肺栓塞的規(guī)范化診斷和治療.ppt

肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療 一 概述 一 流行病學(xué)情況 美國的發(fā)病率約305 10萬 發(fā)病以50 60歲最高 每年患病人數(shù)超過65萬 每年有近10萬人死于肺栓塞 是全美第3位的死亡原因 病死率達33 38 其中10 的患者于發(fā)病后1h內(nèi)死亡 另有20 的患者在隨后的病程中死亡 及時診斷 90 以上的患者可得以存活 北京安貞醫(yī)院85年 99年確診肺栓塞149例 其中95年以后診斷病例是以往10年的4倍 病死率由42 0 降至9 0 誤診 漏診率為57 7 二 肺栓塞的名詞與定義 1 肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 包括肺血栓栓塞癥 脂肪栓塞綜合癥 羊水栓塞 空氣栓塞等 2 肺血栓栓塞癥 PulmonaryThrombo embolism PTE 為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征 PTE為PE的最常見類型 占PE中的絕大多數(shù) 通常所稱PE即指PTE 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成 deepvenousthrombosis DVT PTE常為DVT的并發(fā)癥 3 肺梗死 PulmonaryInfarction PI 是指肺動脈發(fā)生栓塞后 其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死 稱為肺梗死 肺栓塞接踵發(fā)生肺梗塞不足10 原因是肺有肺A和支氣管A雙重血供 而且肺組織可以不經(jīng)血管而與肺泡氣直接進行氣體交換 DVT血栓脂肪羊水空氣 肺栓塞 肺梗死 10 PET的危險因素包括 靜脈血液淤滯任何可以導(dǎo)致 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷的因素 血液高凝狀態(tài) 原發(fā)性繼發(fā)性 二 危險因素 抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異 因子缺乏 因子Leiden突變 活性蛋白C抵抗 纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏 表1PTE的原發(fā)危險因素 創(chuàng)傷 骨折血小板異常髖部骨折 50 75 充血性心力衰竭 12 脊髓損傷 50 100 急性心肌梗死 5 35 外科手術(shù)后惡性腫瘤疝修補術(shù) 5 肥胖腹部大手術(shù) 15 30 因各種原因的制動 長期臥床冠狀動脈搭橋術(shù) 3 9 長途航空或乘車旅行腦卒中 30 60 口服避孕藥中心靜脈插管真性紅細胞增多癥吸煙巨球蛋白癥妊娠 產(chǎn)褥期植入人工假體血液粘滯度增高高齡 安貞醫(yī)院149例PTE患者中有13 4 是由于心血管介入性操作而誘發(fā) 表2PTE的繼發(fā)危險因素 表現(xiàn)為腫瘤細胞與凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生系統(tǒng)的相互作用 某些腫瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶 活性下降 以及纖維蛋白原水平升高 因此 當發(fā)生DVT而無明顯危險因素時 有必要詳細詢問病史 體檢 查癌標 排除腫瘤 惡性腫瘤 Trousseau綜合征 1 下腔V經(jīng)路 下肢深V 腘V 髂V段 占50 90 盆腔V叢2 上腔V經(jīng)路 頸內(nèi) 鎖骨下V置管 V內(nèi)化療3 右心腔 一 PTE的血栓來源 三 病理與病理生理 二 PTE的栓塞好發(fā)部位 血栓栓塞既可以是單一部位的也可以是多部位的 病理發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性更為常見 栓塞部位以右側(cè)和下肺葉較多 神經(jīng)體液因素 低氧 肺循環(huán)阻力 肺A高壓 右室后負荷 右心室擴大 右心功能不全 室間隔左移左心功能受損 冠脈灌注壓 心肌血流 心輸出量 主動脈內(nèi)低血壓右房壓力 