新冠狀病毒.ppt

newcoronavirus天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科張成軍 新型冠狀病毒 重點 newcoronavirus病原學和流行病學newcoronavirus發(fā)病機制和病理newcoronavirus臨床表現(xiàn)實驗室檢查newcoronavirus臨床診斷newcoronavirus治療 人類冠狀病毒 20世紀60年代中期首次發(fā)現(xiàn)引起人和動物呼吸系統(tǒng)感染的病毒 和 三個亞組 人類冠狀病毒感染 人類冠狀病毒感染一般表現(xiàn)為上呼吸感染和 或消化道癥狀冠狀病毒引起新生兒 嬰幼兒 兒童和老年人的下呼吸道疾病和社區(qū)獲得性肺炎 包括流感樣疾病 慢性支氣管炎急性發(fā)作等冠狀病毒分布于全球 在溫帶氣候地區(qū) 冠狀病毒的呼吸道感染主要發(fā)生在冬季 秋季和春季會略有升高 冠狀病毒的結構 膜表面有四種糖蛋白刺突糖蛋白 小包膜糖蛋白 膜糖蛋白冠狀病毒 CoV 中N蛋白RNA核酸鏈 newcoronavirus新型冠狀病毒 新型冠狀病毒與SARA CoV并不相同相應區(qū)段的核苷酸同源性為70 80 新型冠狀病毒與蝙蝠冠狀病毒核苷酸序列有50 60 的相似 新型冠狀病毒 新型冠狀病毒的結構 性狀 生物學和分子生物學特征待于進一步闡述和鑒別 流行病學 傳染源不明 尚未發(fā)現(xiàn)人間傳播 中東國家為首發(fā) 卡塔爾 沙特阿拉伯 2012年新型冠狀病毒感染病例概況 2例確診病例 均有嚴重急性呼吸道癥狀 發(fā)病時間相隔3個月第1例 60歲 沙特人 2012年6月6日左右發(fā)病 13日因嚴重肺炎在沙特吉達市醫(yī)院治療 后發(fā)展為急性腎功能衰竭 6月20日死亡第2例 49歲 英國籍卡塔爾人 既往健康 9月3日發(fā)病 7日在卡塔爾多哈醫(yī)院治療 11日乘救護飛機抵英國 目前在倫敦一醫(yī)院ICU治療 發(fā)病前曾去過沙特麥加1例疑似病例沙特人 男性 有心臟病 2012年8月在英國出現(xiàn)嚴重呼吸道癥狀 雙側肺炎 后迅速發(fā)展為腎衰 死于2012年9月14日 發(fā)病前曾往沙特旅行未做尸檢 也未留存合適的標本以供實驗室檢測 2例患者確認為新型冠狀病毒感染 兩例病例標本的檢測機構荷蘭的伊拉茲馬斯大學醫(yī)學中心英國的衛(wèi)生防護署兩例病例經(jīng)實驗室確認均為新型冠狀病毒感染兩株病毒一個250bp的PCR片段同源性達99 5 英國 和蝙蝠冠狀病毒有80 的同源性與SARS CoV tor2相應區(qū)段的同源性為73 6 與香港Bat CoV相應區(qū)段的同源性為98 第一例病例臨床特點 2012年6月13日入院 男 60歲發(fā)熱7日 咳嗽 咳痰 氣促 X線胸片顯示肺實變血常規(guī) 中性粒細胞升高 淋巴細胞降低入院3天后出現(xiàn)腎衰病例最后于2012年6月24日死亡 目前認識 尚無人際傳播的證據(jù) 接觸者中尚未發(fā)現(xiàn)二代病例所有的接觸者和醫(yī)務人員經(jīng)監(jiān)測均未發(fā)生疾病有些調查正在進行沙特對包括確診病例1的接觸者在內的3400人進行血清學檢測 結果均為陰性 WHO曾發(fā)布非正式消息稱 卡塔爾一名參與過第2例確診病例向英國轉運工作的醫(yī)務人員 患病并停止工作 WHO東地中海區(qū)辦公室 EMRO 正通過IHR核實這一情況 發(fā)病機制和病理 可能和SARS CoV感染有相似之處冠狀病毒通過表面的S蛋白與宿主細胞的表面受體相結合感染后在多種細胞因子和化學趨化因子介導下發(fā)生 細胞因子風暴 可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 急性腎衰等多臟衰 細胞因子風暴 細胞因子風暴 cytokinestorm 是指機體感染微生物后引起體液中多種細胞因子如TNF IL 1 IL 6 IL 12 IFN IFN IFN MCP 1和IL 8等迅速大量產(chǎn)生的現(xiàn)象 細胞因子風暴也是引起急性呼吸窘迫綜合癥和多器官衰竭的重要原因 ARDS病理 病理改變 肺廣泛充血水腫和肺泡內透明膜形成病理過程 滲出起 增生期 纖維化期鏡下所見 肺為紫紅色或暗紅色 水腫 出血 充血 微血栓形成 間質和肺泡水腫 透明膜形成 病理改變 濕肺 正常肺 ARDS肺 肺微血管充血 出血 微血栓 肺間質和肺泡內有蛋白質水腫液及炎性細胞浸潤 SARS患者的肺組織切片和小白鼠的切片 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 臨床表現(xiàn)影像學表現(xiàn)實驗室檢查 臨床表現(xiàn) 潛伏期 10天臨床表現(xiàn) 流感樣綜合征 高熱 畏寒 寒戰(zhàn) 頭痛 全身肌肉關節(jié)酸痛 乏力 食欲減退 臨床進展迅速者 可以出現(xiàn)呼吸衰竭 或者ARDS MODS危及生命 影像學表現(xiàn) 發(fā)生肺炎這影像學檢查可見肺內片狀影像 合并ARDS者片狀影像廣泛 進展迅速 ARDS病人的胸片 實驗室檢查 外周血常規(guī) 白細胞總數(shù)一般不高 血生化 CK ALT