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第三章運(yùn)動(dòng)障礙學(xué) 概論 1 運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)的概念人體運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)是研究身體運(yùn)動(dòng)障礙及運(yùn)動(dòng)生理障礙的臨床科學(xué) 它是理學(xué)療法 作業(yè)療法等康復(fù)治療的基礎(chǔ) 多種多樣的原因形成運(yùn)動(dòng)障礙 導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙呈現(xiàn)出多樣性 各有特點(diǎn)和規(guī)律 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷錐體系受損 肢體出現(xiàn)較典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓錐體外系受損 肢體相應(yīng)會(huì)出現(xiàn)肌張力變化 產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào) 手足徐動(dòng) 平衡能力下降等運(yùn)動(dòng)障礙頂葉等處病變或損傷 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失用的癥狀周?chē)陨窠?jīng)疾病或損傷出現(xiàn)典型的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 深淺感覺(jué)障礙 對(duì)運(yùn)動(dòng)機(jī)能形成相應(yīng)的影響骨關(guān)節(jié)疾病或損傷 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)范圍異常 姿勢(shì)異?;蚧蔚冗\(yùn)動(dòng)障礙肌肉病變或損傷 肌力異常 肌張力異常等運(yùn)動(dòng)障礙肌腱與韌帶的病變及損傷 出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)范圍異常神經(jīng)肌肉結(jié)合處病變 出現(xiàn)肌力減退呼吸循環(huán)代謝系統(tǒng)病變或損傷 出現(xiàn)全身的體力下降 對(duì)運(yùn)動(dòng)功能造成影響 2 運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)的內(nèi)容隨意運(yùn)動(dòng)需要有正常的神經(jīng)系統(tǒng) 健全的骨和關(guān)節(jié) 以及良好的肌肉 骨的障礙 關(guān)節(jié)障礙 肌腱韌帶障礙 肌肉障礙 神經(jīng)障礙 感覺(jué)障礙 呼吸障礙 循環(huán)障礙 營(yíng)養(yǎng)與代謝障礙 3 運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)與運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法的關(guān)系運(yùn)動(dòng)療法是通過(guò)身體的運(yùn)動(dòng)來(lái)達(dá)到改善機(jī)能 改善癥狀的治療目的 通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法可有效地改善肌力 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 改善運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性 改善平衡能力 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力 引出正確的運(yùn)動(dòng)模式 預(yù)防和治療各種繼發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙 作業(yè)療法是通過(guò)作業(yè)活動(dòng)來(lái)改善機(jī)體機(jī)能 達(dá)到提高生活自理能力等的治療目的 通過(guò)選擇針對(duì)性的作業(yè)活動(dòng)可有效地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 改善肌力 改善運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性 改善平衡能力 改善體力 改善精神狀態(tài) 提高身心機(jī)能 提高日常生活自理能力 運(yùn)動(dòng)障礙是運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法的主要治療對(duì)象 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)病損的功能障礙 腦和脊髓的傳導(dǎo)通路感覺(jué)傳導(dǎo)路 上行傳導(dǎo)路 腦 脊髓中向上傳導(dǎo)沖動(dòng)的通路 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路 下行傳導(dǎo)路 向下傳導(dǎo)沖動(dòng)的通路 大腦皮質(zhì)對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié) 是通過(guò)錐體系和錐體外系完成的 錐體系和錐體外系 錐體系是支配骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng) 發(fā)自大腦皮質(zhì) 形成一復(fù)合的纖維束 稱(chēng)為錐體束 分為皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束 錐體外系指錐體系以外的控制骨骼肌活動(dòng)的傳導(dǎo)路 為多級(jí)神經(jīng)元的鏈鎖 其中主要包括有大腦皮質(zhì) 紋狀體 黑質(zhì) 紅核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等 