2015心源性休克治療指南.pptx

2015心源性休克治療指南 01流行病學(xué)02急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克03重癥監(jiān)護(hù)04重癥監(jiān)護(hù)下的血壓和心搏出量的管理05院前和急診救護(hù)06心源性休克和心臟驟停07循環(huán)支持08一般治療09外科治療和心源性休克10心臟毒性藥物所致心源性休克的管理11心源性休克并發(fā)終末期心臟病12休克后治療13其他原因14臨床管理路徑 Descriptionofthecontents 2015心源性休克治療指南 2015心源性休克治療指南 1 流行病學(xué) 強(qiáng)烈推薦 當(dāng)心源性休克發(fā)生時 應(yīng)常規(guī)尋找冠脈原因 2 急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強(qiáng)烈推薦 1 所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測因子 尤其是對于心率 75次 分并有心衰跡象者 2 急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強(qiáng)烈推薦 2 無論胸痛發(fā)生后的間隔時間是多久 對于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影檢查 之后進(jìn)行冠狀動脈重建術(shù) 包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù) 2 急性心肌梗死發(fā)生時的心源性休克 強(qiáng)烈推薦 3 繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心梗患者應(yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科的專業(yè)治療中心 或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心 這樣便于緊急血運(yùn)重建術(shù)后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)移計(jì)劃 3 重癥監(jiān)護(hù) 1 應(yīng)放置動脈導(dǎo)管來監(jiān)測血壓 2 反復(fù)測定血漿乳酸鹽含量 無腎上腺素治療的情況下 來評估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn) 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 留置動脈監(jiān)測血壓 是將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi) 通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法 可反應(yīng)每一個心動周期的血壓變化 對血管痙攣 休克 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的患者其測量結(jié)果更為可靠 比袖帶測出的血壓高出2 8mmHg 在危重患者可以高出10 30mmHg 3 重癥監(jiān)護(hù) 3 反復(fù)測定器官功能標(biāo)記物 如肝腎功 4 置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度監(jiān)測 ScvO2 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 中心靜脈血氧飽和度 ScvO2 混合靜脈血氧飽和度 SvO2 反應(yīng)全身組織的氧供狀態(tài)肺動脈端或右心房直接取血進(jìn)行血?dú)夥治鲋行撵o脈壓血氧飽和度 ScvO2 上腔靜脈的血氧飽和度反應(yīng)上半身包括腦循環(huán)的氧平衡情況SvO2與ScvO2具有相關(guān)性 3 重癥監(jiān)護(hù) 5 無需測量中心靜脈壓 因其測量方法以及其作為前負(fù)荷依賴標(biāo)記物的局限性 6 對于難治性休克的經(jīng)驗(yàn)性治療 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心搏出量及混合靜脈血氧飽和度 SvO2 或中心靜脈氧飽和度 ScvO2 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 中心靜脈壓 CVP 中心靜脈壓 CVP 是指腔靜脈與右心房交界的壓力 是反應(yīng)右心前負(fù)荷的指標(biāo) 局限性 心率 左心室順應(yīng)性 胸腹內(nèi)壓 肺栓塞縱膈壓迫 血?dú)庑匦陌钊?