骨科臨床路徑表單匯總.doc

資料收集于網(wǎng)絡 如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 目 錄青少年特發(fā)性脊柱側凸臨床路徑表單2強直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單5頸椎病（脊髓型）臨床路徑表單8胸椎管狹窄癥臨床路徑表單11腰椎間盤突出癥臨床路徑表單14退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單17髖關節(jié)發(fā)育不良臨床路徑表單20髖關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單23肱骨干骨折臨床路徑表單26肱骨髁骨折臨床路徑表單29尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單31尺橈骨干骨折臨床路徑表單33股骨頭壞死臨床路徑表單35股骨頸骨折臨床路徑表單38股骨干骨折臨床路徑表單41股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表單45股骨髁骨折臨床路徑表單48髕骨骨折臨床路徑表單51膝內翻脛骨高位截骨臨床路徑表單54膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單57重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單60脛骨平臺骨折臨床路徑表單62脛腓骨干骨折臨床路徑表單65踝關節(jié)骨折臨床路徑表單68青少年特發(fā)性脊柱側凸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側凸（ICD-10：M41.1）行側凸矯形、內固定、植骨融合術（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 20天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程等病歷書寫 開檢查檢驗單 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動圖 站立位全脊柱正側位像、臥位左右彎曲相 全脊柱CT+三維重建 必要時行脊柱牽引像、支點彎曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗 呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在全麻下行后路脊柱側凸矯形、內固定、植骨融合 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試，手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理 術前指導術中喚醒及患者相關配合事宜病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-6天（手術日）住院第7天（術后第1日）住院第8天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者家屬交代手術過程概況及術后注意事項 完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)病情拔除引流管 切口更換敷料 康復訓練重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 止吐、止痛等對癥處理 必要時血常規(guī) 補液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 補液（酌情） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 換藥，拔除引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9天（術后第3日）住院第10-19天（術后第4-13日）住院第20天（術后第14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 復查術后全脊柱X片（根據(jù)患者情況） 定做術后支具（必要時） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 指導正確使用支具 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約傷口換藥及必要時拆線時間） 3個月后門診復查 不適隨診 術后康復治療主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術后心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名強直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單適用對象：第一診斷為強直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矯形、內固定、植骨融合術（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關科室會診 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質、肝腎功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 感染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖、肺功能、 站立位全脊柱正側位像、頸椎正側位片 根據(jù)病情：全脊柱CT及三維重建、MRI、肌電圖、血氣分析、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理 呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 明日在全麻下行脊柱后凸矯形、內固定、植骨融合 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試，手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑 必要時術中帶激素主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理 術前指導術中喚醒及患者相關配合事宜病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-4天（手術日）住院第5天（術后第1日）住院第6天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉 指導患者坐起（根據(jù)病情）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術后激素預防脊髓水腫（必要時）臨時醫(yī)囑： 今日在全麻下行后凸矯形+內固定+植骨融合術 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（必要時） 止吐、止痛等對癥處理（必要時） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術后激素預防脊髓水腫（必要時）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術后激素預防脊髓水腫（必要時）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術后第3日）住院第8天（術后第4日）住院第9-16天（術后第5-12日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 復查術后全脊柱X片（根據(jù)患者情況） 定做術后支具（必要時） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 指導正確使用支具 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 出院前復查ESR、CRP 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約傷口換藥及必要時拆線時間） 3個月后門診復查 不適隨診 繼續(xù)強直性脊柱炎治療主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術后心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD-10：M47.1G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 上級醫(yī)師查房 根據(jù)化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 完成術前準備與術前評估 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、電解質、血糖 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 頸椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定） 請相關科室會診長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻/局麻+強化下行頸前路減壓植骨內固定術頸后路椎管成形術頸前路頸后路手術 術前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導尿包主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院宣教 入院護理評估 觀察患者病情變化 心理和生活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4-6天（手術日）住院第5-7天（術后第1天）住院第6-8天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻/局麻+強化后護理常規(guī) 頸椎術后護理常規(guī) 一級護理 明日普食糖尿病飲食低鹽低脂飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護、吸氧 補液（根據(jù)病情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 頸椎術后護理常規(guī) 飲食 一級護理 脫水（根據(jù)情況） 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物 霧化吸入（根據(jù)情況） 抗凝治療（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補液長期醫(yī)囑： 頸椎術后護理常規(guī) 飲食 一級護理 拔除尿管 拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況） 補液（根據(jù)情況）主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9天（術后第3天）住院第8-10天（術后第4天）住院第9-15天（術后5-11天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 拍攝術后頸椎平片 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 頸椎術后護理常規(guī) 飲食 一級護理 ?？股?拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況） 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 頸椎術后護理常規(guī) 飲食 二級護理臨時醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 預約拆線時間主要護理工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名胸椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除術/后路椎管后壁切除內固定融合術/后路環(huán)形減壓內固定融合術（ICD-9-CM-3: 81.05）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日17天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 向患者及家屬交代手術可能達到的目的和手術風險（胸椎手術風險較大） 上級醫(yī)師查房 完善術前檢查檢驗 根據(jù)化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估 必要時請相關科室會診 行術前討論，確定手術方案 必要的相關科室會診 術前準備與術前評估 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等 向患者及家屬交待手術風險和圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科級護理常規(guī) 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 胸腰椎平片 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）臨時醫(yī)囑： 請相關科室會診臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑常規(guī)準備，明日在全麻下行胸椎管后壁切除術胸椎后壁減壓內固定融合后路環(huán)形減壓固定融合術前路減壓植骨固定術前后路聯(lián)合手術 術前禁食水 抗菌藥物 配血 一次性導尿包 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（手術日）住院第7天（術后第1天）住院第8天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 胸椎術后護理常規(guī) 明日飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素（酌情） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 脫水（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情） 消炎止痛藥物（酌情）臨時醫(yī)囑： 通便（酌情） 止痛（酌情）長期醫(yī)囑： 停引流記量 停激素臨時醫(yī)囑： 換藥主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第9-10天（術后第3天）住院第11-16天住院第17天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 停抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 停尿管臨時醫(yī)囑： 拍攝術后腰椎平片出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗菌藥物 不適隨診主要護理工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)進行相關檢查 根據(jù)化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估 必要時請相關科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案 完成術前準備與術前評估 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質、血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 請相關科室會診臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術腰椎人工間盤置換術 術前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導尿包 備皮 術前晚灌腸主要護理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意術后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一級護理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護 吸氧 補液 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 留置尿管 抗生素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況） 停激素臨時醫(yī)囑： 換藥主要護理工作 時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-8天 （術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 停抗生素 停尿管臨時醫(yī)囑： 拍攝術后腰椎平片出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時間決定） 一月后門診復查 如有不適，隨時來診主要護理工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 12天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 上級醫(yī)師查房與術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 實施所有需要檢查的項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 臥位或站立位腰椎正側位、斜位、前屈后伸動力像，腰椎CT檢查 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血氣分析、肌電圖 必要時行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗 神經(jīng)營養(yǎng)治療，對癥治療長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在全麻或椎管內麻醉下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用 術區(qū)備皮 藥物灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉 指導臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉 指導患者坐起（根據(jù)病情）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素預防脊髓水腫臨時醫(yī)囑： 今日在全麻下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛等對癥處理（酌情） 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理（酌情）主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術后第3日）住院第9天（術后第4日）住院第10-12天（術后第5-7日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 復查術后腰椎正側位（根據(jù)患者情況） 定做術后支具（必要時） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 指導正確使用支具 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