診斷IE的主要標準 超聲心動圖對贅生物的檢出有相當高的敏感性和特異性 通過超聲檢查可觀察到贅生物的部位 大小 形態(tài) 回聲 活動度 贅生物多發(fā)于血流沖擊或產(chǎn)生渦流的部位 如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面 主動脈關(guān)閉不全的心室面 贅生物大小不一 通常 3mm 繼發(fā)性贅生物也可見于二尖瓣和三尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu) 以及主動脈瓣的主動脈側(cè) 心腔心內(nèi)膜表面以及主動脈和肺動脈的內(nèi)皮 同時超聲心動圖可以對IE并發(fā)癥 如瓣膜穿孔 膿腫 假性瓣膜瘤 瘺 人工瓣環(huán)撕裂 瓣膜反流等提供有價值的信息 瓣膜穿孔主要表現(xiàn)為受感染的瓣葉組織回聲不同程度的連續(xù)中斷 彩色多普勒在瓣葉回聲中斷位置發(fā)現(xiàn)高速的血流信號 主動脈瓣贅生物 肺動脈瓣贅生物 二尖瓣前葉瓣膜穿孔 主動脈瓣瓣膜膿腫 二尖瓣前葉假性瓣膜瘤 主動脈瓣附著贅生物 主動脈瓣大量反流 血流剪切力對二尖瓣前葉的瓣膜及瓣環(huán)有沖擊作用 反流的射流束對二尖瓣前葉的心室面造成沖擊 導(dǎo)致二尖瓣前葉轉(zhuǎn)移性感染 二維圖像主要表現(xiàn)為二尖瓣前葉較細的連續(xù)中斷即瘤頸部 假性瓣膜瘤瘤頸部一般開口于左室流出道 囊袋狀結(jié)構(gòu)隨著心臟收縮和舒張出現(xiàn)擴張和回縮 2 經(jīng)食道超聲心動圖表現(xiàn) 準確率88 100 經(jīng)食道超聲心動圖能檢出更小的 直徑在1 1 5mm的贅生物 不受機械瓣造成的回聲的影響 可作為判斷預(yù)后和確定是否需要手術(shù)的參考 三 IE診斷標準 目前采用Duke診斷標準 1 主要標準 贅生物或活動性贅生物的組織學檢查或心腔內(nèi)膿腫血培養(yǎng)陰性 如草綠色鏈球菌 金黃色葡萄球菌 腸球菌 細菌持續(xù)時間 2次血培養(yǎng)陽性且間隔 12小時或 3次血培養(yǎng)陽性且間隔 1小時 培養(yǎng) 4次 70 血培養(yǎng)陽性 有心內(nèi)膜感染的證據(jù) 如超聲心動圖發(fā)現(xiàn)有活動的贅生物 膿腫 新出現(xiàn)的部分人工瓣膜撕裂 新出現(xiàn)的瓣膜反流等 2 次要標準 誘發(fā)心臟病傾向或靜脈注射藥物誘使發(fā)病 發(fā)熱 體溫大于38 血管征象 僅包括通過成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)的血管事件 大動脈栓塞 化膿性肺梗死 真菌感染性動脈瘤 顱內(nèi)出血 結(jié)膜出血及Janewav損害 免疫征象 腎小球腎炎 Osler結(jié)節(jié) Roth點和類風濕因子 微生物證據(jù) 血培養(yǎng)陽性但是不滿足上述有關(guān)微生物證據(jù)的主要標準 或符合IE診斷的微生物活動感染的血清學證據(jù) 具備兩個主要標準 一個主要標準和三個次要標準或五個次要標準就可以診斷IE 診斷流程 2015年ESC指南強調(diào)了超聲心動圖無法清晰劃定解剖范圍時 可輔以心臟CT 對于符合杜克診斷標準 陽性 的IE或存在疑似CIED感染的患者 結(jié)合CT 四 鑒別診斷 1 瓣膜鈣化瓣膜鈣化多見于老年人或風濕性心臟病患者 通常無活動性強回聲 2 腱索斷裂斷裂的腱索比較長 活動度大 收縮期脫入心房側(cè) 通常伴有相應(yīng)瓣葉脫垂和黏液樣變性 并有明顯偏心性反流 3 乳頭狀彈力纖維瘤乳頭狀彈力纖維瘤是非常少見的良性腫瘤 主要發(fā)生在主動脈瓣 主動脈側(cè) 和二尖瓣 心房側(cè) 通常較小 2cm 葉狀 活動度大 與瓣膜回聲不同 通過蒂附著于瓣膜上 通常遠離瓣葉關(guān)閉線 相應(yīng)的瓣葉正?；蜉p度增厚 通常不伴有瓣膜反流 通常為偶然發(fā)現(xiàn)或是首先表現(xiàn)為體循環(huán)栓塞而被診斷 病例1 58歲男性 因 胸悶氣短1個月 加重5天 入院 患者20余天前因上呼吸道感染于當?shù)蒯t(yī)院輸液治療后突感胸悶 氣短 腹脹 5天前病情加重 既往體健 患者超聲心動圖提示主動脈