血容量減少周圍血管病理性擴(kuò)張機(jī)械通氣 煩躁?duì)顟B(tài) 3 重癥監(jiān)護(hù) 7 建議對難治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺動脈導(dǎo)管 8 在沒有機(jī)械支持 主要表現(xiàn)為右心室功能不全的患者 心源性休克的初始治療是困難的 建議給予持續(xù)或間斷肺熱稀釋監(jiān)測 脈搏波分析并測量混合靜脈血氧飽和度SvO2或ScvO2 弱推薦 弱推薦 肺動脈導(dǎo)管 經(jīng)皮穿刺后 導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房 右室 再進(jìn)入肺動脈及其分支 可連續(xù)監(jiān)測 肺動脈壓 PAP 心輸出量 CO 右心室射血分?jǐn)?shù) RVEF 右心室舒張末期容積 RVEDV 混合靜脈血氧飽和度 SvO2 測定中心靜脈壓 CVP 肺動脈楔壓 PAWP 用于判定心內(nèi)容量 并通過計(jì)算心內(nèi)分流量 全身血管和肺血管阻力 氧轉(zhuǎn)運(yùn)量和氧消耗量等 評價心 肺功能和病變的嚴(yán)重程度 肺動脈導(dǎo)管 3 重癥監(jiān)護(hù) 9 為明確休克的原因 心臟相關(guān)的 應(yīng)完善常規(guī)超聲心動圖 經(jīng)胸和 或經(jīng)食道 檢查 也可為后續(xù)血流動力學(xué)評估及并發(fā)癥 如心包填塞 等的診斷和治療提供依據(jù) 強(qiáng)烈推薦 4 重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理 1 通過正性肌力藥物和 或 血管活性藥物治療可使平均動脈壓 MAP 至少達(dá)到65mmHg 或既往有高血壓病史的患者允許更高 2 心源性休克應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 4 重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理 3 腎上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療 但它可增加心律失常 心動過速和高乳酸血癥的風(fēng)險 4 多巴酚丁胺應(yīng)被用于心源性休克時低心排血量的治療 強(qiáng)烈推薦 弱推薦 4 重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理 5 磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦不作為一線用藥 強(qiáng)烈推薦 5 院前和急診救護(hù) 1 對于無明顯誘因的休克 在院前應(yīng)考慮到心源性可能并完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖 2 在院前救護(hù)中 舒張壓高提示存在心室射血功能減弱進(jìn)而引發(fā)了血容量減少或心衰 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 5 院前和急診救護(hù) 3 在院前 若沒有明確的急性肺水腫或右室負(fù)荷過大的征象 謹(jǐn)慎擴(kuò)容是必要的 4 在院前和急診救護(hù)中 升壓藥選去甲腎上腺素 弱推薦 強(qiáng)烈推薦 5 院前和急診救護(hù) 5 氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應(yīng)征 除了右心室梗死 相對禁忌證 6 冠狀動脈造影術(shù)應(yīng)在明確的方案下進(jìn)行 聯(lián)系電話 綠色通道 技術(shù)過硬的醫(yī)師以及術(shù)后床位 弱推薦 弱推薦 5 院前和急診救護(hù) 7 醫(yī)療緊急呼叫中心應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)的治療中心 強(qiáng)烈推薦 6 心源性休克和心臟驟停 1 心臟驟停后心源性休克的患病率高 因此應(yīng)在心臟驟停后續(xù)治療中常規(guī)行超聲心動圖檢查以尋找心源性原因 2 在已經(jīng)證實(shí)的心臟驟停引發(fā)的心源性休克中 特別是有可電擊復(fù)律心律的情況下 推薦常規(guī)行冠脈造影檢查 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 6 心源性休克和心臟驟停 3 存在或剛發(fā)生的心臟驟停后心源性休克不是低溫療法的禁忌癥 4 在心臟驟停后的心源性休克治療過程中 務(wù)必避免體溫過高 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 7 循環(huán)支持 1 動脈內(nèi)球囊反搏不應(yīng)用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者 2 如果需要暫時的循環(huán)支持 最好用體外膜肺氧和技術(shù) 強(qiáng)烈推薦 