低血壓休克 栓子阻塞肺A及其分支 三 病理生理改變 1 肺泡死腔量2 肺血流重新分布 V Q失調(diào)3 呼吸面積減少4 累及胸膜 胸腔積液 低氧低碳酸血癥呼吸功能不全 1 肺泡死腔量2 肺血流重新分布 V Q失調(diào)3 呼吸面積減少4 累及胸膜 胸腔積液 低氧低碳酸血癥呼吸功能不全 四 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 1 呼吸困難及氣促 80 90 是最常見的癥狀 尤以活動后明顯 2 胸痛 包括胸膜炎性胸痛 40 70 或心絞痛樣疼痛 4 12 4 暈厥 11 20 可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀 5 煩躁不安 驚恐甚至瀕死感 55 6 咯血 11 30 常為小量咯血 大咯血少見 7 咳嗽 20 37 8 心悸 10 18 二 體征 1 呼吸急促 70 呼吸頻率 20次 min 是最常見的體征 2 心動過速 30 40 3 血壓變化 嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克 4 紫紺 11 16 5 發(fā)熱 43 多為低熱 少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 7 6 頸靜脈充盈或搏動 12 7 肺部可聞及哮鳴音 5 和 或 細濕羅音 18 51 偶可聞及血管雜音 8 胸腔積液的相應(yīng)體征 24 30 9 肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂 23 P2 A2 三尖瓣區(qū)收縮期雜音 三 深V血栓的癥狀與體征 下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹 周經(jīng)增粗 疼痛或壓痛 淺V擴張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重 約半數(shù)以上無明顯癥狀和體征 五 輔助檢查 白細胞數(shù) 血沉 血清膽紅素 谷草轉(zhuǎn)氨酶 LDH 一 一般實驗室檢查 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物 為一個特異性纖溶過程標記物 血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解 D 二聚體濃度 二 血漿D一二聚體 D 二聚體對急性PTE 敏感性達92 100 但特異性較低 僅為40 43 其含量 500 g L可基本排除PTE 手術(shù) 腫瘤 炎癥 感染 組織壞死等均可使D 二聚體升高 V1 V4的T波改變和ST段異常 部分病例可出現(xiàn)S Q T 征 急性肺原性心臟病圖形 右束支傳導(dǎo)阻滯 肺型P波 電軸右偏 ECG改變即刻出現(xiàn) 隨病情發(fā)展呈動態(tài)變化 三 ECG 1 區(qū)域性肺血管紋理變細 稀距和消失 肺野透亮度 多有異常表現(xiàn) 但缺乏特異性 2 局部浸潤性陰影 3 尖端指向肺門的楔形陰影 4 右下肺A干增寬或伴截斷征 四 胸部X線平片 5 肺A段膨隆及右心室擴大征 6 患側(cè)橫膈抬高 40 60 7 少 中量積液 30 8 肺不張或膨脹不全 原無心肺疾患者異常所見約占80 X線征象多在12 36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) 低氧 低碳酸血癥 P A a O2增大 部分患者結(jié)果可以正常 五 血氣分析 肺通氣 灌注掃描是擬診PTE的第一線檢查方法 典型的征象是呈肺段分布的肺灌注缺損 如果掃描結(jié)果正常 則通常無需再作進一步檢查 六 肺核素掃描 美國國家心肺血液研究所的前瞻性研究認為 肺通氣 灌注掃描提示一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好 或X線胸片無異常 高度可能 其對PTE診斷的特異性可達97 但敏感性僅40 如有可能 應(yīng)在肺A造影前進行通氣灌注掃描 以指導(dǎo)造影注射和選擇檢查的部位 除非是患者出現(xiàn)了急性肺原性心臟病的癥狀和 或心原性休克 這時需行急診肺動脈造影 對于不能進行通氣顯像時 單純的灌注掃描其結(jié)果 亦具有較為重要的診斷或排除診斷意義 