變應(yīng)(過敏性)性鼻炎的診療進(jìn)展.ppt

變應(yīng)性鼻炎的診療進(jìn)展 主要內(nèi)容 變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)現(xiàn)況變應(yīng)性鼻炎機(jī)制研究進(jìn)展變應(yīng)性鼻炎治療研究進(jìn)展 ISAACstudy Lancet2006 變應(yīng)性鼻炎及哮喘的發(fā)病率 變應(yīng)性鼻炎及哮喘的發(fā)病率變化趨勢(shì) Numberofcenterswithchanges increase 1SE decrease 1SEandlittlechange 1SE byregion Lancet2006 368 733 43 目前AR流行病學(xué)調(diào)查中存在問題 AR診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一僅通過問卷 ISAAC 問卷 局部檢查問卷 變應(yīng)原檢查問卷 局部檢查 變應(yīng)原檢查 國(guó)內(nèi)AR流行病學(xué)調(diào)查研究 國(guó)內(nèi)11城市AR自報(bào)率調(diào)查 國(guó)內(nèi)11城市AR自報(bào)率調(diào)查 基本情況及鼻炎發(fā)病率 武漢3 6歲兒童AR流行病學(xué)調(diào)查 結(jié)果2 發(fā)病率 變應(yīng)性鼻炎機(jī)制研究進(jìn)展 HolgateST PolosaR Treatmentstrategiesforallergyandasthma NatRevImmunol 2008Mar 8 3 218 30 變應(yīng)原 APC細(xì)胞作用及T細(xì)胞分化 AkdisCA AkdisM MechanismsandtreatmentofallergicdiseaseinthebigpictureofregulatoryTcells JAllergyClinImmunol 2009Apr 123 4 735 46 經(jīng)典的Th1 Th2細(xì)胞學(xué)說 變應(yīng)原與APC細(xì)胞作用 在不同因素的誘導(dǎo)下 APC細(xì)胞促使Th0細(xì)胞向Th1或Th2方向發(fā)展Th1細(xì)胞在轉(zhuǎn)錄因子T bet調(diào)控作用下 促使細(xì)胞分泌Th1型細(xì)胞因子 IFN r TNF 參與后繼炎癥反應(yīng)Th2細(xì)胞在轉(zhuǎn)錄因子GATA 3調(diào)控作用下 促使細(xì)胞分泌Th2型細(xì)胞因子 IL 4 5 13等 參與后繼炎癥反應(yīng) APC與TH0作用 促其向TH1或TH2的分化 APC TH0 TH1 TH2 通過T bet調(diào)控 通過GATA 3調(diào)控 Treg細(xì)胞 調(diào)節(jié)T細(xì)胞 regulatoryTcell 是一群具有負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞 通常起著維持自身耐受和避免免疫反應(yīng)過渡損傷機(jī)體的重要作用經(jīng)典分類方法 自然存在 CD4 CD25 誘導(dǎo)產(chǎn)生 Tr1 以分泌為IL 10為特征 Th3 以分泌TGF b為特征 Treg細(xì)胞功能 AkdisCA AkdisM MechanismsandtreatmentofallergicdiseaseinthebigpictureofregulatoryTcells JAllergyClinImmunol 2009Apr 123 4 735 46 Th17細(xì)胞 Th17細(xì)胞作為一個(gè)不同于Th1 Th2的細(xì)胞亞群 已經(jīng)被證實(shí)在自身免疫病 感染等疾病中發(fā)揮重要的作用Th17細(xì)胞通過分泌IL 17A IL 17F IL 21 IL 22 IL 6 TNF 等細(xì)胞因子發(fā)揮效應(yīng)功能已有研究證實(shí) Th17在變應(yīng)性疾病如哮喘中亦存在過度表達(dá) Th2型細(xì)胞因子 最終可誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生IgE IgE與皮膚及粘膜中的肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞結(jié)合 當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入時(shí) 可與粘膜中的肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞表面的特異性IgE結(jié)合 從而啟動(dòng)后繼的變應(yīng)性炎癥反應(yīng) 局部效應(yīng)細(xì)胞募集及炎癥反應(yīng)的啟動(dòng) HolgateST PolosaR Treatmentstrategiesforallergyandasthma NatRevImmunol 2008Mar 8 3 218 30 局部變應(yīng)性炎癥的啟動(dòng)和進(jìn)行 早發(fā)相反應(yīng) 遲發(fā)相反應(yīng) 組胺白三烯前列腺素化學(xué)因子細(xì)胞因子 促進(jìn)血管內(nèi)皮及粘膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生ICAM 1 VCAM 1 使淋巴細(xì)胞及炎癥效應(yīng)細(xì)胞向局部募集 促使到達(dá)局部的炎癥細(xì)胞活化 并產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)功能 變應(yīng)性鼻炎的治療進(jìn)展 變應(yīng)原避免經(jīng)典的治療藥物變應(yīng)原特異性免疫治療新的治療藥物研究進(jìn)展 變應(yīng)原避免 對(duì)室內(nèi)塵螨進(jìn)行避免 目前的研究表明在對(duì)變應(yīng)性鼻炎的癥狀改善上無任何效果 但對(duì)哮喘的癥狀有一定的改善作用 2007年新版的ARIA指南已不再將變應(yīng)原避免作為普適性措施 而僅對(duì)某些嚴(yán)格推薦的患者適用 2003 349 237 Bedcoversinpersistentallergicrhinitis Terreehorstetal NEnglJMed 2003 349 237 Terreehorstetal NEnglJMed 2003 349 237 2004 351 1068 80 937subjectsrandomized 469assignedtoenvironmentalintervention 468assignedtocontrol 444includedinYear2analyses 407includedinYear2analyses 425includedinYear1analyses 414includedinYear2analyses AdaptedfromMorganWJetal NewEnglJMed2004 351 1068 80 EnvironmentalinterventioninurbanUSchildrenwithasthma MorganWJetal NewEnglJMed2004 351 1068 80 EnvironmentalinterventioninurbanUSchildrenwithasthma Thedifferencebetweentreatmentarmswasstatisticallysignificant