AST LDH Cr升高 病原學相關檢查 病毒的分離 核酸檢測 血清學診斷 病毒的核酸檢測 RT PCR 逆轉錄 聚合酶鏈反應 RT PCR 組織或細胞中的總RNA 以其中的mRNA作為模板 采用Oligo dT 或隨機引物利用逆轉錄酶反轉錄成cDNA 再以cDNA為模板進行PCR擴增 而獲得目的基因或檢測基因表達 病毒的核酸檢測 RT PCR 目前中國疾控中心已經(jīng)具備了新型冠狀病毒的實驗室分子檢測能力 并于9月29日開始 向各地疾控機構發(fā)放檢測試劑 如果各地出現(xiàn)疑似病例 都可以快速的完成疑似病例的檢測 臨床診斷 疑似病例確診病例 疑似病例 流行病學史 在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史 發(fā)病前10天內與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史 臨床表現(xiàn) 難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染 體溫 38 咳嗽 有胸部影像學改變 腎功能改變等 確診病例 滿足疑似病例標準 且新型冠狀病毒病原學檢測陽性 鑒別診斷 主要與其他病毒和細菌等所致的肺炎 腎功能損害進行鑒別 也要與特殊的非感染性疾病 風濕免疫病 進行鑒別 治療 明確治療場所輕癥患者的治療重?；颊叩闹委?明確治療場所 疑似病例和確診病例及早住院治療 如果病情進展迅速 入ICU治療 實施有效的隔離和防護措施 輕癥患者的治療 一般治療與監(jiān)測臥床休息 注意水 電解質平衡 血常規(guī) 尿常規(guī) 血生化 胸部影像 血氧的監(jiān)測等 氧療鼻導管 面罩 無創(chuàng)通氣抗病毒治療抗菌藥物的使用 輕癥患者的治療 無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道 如氣管插管等 的機械通氣方法 目前無創(chuàng)通氣已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病 心源性肺水腫 支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作 手術后呼吸衰竭 重癥肺炎 胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病 睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥等各種疾病引起的急 慢性呼吸衰竭 成為臨床上常用的輔助通氣技術 無創(chuàng)通氣 NPPV 無創(chuàng)機械通氣適應癥 能夠短期緩解的早期ALI ARDS患者禁忌癥 神志不清 休克 氣道自潔能力障礙者要求 嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應 無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣 BiPAP呼吸機 無創(chuàng)通氣 ARDS的無創(chuàng)通氣 ARDS的早期干預 不建議常規(guī)應用NPPV 對符合以下條件者可試行治療 1 患者清醒合作 病情相對穩(wěn)定 2 無痰或痰液清除能力好 3 無多器官功能衰竭 4 簡明急性生理學評分 34 5 NPPV治療1 2h后PaO2 FiO2 175mmHg 6 基礎病變容易控制和可逆 ARDS的無創(chuàng)通氣 ARDS的無創(chuàng)通氣 采用的輔助通氣模式 對于 型呼吸衰竭 目前最常見的模式是BiPAP 而對于 型呼吸衰竭CPAP和BiPAP均有較多的應用 英國胸科學會的指南中建議首先嘗試CPAP 如果不理想則改為BiPAP ARDS的無創(chuàng)通氣 無創(chuàng)正壓通氣 采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣 BiPAP呼吸機無創(chuàng)通氣EPAP4 16cmH2O IPAP8 30cmH2O FiO20 4 0 59 通常壓力從低水平開始經(jīng)10 30min逐漸增加到合適的治療參數(shù) 調整呼吸機參數(shù)初始通氣 應選擇s或s t模式 EPAP4cmH2O IPAP6 8H2Ocm CPAP4 5cmH2O開始逐漸增加到合適的治療水平 重危患者的治療 在對癥治療的基礎上 防治并發(fā)癥 并進行有效的器官功能支持 1 潛伏期 多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內發(fā)生ALI ARDS 因此極易誤認為原發(fā)病病情加劇 失去早期診斷的時機 ARDS臨床表現(xiàn) 進行性呼吸困難 窘迫 紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點 呼吸深快 呼吸窘迫 常規(guī)吸氧不能改善 原發(fā)病無法解釋咯血水樣痰 典型癥狀之一煩躁 神志恍惚或淡漠 2 癥狀 肺部體征早期體征較少 中晚期 干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難 