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基地專(zhuān)業(yè)地區(qū)醫(yī)院名稱(chēng)臨床科室主任聯(lián)系方式臨床主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式科研處(藥理基地)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式臨床聯(lián)系狀況附件三： 臨床試驗(yàn)研究醫(yī)院聯(lián)絡(luò)情況記錄表 （ ）期臨床試驗(yàn)用藥品使用記錄表臨床試驗(yàn)單位： 試驗(yàn)中心編號(hào)：藥物編號(hào)患者姓名負(fù)責(zé)醫(yī)師藥品發(fā)放藥品回收備注發(fā)藥日期發(fā)藥數(shù)量發(fā)藥人領(lǐng)藥人退藥日期退藥數(shù)量收藥人藥物編號(hào)患者姓名負(fù)責(zé)醫(yī)師藥品發(fā)放藥品回收備注發(fā)藥日期發(fā)藥數(shù)量發(fā)藥人領(lǐng)藥人退藥日期退藥數(shù)量收藥人附件二：臨床試驗(yàn)用藥品數(shù)量預(yù)估表目 的：需要日期：藥品名稱(chēng)劑型臨床用法用量治療周期病例數(shù)總數(shù)量費(fèi)用備注試驗(yàn)藥品：對(duì)照藥品：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 主管： 日期： 年 月 日 藥品名稱(chēng) （ ）期臨床研究數(shù)據(jù)質(zhì)疑表（ 中心名稱(chēng) ）中心號(hào)藥物編號(hào)質(zhì)疑問(wèn)題回答簽名缺項(xiàng)超窗項(xiàng)非正常項(xiàng)

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