p 0 001 inbothphasesofthestudy ModifiedfromvanCauwenbergePAllergy2000 55 116 134 經(jīng)典藥物治療 B lymphocyte IgG4andIgEproduction viaIL 6andIL 10 Antigen IgE Antigen Nasalepithelium Mastcell Macrophage IL 6 IL 6 IL 8 adhesionmoleculeexpression P E selectin VCAM 1Inducesrolling Endothelium T lymphocyte IFN gandIL 4releaseacc tophenotype reductionoftightjunctionproteinZO 1 inductionofICAM 1 Histamine 抗組胺藥作用機(jī)制 SimonsE NEnglJMed2004 AdaptedfromLeursetal 激素類藥物作用機(jī)制 HolgateST PolosaR Treatmentstrategiesforallergyandasthma NatRevImmunol 2008Mar 8 3 218 30 InflammatoryCells mastcells eosinophils SensoryNerves Cfibers CysLTs Edema BloodVessel DecreasedMucusTransport EosinophilInflux CationicProteinRelease Epithelial CellDamage ContractionandProliferation IncreasedMucusSecretion AirwayEpithelium CurrMedResOpin2007 23 721 白三烯受體抑制藥物作用機(jī)制 特異性免疫治療 早期作用顯著改善過敏癥狀顯著地減少患者的對(duì)癥用藥持續(xù)效果脫敏治療期間持續(xù)存在的效果影響過敏癥的發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期療效脫敏治療終止后仍存在的療效預(yù)防作用防止發(fā)生新的過敏和疾病的惡化 WHOPositionPaper1998 AdaptedfromRobinsonDS JClinInvest2004 114 1389 97 IFNg IgG Th1 Immunotherapy highdoseAg TGF b IgA IL 10 IgG4 Treg Naturalexposure lowdoseAg IgE Eosinophil IL 4 IL 5 IgE Allergy APC Th2 Bcell IL 13 特異性免疫治療機(jī)制 特異性免疫治療的10年長(zhǎng)期觀察 Patientsincluded205 Controlgroup102 SITgroup103 Continuedfor3yearsascontrols94 Continuedfor3yearsonSIT97 Followupat5years83 Followupat5years95 Followupat10years68 Followupat10years79 Jacobsenetal Allergy2007 62 943 948 Odds ratio 2 52 1 3 5 1 Odds ratio 2 68 1 3 5 7 Odds ratio 2 48 1 2 5 4 10years n 117 5years n 142 3years n 151 PATstudypreventionofasthma 60 19 40 32 60 15 38 29 48 16 29 24 特異性免疫治療的10年長(zhǎng)期觀察 對(duì)哮喘的預(yù)防作用 Jacobsenetal Allergy2007 62 943 948 入選對(duì)象138名單一塵螨過敏兒童 5 8歲 75名兒童行塵螨特異性免疫治療63名兒童作為對(duì)照組隨訪觀察3年新的過敏發(fā)生率SIT組24 6 17outof69 對(duì)照組66 6 36outof54 G B Pajno S Parmianietal ClinExpAllergy2001 31 1392 1397 特異性免疫治療預(yù)防新的過敏產(chǎn)生 Numberofmonosensitisedpatients 特異性免疫治療的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo) Ipsenetal JACI2000 105 S313abstract 1 BlockingIgG earlyresponse lateresponse HamidQAetal JACI1997 99 161 2 Latephaseskinresponse afterallergenchallenge 特異性免疫治療的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo) 0 2 4 6 0 4000 8000 12000 Apr May Jun Jul Sep Dec Feb SkinLPR mm2 LPR p 0 007 Updosing Maintenance UKpollenseason FrancisJetal JACI2008 121 1120 1125 特異性免疫治療的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2 Latephaseskinresponse 0 2 4 6 Apr May Jun Jul Sep Dec Feb LPR 0 200 400 600 IL 10 pg ml IL 10 p 0 007 p 0 001 Updosing Maintenance UKpollenseason FrancisJetal JACI2008 121 1120 1125 特異性免疫治療的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo) 3 IL 10 新的治療藥物研究 由基因泰克和諾華公司研發(fā) 已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市 用于常規(guī)治療無法控制的嚴(yán)重患者 作為特異性免疫治療時(shí)的輔助治療 1 抗IgE抗體 Omalizumab 新的治療藥物研究 1 抗IgE抗體 Omalizumab治療機(jī)制 Placebo N 136Omalizumab50mg N 137150mg N 134300mg N 129 omalizumab對(duì)季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎的治療 平均每周癥狀得分 4 13 20 27 3 Aug 10 17 24 1 Sep Oct 8 15 22 29 1 4 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 CasaleT etal JAMA2001 286 2956 SQtreatmentsevery3 4weeksx3 4Firstdosepriortothepollenseason 新的治療藥物研究 2 重組自身IgE肽段疫苗 利用該肽段誘導(dǎo)產(chǎn)生針對(duì)自身IgE的抗體 從而形成類似Omalizumab的保護(hù)作用 目前在對(duì)過敏性哮喘的研究中剛進(jìn)入II期臨床試驗(yàn)階段1 3 Lumilixi