若患者有多葉段的灌注缺損 再結(jié)合胸片或CT結(jié)果 對PTE診斷的特異性為96 能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺A的栓子 是PTE的確診手段之一 七 螺旋CT 直接征象 肺A內(nèi)的低密度充盈缺損 部分或完全包圍在不透光的血流之間 軌道征 遠端血管不顯影 敏感性50 80 特異性80 100 間接征象 肺野楔形密度增高影 條帶狀的高密度或盤狀肺不張 中心肺A擴張及遠端血管分支減少或消失 對段以上肺A內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高 與肺血管造影相比 患者更容接受 MRI還具有潛在識別新舊血栓的能力 為溶栓方案的確定提供依據(jù) 八 MRI 在提示診斷和除外其它心血管疾患方面有重要價值 嚴重PTE可見右心室和 或右心房擴大 室間隔左移和運動異常 近端肺A擴張 三尖瓣返流加快 如果右心室壁增厚 提示慢性肺心病 對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義 九 超聲心動圖 直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損 伴或不伴軌道征的血流阻斷 為PTE診斷的經(jīng)典及參比方法 其敏感性為98 特異性為95 98 手術(shù)操作過程中并發(fā)癥和致死性并發(fā)癥的發(fā)生率分別2 4 和0 1 0 2 故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證 如果無創(chuàng)性檢查能夠確診PTE 則不必行此檢查 十 肺動脈造影 超聲技術(shù)MRI肢體阻抗容積圖放射性核素靜脈造影靜脈造影 十一 深靜脈血栓的輔助檢查 六 診斷 1 有栓子形成的易患因素及誘發(fā)本病的基礎(chǔ)疾患 2 突然性胸痛 咯血 呼吸困難 暈厥 休克等臨床表現(xiàn) 3 心電圖呈典型SIQ T 改變或明顯右心負荷加重 血氣分析PaO2 PaCO2降低 一 診斷要點 X線顯示肺部楔形或斑片狀陰影 6 肺掃描顯示肺血流掃描缺損而通氣掃描正常 7 肺動脈造影有不同大小的肺血管內(nèi)充盈缺損或肺動脈有截斷現(xiàn)象 8 明確存在下肢或其他部位的深靜脈血栓 不符合肺栓塞 符合肺栓塞尚不足以確診 異常 不除外肺栓塞 多發(fā)性肺灌注缺損與通氣掃描不匹配 病史 物理檢查 正常P A a O2 動脈血氣分析 符合其他診斷 肺通氣 灌注掃描 正常 心電圖 胸片 陽性 陰性 下肢 阻抗血流圖多普勒超聲靜脈造影 肺血管造影 陽性 陰性 開始肝素抗凝及溶栓治療 考慮其他疾病 二 診斷程序 肺栓塞診斷的基本程序 螺旋CTMRI 陽性 血漿D 二聚體 正常 男性 72歲 以 左上腹痛一周 入院 次日出現(xiàn)發(fā)熱 體溫38 9 WBC 10 1 109 l N69 胸透未見異常 左上腹痛以深呼吸時明顯 入院時體檢 病人有胸悶 氣急 左下肺可聞及濕羅音 左季肋部輕度壓痛 左下肢腫脹明顯 胸片示 左下肺炎 胸部CT示 左下肺炎性浸潤 左側(cè)少量胸腔積液 血漿D 二聚體 陽性 入院后連續(xù)5天少量咯血 MRI提示 左下肺栓塞 給予溶栓及抗凝治療后 胸悶 氣急癥狀改善 左下肢腫脹緩解 3周后出院 典型病例 一 女性 56歲 既往有DVT病史 突發(fā)性胸悶 呼吸困難 到醫(yī)院胸片示 心影向左下擴大 左下肺炎性浸潤 見圖1 抗炎治療3天無效 肺灌注掃描顯示 在胸片炎性改變處顯示有缺損 左上葉亦發(fā)現(xiàn)有缺損區(qū) 見圖2 次日病人病情急驟惡化死亡 尸檢可見左肺多處肺實質(zhì)梗死 見圖3 典型病例 二 67歲的老年男性 2周前不明原因出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難和一個輕度的左側(cè)胸痛 胸片示 左下肺炎性改變 伴少量胸腔積液 見圖1 肺通氣掃描未見明顯異常 見圖2 但肺灌注掃描見左上肺及下肺及右上 中肺多處缺損 見圖3 提示高度可能的PTE 肺血管造影顯示 左肺上葉及下葉基底段A有比較大的血栓 見圖4 典型病例 三 病人肝素抗凝的基礎(chǔ)上 接受了rt PA40mg持續(xù)靜脈滴注40分鐘 這是低于標準劑量的rt PA 50mg 100mg持續(xù)滴注2h 