主要功能是調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)肌的活動(dòng)等 在保持肌的協(xié)調(diào)和適宜的肌張力的情況下 錐體系得以進(jìn)行精細(xì)的隨意運(yùn)動(dòng) 錐體系與錐體外系障礙的不同 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 主管骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)路由兩級(jí)神經(jīng)元組成 第1級(jí)神經(jīng)元是指從大腦皮質(zhì)的錐體細(xì)胞下行至脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞或腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以前的部分 即大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞的錐體細(xì)胞和其它類(lèi)型錐體細(xì)胞體及其突起 稱(chēng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 第2級(jí)神經(jīng)元是指從脊髓前角及其運(yùn)動(dòng)細(xì)胞經(jīng)脊髓前根和脊神經(jīng)至身體周?chē)康睦w維以及自腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核發(fā)出纖維 分別組成的腦神經(jīng) 稱(chēng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床上將錐體系大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元稱(chēng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 將直接支配骨骼肌的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核神經(jīng)元稱(chēng)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 正常時(shí) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有抑制作用 上 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不論那一個(gè)受損 都能引起骨骼肌癱瘓 麻痹 分別稱(chēng)為中樞性癱瘓和周?chē)园c瘓 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙的特征 癱瘓種類(lèi) 癱瘓種類(lèi)有許多分類(lèi) 中樞神經(jīng)癱與周?chē)窠?jīng)癱 中樞神經(jīng)癱指錐體系障礙 從大腦皮層到內(nèi)囊 腦干 脊髓的癱瘓 是上位運(yùn)動(dòng)突觸障礙所致癱瘓 上位運(yùn)動(dòng)突觸障礙有錐體系障礙和錐體外系障礙 周?chē)窠?jīng)癱是脊髓前角發(fā)出軸突的運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭部 肌肉下位運(yùn)動(dòng)突觸障礙所致癱瘓 周?chē)窠?jīng)纖維的損傷有神經(jīng)失用 軸突斷裂和神經(jīng)斷裂 由癱瘓部位的分類(lèi) 病灶與代表性癱大腦皮層或皮層下單癱 上 下肢中的單個(gè)肢體癱 內(nèi)囊 大腦腳偏癱 一側(cè)身體癱瘓 橋腦 以下 偏癱 無(wú)顏面癱 頸髓四肢癱 上下肢全癱 胸髓 以下 截癱 雙下肢癱 錐體交叉部交叉性偏癱 一 中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)障礙 一 中央前回 二 皮質(zhì)下白質(zhì) 放射冠區(qū) 三 內(nèi)囊 四 中腦 五 橋腦 六 延髓 七 脊髓 1 脊髓休克脊髓突然受到橫斷性損傷且與高級(jí)中樞失去聯(lián)系后 功能處于暫時(shí)性生理停滯狀態(tài) 損傷平面以下感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)和軀體 內(nèi)臟反射功能完全喪失 進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài) 是由器質(zhì)性的脊髓損傷所致 脊髓低級(jí)中樞突然失去了來(lái)自腦的高級(jí)中樞如大腦皮質(zhì) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和前庭神經(jīng)核的易化作用 暫時(shí)處于興奮極低下的狀態(tài) 2 脊髓半切斷綜合征 Brown Sequard綜合征 若脊髓外傷或髓外側(cè)方的腫瘤壓迫引起脊髓半邊橫斷性損傷 稱(chēng)為脊髓半切斷綜合征 一側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損損傷后所和脊髓小腦束損傷節(jié)段的前 后角破壞交感和副交感神經(jīng)損傷一側(cè)脊髓丘腦束受損 3 脊髓橫貫性損傷 受損平面以下感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙 1 四肢癱1 上頸段 C1 C4 感覺(jué) 頸枕部疼痛 面部感覺(jué)障礙 頸部以下傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng) 四肢痙攣性癱瘓 肋間肌麻痹 膈神經(jīng)麻痹括約肌功能 反射性膀胱 早期不能排尿 殘余尿多 晚期突然排尿不能控制 殘余尿不定 2 下頸段 頸膨大 C5 T2 感覺(jué) 上肢疼痛等感覺(jué)障礙 損傷平面以下傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng) 雙上肢弛緩型癱瘓 雙下肢痙攣性癱瘓 肋間肌癱瘓 霍納征括約肌功能 反射性膀胱 早期不能排尿 殘余尿多 晚期突然排尿不能控制 殘余尿不定 2 截癱1 胸段 T3 12 感覺(jué) 