弱推薦 7 循環(huán)支持 3 如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)對病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)的話 在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用Impella 5 0設(shè)備輔助 4 在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動靜脈ECMO循環(huán)支持 強(qiáng)烈推薦 弱推薦 8 一般治療 1 在心源性休克中 左束支傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波群的患者有可能實(shí)現(xiàn)心室再同步 2 對于心源性休克伴心律失常 房顫 患者 恢復(fù)竇性心律或減慢心室率 若無法復(fù)律 已被證明是有幫助的 強(qiáng)烈推薦 弱推薦 8 一般治療 3 在心源性休克時 應(yīng)使用抗栓藥物的常規(guī)劑量 在它們公認(rèn)的適應(yīng)癥里 記住在這種情況下出血的風(fēng)險更大 4 硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應(yīng)繼續(xù)使用或開始啟用 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 8 一般治療 5 當(dāng)心源性休克合并肺水腫時 可繼續(xù)使用或開始啟用利尿劑治療 6 心源性休克時不應(yīng)使用 受體阻滯劑 強(qiáng)烈推薦 弱推薦 8 一般治療 7 在缺血性心源性休克時 急性期的血紅蛋白水平應(yīng)維持在10g dL左右 8 沒有器官缺血的心源性休克 血紅蛋白水平應(yīng)該維持在8g dL左右 弱推薦 弱推薦 9 外科治療和心源性休克 1 成人發(fā)生嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄相關(guān)的心源性休克時 應(yīng)解決主動脈瓣狹窄問題 可通過瓣膜成形術(shù) 如果有必要 手術(shù)應(yīng)在ECMO條件下進(jìn)行 2 成人嚴(yán)重主動脈瓣狹窄導(dǎo)致的心源性休克 不應(yīng)首先經(jīng)導(dǎo)管行瓣膜修補(bǔ)或置換 弱推薦 強(qiáng)烈推薦 9 外科治療和心源性休克 3 成人主動脈瓣或二尖瓣功能不全所致的心源性休克 應(yīng)及時更換瓣膜不可拖延 4 成人二尖瓣功能不全所致的心源性休克 應(yīng)立即 12小時 行主動脈瓣內(nèi)球囊反搏并給以血管或心臟活性藥物治療來維持手術(shù)過程中循環(huán)的穩(wěn)定 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 9 外科治療和心源性休克 5 室間隔缺損的患者應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心并制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃 6 心外科手術(shù)后心源性休克的二線治療中 可使用米力農(nóng)或左西孟旦代替多巴酚丁胺 左西孟旦可用于冠狀動脈搭橋術(shù)后心源性休克的一線治療 弱推薦 強(qiáng)烈推薦 9 外科治療和心源性休克 7 在右心室功能衰竭相關(guān)的心源性休克治療中 可用米力農(nóng)增加心肌收縮力 8 冠狀動脈搭橋手術(shù)后可用左西孟旦作為術(shù)后心源性休克的一線用藥 弱推薦 弱推薦 弱推薦 10 心臟毒性藥物所致心源性休克的管理 1 明確原因機(jī)制 血容量不足 血管舒張 收縮功能改變 對治療非常重要 必須進(jìn)行急診超聲心動圖檢查 然后持續(xù)監(jiān)測心輸出量及SvO2 2 當(dāng)應(yīng)用心臟毒性藥物處于休克狀態(tài)時 需急查超聲心動圖檢測心臟是否存在運(yùn)動功能減退的狀態(tài) 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 10 心臟毒性藥物所致心源性休克的管理 3 在休克狀態(tài)下存在心臟毒性 尤其是與鈉通道阻斷劑 鈣離子阻滯劑和 受體阻滯劑 的患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有ECMO經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)治療中心 尤其是超聲心動圖顯示有運(yùn)動功能減退狀態(tài)時 對于發(fā)生在無ECMO中心的難治性或迅速進(jìn)展的休克 可考慮予以移動循環(huán)支持設(shè)備 理想的情況是出現(xiàn)其他器官衰竭 肝 腎 ARDS 以及心臟驟停之前給予ECMO支持 單純血管麻痹性休克不是ECMO適應(yīng)癥 