肺結(jié)核流行病學個案調(diào)查1.docx

肺結(jié)核流行病學個案調(diào)查表國標碼口口口口口口病例編碼口口口口1. 一般情況1.1姓名：，如為14歲以下兒童，其家長姓名是：1.2性別（1）男（2）女口1.3年齡（周歲）：口口1.4職業(yè)（1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學生 （4）教師 （5）保育保姆（6）餐飲食品 （7）商業(yè)服務 （8）醫(yī)務人員 （9）工人 （10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民 （13）漁（船）民 （14）干部職員（15）離休人員（16）家務待業(yè) （17）其他（注明） （18）不詳口口1.5文化程度（1）學齡前兒童 （2）文盲 （3）小學 （4）初中（5）高中（6）大學及以上 （7）不詳口1.6現(xiàn)在住址：戶口地：1.7工作（學習）單位：1.8聯(lián)系人：聯(lián)系電話：2.發(fā)病及診療情況2.1肺結(jié)核癥狀（1）有（2）無口如有，癥狀為（1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸悶及氣短 （4）血痰 （5）低熱（6）盜汗 （7）乏力 （8）食欲減退 （9）其他口2.2就診情況2.2.1有癥狀后是否就診（1）是（2）否口2.2.2如曾就診2.2.2.1有癥狀至初次就診的時間共周2.2.2.2初次就診單位（1）綜合醫(yī)院 （2）結(jié)核病防治所 （3）中病院（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（6）私人診所 （7）其他口2.2.3包括初次就診在內(nèi)的已就診次數(shù)次2.3未就診者2.3.1未就診原因（1）自已不在乎 （2）工作忙，沒時間（3）經(jīng)濟困難（4）交通不便 （5）就診點太遠 （6）就診點服務態(tài)度不好 （7）其他口2.3.2有癥狀至本次就診的期間共周2.4診斷情況2.4.1已就診者在本次就診前的診斷（1）感冒 （2）肺炎 （3）氣管炎（4）肺結(jié)核 （5）其他口2.4.2肺結(jié)核診斷結(jié)果是在哪個醫(yī)療單位做出的（1）綜合醫(yī)院 （2）結(jié)核病防治所（3）中醫(yī)院 （4）結(jié)核病院 （5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 （6）私人診所 （7）其他口2.4.3初次就診至確診共周確診日期：年月日2.4.4曾接受的檢查（治療前的檢查）（1）臨床體檢 （2）查痰次（3）X檢查 （4）以上三項都檢查過 （5）其他 口 2.5治療情況2.5.1已確診的肺結(jié)核病人是杳已接受抗結(jié)核治療（1）已治療（2）未治療口2.5.2未接受抗結(jié)核治療的主要原因（1）醫(yī)務人員未明確告知病人（2）病人自已不在乎（3）經(jīng)濟困難 （4）工作忙，沒時間 （5）治療點太遠（6）治療點服務不佳 （7）其他 口2.5.3 已接受抗結(jié)核治療病人2.5.3.1開始治療日期：年月日2.5.3.2確診至開始治療間隔天2.5.3.3抗結(jié)核藥處方是下列哪個單位開出的（1）綜合醫(yī)院 （2）結(jié)核病防治所（3）中醫(yī)院 （4）結(jié)核病院 （5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 （6）私人診所 （7）其他口2.5.3.4已化療病人用藥情況：H天，R天，E天，Z天，其他抗結(jié)核藥（藥名）天2.5.3.5最近治療日期：年月日2.5.3.6服藥有無管理（1）全程督導 （2）全程管理 （3）強化期督導 （4）住院（5）自服藥（無管理） 口2.5.3.7 目前治療狀況（1）規(guī)則治療 （2）間斷治療 （3）中斷治療 口 2.5.3.8 如為“間斷”或“中斷”治療，其原因（1）癥狀改善，自行停藥 （2）藥物反應（3）經(jīng)濟困難 （4）其他口2.6本次就診情況2.6.1此次就診時癥狀（1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸悶及氣短（4）血痰 （5）低熱（6）盜汗 （7）乏力 （8）食欲減退 （9）其他（注明）口2.6.2痰液檢查2.6.2.1痰涂片檢查（1）陽性（2）陰性口2.6.2.2痰培養(yǎng)（1）陽性（2）陰性口2.7 X線片檢查2.7.1結(jié)核病灶2.7.1.1 左（1）有（若有，請表明上、中、下） （2）無口2.7.1.2 右（1）有（若有，請表明上、中、下） （2）無口3.流行病學資料3.1病人來源（1）因癥狀就診 （2）轉(zhuǎn)診 （3）集中推薦 （4）日常推薦（5）體檢（6）其他口3.2你周圍人中有患肺結(jié)核病的人嗎？（1）有 （2）無 （3）不知道口3.3如有，肺結(jié)核病人與你關(guān)系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹 （2）其他親屬（3）鄰居、同事口3.4接觸程度（1）同吃 （2）同一工作場所 （3）同住 （4）其他口3.5卡介苗接種史（1）有（2）無口3.6有無并發(fā)癥（1）糖尿病 （2）矽肺 （3）精神病 （4）長期服