三凹癥 3 體征 早期 ARDS發(fā)病24h內胸片顯示可無異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多 邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影 ARDS肺部X線表現(xiàn) 主要特征 肺實變兩肺散在大小不等邊緣模糊 濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影 可見支氣管充氣征 心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性 重力性分布 以中下肺野和肺外帶為主 區(qū)別于心源性肺水腫 中期 發(fā)病1一5d ARDS肺部X線表現(xiàn) 白肺 樣變 兩肺野或大部分呈均勻密度陰影 磨玻璃樣改變 支氣管充氣相明顯 心影邊緣不清或消失 晚期 發(fā)病多在5天以上 ARDS肺部X線表現(xiàn) ALI ARDS診斷的主要客觀標準動脈血氧合指數(shù) PaO2 FiO2 頑固性低氧血癥 PaO2 6OmmHg和PaO2 FiO2 30OmmHg 仍是臨床常用的診斷依據(jù) ARDS動脈血氣分析 1 ALI ARDS的高危因素2 急性起病 呼吸頻數(shù)和 或呼吸窘迫3 低氧血癥 ALIPaO2 FiO2 30OmmHgARDSPaO2 FiO2 2OOmmHg4 X線胸片顯示 雙肺浸潤陰影5 肺動脈楔壓 18mmHg 或臨床除外心源性肺水腫 ARDS診斷標準 治療措施包括 積極治療原發(fā)病特別是控制感染積極糾正缺氧開展機械通氣調解液體平衡營養(yǎng)支持與監(jiān)護 治療 氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的 改善低氧血癥 使PaO2達到60 80mmHgARDS患者低氧血癥嚴重 常規(guī)氧療難以奏效 機械通氣是最主要的呼吸支持手段 糾正缺氧 機械通氣 適應癥 能夠短期緩解的早期ALI ARDS患者禁忌癥 神志不清 休克 氣道自潔能力障礙者ALI ARDS患者應慎用NIVP要求 嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應 無創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣 積極進行有創(chuàng)機械通氣治療改善低氧血癥 降低呼吸功 緩解呼吸窘迫改善全身缺氧 防止肺外器官功能損害采用肺保護性通氣策略 氣道平臺壓不超過30 35cmH2OPEEP 8 16cmH2O小潮氣量 6 8ml kg 保持體液負平衡 減輕肺水腫慎用膠體溶液 避免加重肺水腫輸注新鮮血液 避免栓塞形成使用利尿劑 促進水腫消退 嚴格控制輸液量 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 ARDS高代謝 補充營養(yǎng)提倡全胃腸營養(yǎng)入住ICU 開展動態(tài)檢測 及時調整方案 呼吸支持技術 呼吸支持技術 氧療人工氣道建立與管理機械通氣 氧療 增加吸氧濃度 糾正患者缺氧狀態(tài)的治療方法 氧療的適應癥 慢性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg急性呼吸衰竭 氧療指征適當放寬 型呼吸衰竭 高濃度吸O2 35 型呼吸衰竭 低濃度吸O2 35 目標 PaO2 60mmHgSaO2 90 氧療 ARDS患者吸氧治療的目的PaO2達到60 80mmHg 根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式 首先使用鼻導管 當需要較高的吸氧濃度時 可采用可調節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩 ARDS患者往往低氧血癥嚴重 常規(guī)的氧療常常難以奏效 機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段 吸氧裝置 機械通氣 概念 指自然通氣或氧合障礙時 應用呼吸機 使患者恢復有效通氣并改善氧合的技術方法禁忌癥 相對氣胸縱隔氣腫 人工氣道建立 有創(chuàng)機械通氣 機械通氣適應癥 通氣功能障礙疾病 COPD 神經(jīng)肌肉疾病換氣功能障礙疾病 ARDS 重癥肺炎常用通氣模式控制通氣 CMV 輔助通氣 AMV 同步間歇強制通氣 SIMV 壓力支持通氣 PSV 雙向氣道正壓通氣 BIPAP 機械通氣并發(fā)癥 呼吸機相關肺損傷心輸出量減少 血壓下降呼吸機相關肺炎 VAP 氣管 食管瘺無創(chuàng)機械通氣 使用越來越廣泛 83 患者 女 22歲 確診為II型新月體腎小球腎炎 急性腎功能衰竭 于2007年4月開始口服甲強龍40mg 日 2007年9月患者出現(xiàn)高熱 進行性呼吸困難 收住我科 入院時查氧合指數(shù) 134 84 一個月后 中醫(yī)中藥的治療 外邪閉肺 射干麻黃湯合銀翹散加減 痰熱壅肺 麻杏甘石湯合宣白承氣湯加減 正傷邪戀 補中益氣湯或青蒿鱉甲湯加減 參考