用藥90分鐘后肺血管造影左上及下葉肺A已基本暢通 肺灌注掃描已有明顯改變 見圖5 6 7 七 肺栓塞的自然病程 美國每年P(guān)TE病人60 70萬 其中11 死于發(fā)病1h以內(nèi) 89 活期至少1h以上 應(yīng)當有機會得到診斷和治療 但大多數(shù) 71 未被診斷 得到診治的僅29 治療的患者中92 可存活 8 死亡 如果不在短時間死亡 栓子多可不同程度地自行溶解 栓子愈小 溶解愈快 4周內(nèi)每周肺灌注掃描的恢復(fù)依次為73 79 87 和93 急性PTE后4周肺灌注掃描仍無明顯改善者 應(yīng)疑有反復(fù)性PTE 八 治療 1 使患者渡過危急期 緩解栓塞和防止再發(fā) 2 盡可能恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧 一 治療目的 發(fā)病后頭2天最危險 患者應(yīng)收入ICU連續(xù)監(jiān)測血壓 呼吸 心率 ECG 中心血壓 血氣 1 一般處理 安靜 吸氧 鎮(zhèn)靜 止痛 2 緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣 阿托品0 5 1 0mgIV 必要時追加罌粟堿30mg 皮下或肌注 二 急救措施 3 呼吸循環(huán)功能支持 1 合并有嚴重呼衰時 可采用機械通氣 無創(chuàng) 避免氣管切開 2 右心功能不全 心排量 在維持血壓的前提下 可應(yīng)用一些血管擴張劑及正性肌力的作用 3 控制進液量 以免加重右心擴張 進一步影響心排出血 1 目的迅速溶解血栓 恢復(fù)肺組織再灌注 減少病死率和復(fù)發(fā)率 三 溶栓治療 2 適應(yīng)證大面積PTE病例 即出現(xiàn)因栓塞所致休克和 或低血壓的病例 次大面積PTE 即血壓正常 但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全的病例 對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓 1 全身性靜脈注射溶栓尿激酶 負荷量4 400IU kg 靜脈注射10分鐘 隨后以2 200IU kg 1 h 1持續(xù)靜脈滴注12小時 另可考慮2小時溶栓方案 20 000IU kg持續(xù)靜脈滴注2小時 鏈激酶 負荷量250 000IU 靜脈注射30分鐘 隨后以100 000IU h持續(xù)靜脈滴注24小時 鏈激酶具有抗原性 故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松 以防止過敏反應(yīng) 重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 50 100mg持續(xù)靜脈滴注2小時 3 方法 2 肺動脈導(dǎo)管溶栓 4 禁忌證絕對禁忌證 活動性內(nèi)出血 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌證 2周內(nèi)的大手術(shù) 分娩 2個月內(nèi)的缺血性中風 10天內(nèi)的胃腸道出血 15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷等 5 并發(fā)癥出血 發(fā)生率約為5 7 致死性出血為1 1 使用尿激酶 鏈激酶溶栓期間勿同用肝素 2 常規(guī)肝素和華法令治療期間應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間 PT 或活化部分凝血激酶時間 APTT 并作為調(diào)整肝素用量的依據(jù) 3 溶栓治療方案及時間宜高度個體化 溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi) 但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程 對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定 注意事項 有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 同時機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓 一組516例PTE