肋間神經(jīng)痛 損傷平面以下傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng) 雙下肢痙攣性癱瘓 部分肋間肌麻痹括約肌功能 反射性膀胱 早期不能排尿 殘余尿多 晚期突然排尿不能控制 殘余尿不定 2 腰段 腰膨大 L1 S2 感覺(jué) 雙下肢疼痛等感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng) 雙下肢弛緩性癱瘓 肌萎縮括約肌功能 反射性膀胱 早期不能排尿 殘余尿多 晚期突然排尿不能控制 殘余尿不定3 脊髓圓錐 S3 S5及尾節(jié) 感覺(jué) 會(huì)陰部疼痛 馬鞍型感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng) 性功能障礙 陽(yáng)痿及射精不能 括約肌功能 自主性膀胱 膀胱張力存在 晚期排尿困難或滴尿 糞便4 馬尾損傷 有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 無(wú)錐體束征 可為單側(cè) 括約肌功能障礙不明顯 八 不自主運(yùn)動(dòng)震顫 1 靜止性震顫2 姿勢(shì)性震顫3 運(yùn)動(dòng)性震顫舞蹈癥手足徐動(dòng)癥偏身投擲運(yùn)動(dòng)扭轉(zhuǎn)痙攣抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征 九 共濟(jì)失調(diào) 共濟(jì)失調(diào)是指小腦 本體感覺(jué)以及前庭功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào) 累及軀干 四肢和咽喉肌時(shí)可引起身體平衡 姿勢(shì) 步態(tài)及言語(yǔ)障礙 臨床上 根據(jù)病變部位不同 共濟(jì)失調(diào)可分為小腦性 大腦性 脊髓性 前庭迷路性共濟(jì)失調(diào) 小腦性共濟(jì)失調(diào) 隨意運(yùn)動(dòng)的力量 速度 幅度和節(jié)律的不規(guī)則 即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙 還可伴有肌張力減低 眼球運(yùn)動(dòng)障礙及言語(yǔ)障礙 1 姿勢(shì)性共濟(jì)失調(diào)蚓部病變引起頭和軀干共濟(jì)失調(diào) 導(dǎo)致平衡障礙 站立不穩(wěn) 步態(tài)蹣跚 行走時(shí)兩腳遠(yuǎn)離分開(kāi)呈共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 嚴(yán)重者甚至難以坐穩(wěn) 坐位時(shí)雙手和雙腿位呈外展位保持平衡 上蚓部受損向前傾倒 下蚓部受損向后傾倒 小腦半球控制同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)并維持正常肌張力 一側(cè)小腦半球病變行走時(shí)向患側(cè)偏斜或傾倒 2 運(yùn)動(dòng)性小腦共濟(jì)失調(diào)小腦半球損害引起同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào) 1 辨距不良和意向性震顫2 協(xié)同不能3 快復(fù)及輪替運(yùn)動(dòng)異常 4 書(shū)寫(xiě)障礙 5 言語(yǔ)障礙 說(shuō)話緩慢 含糊不清 聲音呈斷續(xù) 頓挫或爆發(fā)式 表現(xiàn)吟詩(shī)樣或暴發(fā)性語(yǔ)言 6 眼運(yùn)動(dòng)障礙 粗大的共濟(jì)失調(diào)性眼震 7肌張力減低 8 回彈現(xiàn)象 如突然撤去外力不能立即停止收縮 可能打擊自己的胸前 脊髓性共濟(jì)失調(diào) 深感覺(jué)傳導(dǎo)路徑障礙引起表現(xiàn) 病人不能辨別肢體位置和運(yùn)動(dòng)方向 出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào) 如站立不穩(wěn) 邁步的遠(yuǎn)近無(wú)法控制 落腳不知深淺 踩棉花感 常目視地面行走 睜眼時(shí)有視覺(jué)輔助癥狀較輕 黑暗中或閉目時(shí)難以行走 無(wú)眩暈 眼震和言語(yǔ)障礙 檢查震動(dòng)覺(jué) 關(guān)節(jié)位置覺(jué)缺失和閉目難立征陽(yáng)性等 多見(jiàn)于脊髓后索和周?chē)窠?jīng)病變 前庭迷路性共濟(jì)失調(diào) 前庭損害時(shí)失去身體空間定向能力 產(chǎn)生前庭性共濟(jì)失調(diào) 表現(xiàn) 以平衡障礙為主 表現(xiàn)站立不穩(wěn) 行走時(shí)向患側(cè)傾倒 不能沿直線行走 改變頭位癥狀加重 常伴嚴(yán)重眩暈 惡心 嘔吐和眼震等 前庭功能檢查內(nèi)耳變溫 冷熱水 試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)反應(yīng)減退或消失 病變愈接近內(nèi)耳迷路 共濟(jì)失調(diào)愈明顯 四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及言語(yǔ)功能正常 大腦性共濟(jì)失調(diào) 額橋束和顳枕橋束是大腦額 顳 枕葉與小腦半球的聯(lián)系纖維 病損可引起共濟(jì)失調(diào) 大腦皮質(zhì)和小腦之間纖維交叉 一側(cè)大腦病變引起引起對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) 1 額葉性共濟(jì)失調(diào) 額葉或額橋小腦束病變引起 引起對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) 表現(xiàn)類(lèi)似小腦性共濟(jì)失調(diào) 如體位性平衡障礙 步態(tài)不穩(wěn) 向后或向一側(cè)傾倒 癥狀較輕 常伴肌張力增高 腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性 伴額葉損害癥狀如精神癥狀 強(qiáng)握反射等 見(jiàn)于腫
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