強(qiáng)烈推薦 10 心臟毒性藥物所致心源性休克的管理 4 心衰時有必要在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺或使用腎上腺素 牢記其副作用 乳酸酸中毒 強(qiáng)烈推薦 10 心臟毒性藥物所致心源性休克的管理 5 輔助治療如胰高血糖素 受體阻滯劑 胰島素治療 鈣離子阻滯劑 和脂肪乳劑 脂溶性心臟毒性的局麻藥 應(yīng)首先與血管活性藥物或強(qiáng)心藥聯(lián)合使用 臨床支持治療不應(yīng)延誤難治性休克病例中ECMO的使用 弱推薦 強(qiáng)烈推薦 10 心臟毒性藥物所致心源性休克的管理 6 伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常 寬QRS波 的中毒性休克是摩爾碳酸氫鈉 劑量從100mL至250mL 至最大總劑量750mL 的適應(yīng)證 可與其他治療聯(lián)合 強(qiáng)烈推薦 11 心源性休克并發(fā)終末期心臟病 1 伴有嚴(yán)重慢性心臟病的患者應(yīng)在具備介入功能的治療中心進(jìn)行心臟移植資格評估 2 符合心臟移植條件的終末期失代償性心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行此評估的專業(yè)治療中心 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 11 心源性休克并發(fā)終末期心臟病 3 ECMO或體外生命支持可作為進(jìn)展性或難治性休克 頑固乳酸酸中毒 低心排出量 需大劑量兒茶酚胺治療 腎和 或肝功能衰竭 以及心臟驟停 有血流 合并晚期慢性心臟病且無心臟移植禁忌癥患者的一線治療 強(qiáng)烈推薦 11 心源性休克并發(fā)終末期心臟病 4 在沒有循環(huán)支持條件的治療中心 因失代償性心力衰竭住院的患者發(fā)生進(jìn)展性或難治性心源性休克時 建議盡快使用移動循環(huán)支持設(shè)備并植入動靜脈ECMO 然后在應(yīng)用ECMO的條件下轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心 強(qiáng)烈推薦 12 休克后治療 1 一旦心源性休克的急性期得到控制 應(yīng)適當(dāng)予以治療心衰的口服藥物并密切監(jiān)護(hù) 2 在撤掉血管升壓藥早期 應(yīng)使用 受體阻滯劑 ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復(fù)發(fā)的風(fēng)險從而提高生存率 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 13 其他原因 1 存在心肌炎相關(guān)急性心衰或心源性休克的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至專業(yè)治療中心 如果有必要應(yīng)在ECMO協(xié)助下 2 在排除先天或遺傳性心臟病后 圍生期心肌病并發(fā)心源性休克應(yīng)考慮溴隱亭 弱推薦 強(qiáng)烈推薦 溴隱亭 主要用于治療 抗震顫麻痹 帕金森病閉經(jīng)或溢乳經(jīng)前期綜合征抑制生理性泌乳肢端肥大癥產(chǎn)褥期乳腺炎纖維囊性乳腺瘤男性陽萎或性欲減退垂體腺瘤 13 其他原因 3 在診斷應(yīng)激性心肌病之前 需先通過影像學(xué)手段 冠脈造影或CT 和心室成像 超聲心動圖 心室造影術(shù)或MRI 來排除冠脈疾病 4 嚴(yán)重應(yīng)激性心肌病的治療應(yīng)在控制誘發(fā)因素和癥狀 恢復(fù)良好心肌能量平衡的基礎(chǔ)上進(jìn)行 強(qiáng)烈推薦 強(qiáng)烈推薦 應(yīng)激性心肌病 定義 是指由各種應(yīng)激 包括新發(fā)疾病 誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動障礙的表現(xiàn)為 左心室功能不全 影像學(xué)與心電圖呈一過性改變的一組癥候群 臨床表現(xiàn) 劇烈胸痛 心電圖酷似急性心肌梗死的改變 有心肌生物學(xué)標(biāo)志物的升高 冠狀動脈造影正常 該病于1990年在日本首次被發(fā)現(xiàn) 因左室收縮末期 其形態(tài)像日本漁民捕捉章魚的魚簍而被命名為Tako Tsubo 章魚瓶 心肌病 又稱Tako Tsubo綜合征 心尖球形綜合征 短暫性左心室心尖部球 囊 樣變綜合征等 由于大部分患者發(fā)病前曾遭受嚴(yán)重的精神或軀體刺激 故又將其命名為應(yīng)激性心肌病 13 其他原因 5 倘若嚴(yán)重休克的患者循環(huán)血流量可以通過機(jī)械方式 主動脈瓣內(nèi)球囊反搏 短期循環(huán)支持如ECMO TandenHeart 和離心泵 得以控制 那么其治療推薦減少變力性藥物的劑量甚至停用 由于其預(yù)后良好并且通常逆轉(zhuǎn)較快 必須