主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)詳解.ppt

主動(dòng)脈氣囊反搏術(shù)IABP 簡(jiǎn)史 1953年 Kantrowitz首先提出IABP基本概念1968年 在心源性休克的病人中付諸實(shí)施最初 IABP要求外科手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈直接切開(kāi)插入 1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用成為可能 反搏原理 充氣時(shí)機(jī) 在心臟舒張期 升高舒張壓力增加冠脈血流增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注 充氣益處 放氣時(shí)機(jī) 在等容收縮期 主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前瞬間放氣益處 減少后負(fù)荷 縮短等容收縮期 IVC 增加每搏量 增加前向血流并改善腦的灌注 球囊導(dǎo)管位置 阻斷主動(dòng)脈截面積 球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動(dòng)脈直徑的80 90 如果球囊的太大 會(huì)損傷主動(dòng)脈 而球囊的體積太小 反搏會(huì)無(wú)效 IAB導(dǎo)管阻塞面積 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 內(nèi)科適應(yīng)癥 心源性休克 SBP 80mmHg的低血壓和中心靜脈壓 20mmHg或CI 1 8L min m2 或用正性肌力藥物及IABP維持上述參數(shù) 心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥乳頭肌斷裂 二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔血液動(dòng)力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛心梗面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者 預(yù)防性支持 高危的血管成型術(shù)病人 冠狀動(dòng)脈造影檢查PTCA 支架溶栓治療瓣膜狹窄者室間隔缺損室壁瘤休克前狀態(tài)感染性休克心臟移植前的過(guò)渡措施 心肌缺血 不穩(wěn)定心絞痛缺血相關(guān)的室性心律失常22AMI患者藥物難以控制的室性心律失常 其中19例置入IABP 12例得以控制 StudyatMassachusettsGeneralHospital 心肌缺血 PRIMARYPTCAandtheIABPPAMII Ohmanetal1994 急診心導(dǎo)管治療減少8 再閉塞率降低22 PAMIII Grinesetal1997 再閉塞率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在改善預(yù)后的趨勢(shì) GUSTO 1試驗(yàn) 早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人 顯示了死亡率降低的趨勢(shì) SHOCK試驗(yàn) IABP是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率 IABP結(jié)合溶栓 PCI CABG比單獨(dú)藥物治療能明顯降低死亡率 溶栓和IABP后迅速轉(zhuǎn)移到有PCI技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行治療 BARRONHV 23180例分析 IABP與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的AMI患者能明顯降低死亡率 67 49 由于PCI的應(yīng)用 IABP的益處似不如以上顯著 心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥 在急性乳頭肌斷裂 MR或室間隔穿孔的病人 反搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量 改善前向每搏功和心輸出量 增加血壓和減少肺毛細(xì)血管嵌壓 單獨(dú)應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率 對(duì)反復(fù)缺血和并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥的心肌梗死 IABP支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時(shí)手段 以幫助過(guò)渡到血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成型術(shù)和其它再血管化措施 外科適應(yīng)癥 心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者 脫體外循環(huán)機(jī) 預(yù)防性支持非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期 絕對(duì)禁忌癥 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 相對(duì)禁忌癥 嚴(yán)重的凝血功能障礙終末期心肌病嚴(yán)重周圍動(dòng)脈硬化膿毒癥疾病終末期腹主動(dòng)脈瘤 IABP的并發(fā)癥 5 35 血栓形成 栓塞 肢體缺血?jiǎng)用}夾層 穿通出血感染血小板減少 合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加女性病人糖尿病病人吸煙者 IABP導(dǎo)管置入流程 物品準(zhǔn)備 消毒物品 碘酒 酒精 無(wú)菌手套局部麻醉物品 麻醉藥無(wú)菌洞巾及無(wú)菌單IABP導(dǎo)管壓力傳導(dǎo)組肝素生理鹽水輸血加壓袋 IABP導(dǎo)管 穿刺包IABP導(dǎo)管其他IABP機(jī)器用氦氣管常用型號(hào) ARROW 40ml 30mlDatascope 40ml 34ml 導(dǎo)管部分 穿刺部分 穿刺部位準(zhǔn)備 1 Shave2 Scrub3 Drape 局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入IABP導(dǎo)管 