肺炎及肺炎合并心衰

肺炎及肺炎合并心衰 一 肺炎的定義 肺炎是指不同病原體或其他因素 如吸入羊水 油類或過(guò)敏反應(yīng) 等所引起的肺部炎癥 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱 咳嗽 氣促 呼吸困難和肺部固定性中細(xì)濕啰音 二 肺炎的分類 2 病因分類病毒性肺炎 RSV ADV等 細(xì)菌性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌 原蟲(chóng)性肺炎 非感染性肺炎 吸入性 墜積性 嗜酸性粒細(xì)胞性 等 1 病理分類 3 病程分類 急性肺炎 病程3月 4 病情分類 輕癥 除呼吸系統(tǒng)外 其他系統(tǒng)僅輕微受累 無(wú)全身中毒癥狀 重癥 除呼吸系統(tǒng)外 其他系統(tǒng)也受累 出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn) 全身中毒癥狀明顯 甚至危及生命 5 臨床表現(xiàn)典型與否 典型肺炎 非典型肺炎 肺炎支原體 衣原體 軍團(tuán)菌 病毒性肺炎等 6 發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 指無(wú)明顯免疫抑制患兒在院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎 HAP 指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎 三 病理生理 主要變化是由于支氣管 肺泡炎癥引起通氣和換氣功能障礙 導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留 從而造成一系列病理生理改變 1 呼吸功能不全 2 酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 3 循環(huán)障礙 4 神經(jīng)系統(tǒng)的改變 5 胃腸功能紊亂 四 X線表現(xiàn) 早期肺紋理增強(qiáng) 透光度減低 以后兩肺下野 中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影 五 臨床表現(xiàn) 1 主要癥狀 發(fā)熱 熱型不定 多為不規(guī)則熱 也可為弛張熱或稽留熱 注意 新生兒 重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可不升或低于正常 咳嗽 較頻繁 早期為刺激性干咳 極期咳嗽反而減輕 恢復(fù)期咳嗽有痰 氣促 全身癥狀 精神不振 食欲減退 煩躁不安 腹瀉或嘔吐 2 體征 呼吸增快 40 80次 分 可見(jiàn)鼻扇及三凹征 發(fā)紺 口周 鼻唇溝指趾端發(fā)紺 輕癥患兒可無(wú)發(fā)紺 肺部啰音 早期不明顯 以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音 以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多 于深吸氣末更為明顯 3 重癥肺炎的表現(xiàn) 重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥 除呼吸系統(tǒng)改變外 可發(fā)生循環(huán) 神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙 心肌炎 心力衰竭 中毒性腦病 食欲減退 嘔吐 腹瀉及中毒性腸麻痹等 六 體格檢查 體溫精神狀態(tài) 注意有無(wú)煩躁不安 精神萎靡 食欲不振 反應(yīng)差 有無(wú)口吐泡沫 有無(wú)鼻扇及三凹征 發(fā)紺呼吸節(jié)律 頻率 幅度肺部是否有固定的中細(xì)濕羅音 背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁 心臟 心律 心率 心音 七 診斷 1 臨床癥狀 發(fā)熱 咳嗽 氣促 發(fā)紺 2 肺部體征 固定的中細(xì)濕羅音 3 胸部X線檢查 點(diǎn)狀 斑片狀陰影 八 肺炎的治療 原則為控制感染 改善通氣功能 對(duì)癥治療 防止和治療并發(fā)癥 一般治療及護(hù)理 抗感染治療 明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素 抗生素選用原則 根據(jù)病原菌選用敏感藥物 選用藥物應(yīng)在肺組織中有較高濃度 早期 足量 足療程使用 重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥 用藥時(shí)間 一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5 7天 癥狀 體征消失候3天停藥 支原體肺炎至少使用抗菌藥物2 3周 對(duì)癥治療 氧療 有缺氧表現(xiàn)者予氧療 鼻導(dǎo)管 0 5 1L min 氧濃度不超過(guò)40 面罩給氧 2 4L min 氧濃度為50 60 氣道管理 及時(shí)清除鼻痂 鼻腔分泌物和吸痰 以保持呼吸道通暢 改善通氣功能 氣道濕化非常重要 有利于痰液排除 腹脹的治療 低鉀血癥者 應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽 中毒性腸麻痹時(shí) 應(yīng)禁食和胃腸減壓 也可使用酚妥拉明 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出 解除支氣管痙攣 改善血管通透性和微循環(huán)降低顱內(nèi)壓 使用指征 嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒癥狀重 合并感染中毒性休克 出現(xiàn)腦水腫 如 琥珀酸氫化可的松5 10mg kg d 地塞米松0 1 0 3mg kg d靜滴 3 5天 九 肺炎合并心衰的表現(xiàn) 呼吸突然增快 60次 分 心率突然 180次 分 突然極度煩躁不安 明顯發(fā)紺 面色蒼白或發(fā)紺 指 趾 甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 以上三相不能用發(fā)熱 肺炎本身及合并癥來(lái)解釋者 心音低鈍 奔馬律 頸靜脈怒張 肝臟迅速增大 尿少或無(wú)尿 眼瞼或雙下肢水腫 具備前五項(xiàng)即可診斷肺炎合并心力衰竭 十 肺炎合并心衰的治療處理 休息 鎮(zhèn)靜 盡力避免患兒煩躁 哭鬧 必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用10 水合氯醛 苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑 吸氧 有氣急 發(fā)紺者及時(shí)吸氧 應(yīng)用強(qiáng)心劑 首選毛花甙丙 西地蘭 飽和量 2歲以下0 03 0 04mg kg 2歲以上0 02 0 03mg kg 分次給予 首次給飽和量的1 2 余量分2次 每隔4 6h用1 4 即總量分3次給完 藥物加在靜脈點(diǎn)滴的小壺中滴注 維持量為總量的1 3 每日1 2次 當(dāng)有心肌炎存在時(shí) 洋地黃類藥物應(yīng)慎用 劑量要偏小 使用洋地黃類藥物時(shí) 尚需了解該藥的注意事項(xiàng) 以防止洋地黃中毒 利尿劑的使用 當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制 或伴有顯著水腫者 宜加用利尿劑 急性心功能不全或肺水腫者