穿刺股動(dòng)脈 ACCESSWITHORWITHOUTRAULERSONSYRINGE 置入導(dǎo)絲 導(dǎo)絲定位 將穿刺點(diǎn)處皮膚切開(kāi)2mm THISSTEPMAYBEDONEPRIORTOGUIDEWIREINSERTION 用前置擴(kuò)張器擴(kuò)張 將鞘及后置擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲置入 取出導(dǎo)管 沖洗中央腔 置入導(dǎo)管 1 BACKLOADGUIDEWIREINTOIABTIP2 SECUREGUIDEWIREWHENITEXITSFROMCENTRALLUMEN IABAdvancedto2cmbelowLeftSubclavian 1 X線透視下定位2 床旁估測(cè)穿刺點(diǎn)至胸骨角距離 中央腔與壓力導(dǎo)管連接 套上保護(hù)套 連接氦氣管 固定導(dǎo)管 縫合固定穿刺鞘或止血鞘縫合固定氦氣管之Y型端 術(shù)后處理 觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況 組織灌注情況 心臟缺血有無(wú)改善觀察有無(wú)并發(fā)癥肢體缺血 出血 感染 血栓形成 動(dòng)脈損傷監(jiān)測(cè)血常規(guī)IABP導(dǎo)管位置正確與否 床旁胸片 IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī) 觸發(fā)模式 反搏比例預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素 制酸劑監(jiān)測(cè)APTT 60 80S 應(yīng)用靜脈肝素 LMWH 撤機(jī) 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定 癥狀 體征 BP P R 尿量 CI PCWP等 降低輔助比率 1 1 1 2 1 3 4 反搏量的喪失 病人心率和節(jié)律的變異性會(huì)減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā) 竇速超過(guò)120bpm會(huì)縮短舒張期和損害球囊的充盈 的 反搏頻率降到1 2 房顫產(chǎn)生R R間期的變異 球囊較早放氣 如果IABP混淆了起博刺激信號(hào)和QRS波群 心房起博的刺激信號(hào)會(huì)干擾反搏 導(dǎo)致較早期的放氣機(jī)械因素 球囊太小主動(dòng)脈的放置位置太低系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全 怎樣才能正確調(diào)節(jié)充 放氣時(shí)機(jī) 根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié) 1 2輔助 動(dòng)脈壓力波形圖 動(dòng)脈壓力波形圖 WithoutIABP WithIABPassist1 2 EKG PDP應(yīng)大于PSP PDP PSP 除非 1 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量2 導(dǎo)管位置太低3 嚴(yán)重低血容量4 球囊充氣量太小5 體循環(huán)阻力太低 PSP PDP inflation 將充氣時(shí)機(jī)向前調(diào)節(jié)暴露DN inflation DN 比較充氣時(shí)機(jī)和DN的位置 deflation IAB放氣時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較 APSP PSP BAEDP PAEDP deflation 正確放氣時(shí)機(jī) APSP PSP 正確放氣時(shí)機(jī) APSP PSPBAEDP PAEDP 后負(fù)荷減低不明顯可能原因 1 球囊充氣量未達(dá)最大容量2 主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差3 導(dǎo)管位置不正確 充放氣時(shí)機(jī)三步曲充氣 1在DN前充氣如果在DN前 40ms 充氣過(guò)早 如果可見(jiàn)DN 充氣過(guò)晚 充放氣時(shí)機(jī)三步曲放氣 2 BAEDP PAEDP如果BAEDP PAEDP 放氣過(guò)晚3 APSP PSP如果APSP PSP 放氣過(guò)早 充 放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤 充氣過(guò)早充氣過(guò)晚放氣過(guò)早放氣過(guò)晚 充氣過(guò)早 血流動(dòng)力學(xué)影響 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉 每搏量 心輸出量減少 前負(fù)荷增加 矯正過(guò)程 充氣過(guò)晚 血流動(dòng)力學(xué)影響 PDP增加不明顯冠狀動(dòng)脈血流增加不顯著 放氣過(guò)早 血流動(dòng)力學(xué)影響 主動(dòng)脈根部壓力達(dá)到新的平衡 后負(fù)荷減低不明顯 心肌耗氧未減少 矯正放氣過(guò)早 放氣過(guò)晚 血流動(dòng)力學(xué)影響 增加左室作功 增加心肌耗氧 心輸出量減少 PAWP增加 矯正放氣過(guò)晚 實(shí)機(jī)演示 ARROW ACATTM1的顯示面板 波形顯示 心電圖是綠色波 以白色部分突出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波 以白色部分突出充放氣時(shí)間球囊壓是藍(lán)色波以mmHg為單位 觸發(fā)模式 心電標(biāo)準(zhǔn)模式 預(yù)設(shè)觸發(fā)模式 計(jì)算機(jī)分析QRS波型的高度和斜率 R波寬度應(yīng)在25 135ms心電峰值模式 計(jì)算機(jī)只分析QRS波型的高度和斜率 適于HR 140bpm 自動(dòng)房顫模式 適于R R間期不斷變化的情況心室起搏 適于100 心室起搏或房室起搏的病人心房起搏 適于100 心房起搏的病人壓力模式 應(yīng)用主動(dòng)脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號(hào) 適于無(wú)法獲得心電信號(hào)的情況內(nèi)在模擬觸發(fā) 充放氣按照內(nèi)置的頻率 與病人情況無(wú)關(guān) 適于沒(méi)