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骨外科 骨折關(guān)節(jié)損傷骨關(guān)節(jié)感染骨腫瘤頸肩痛與腰腿痛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷 骨折Fracture 定義 骨的連續(xù)性或完整性中斷稱骨折 四肢骨折脊柱骨盆骨折 4 170 骨折原因 直接暴力骨折發(fā)生在暴力直接的部位 間接暴力暴力經(jīng)擠壓 傳導(dǎo) 杠桿 扭轉(zhuǎn)等作用發(fā)生骨折 肌牽拉力骨骼疾病如骨髓炎 骨腫瘤等 較小的外力即可誘發(fā)骨折 稱為病理性骨折 積累勞損長(zhǎng)期 反復(fù)的直接或間接暴力 如長(zhǎng)途行走 集中在某一點(diǎn)發(fā)生骨折 5 170 間接暴力 6 170 骨折類型 骨折是否與外界相通分為 開放與閉合性骨折骨折形態(tài) 橫形 斜形及螺旋形 粉碎性 壓縮 星狀 凹陷 嵌入 裂紋 青枝 骨骺分離骨折程度分類 完全性骨折與不完全性骨折解剖部位 如脊柱的椎體骨折 干骺端骨折 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等 骨折前骨組織是否正常分類 外傷性骨折 病理性骨折骨折穩(wěn)定程度分類 穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折骨折后的時(shí)間分類 新鮮骨折 陳舊性骨折 3周 7 170 骨折段移位的類型 側(cè)移成角旋轉(zhuǎn)短縮分離 骨折移位的因素 1 暴力的大小 作用方向和性質(zhì) 2 肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量 3 肌肉牽拉力 經(jīng)常存在 因疼痛肌肉發(fā)生痙攣而增強(qiáng) 4 搬運(yùn)及治療不當(dāng) 8 170 骨折的臨床表現(xiàn)及診斷 外傷史 全身表現(xiàn) 休克 體溫增高局部表現(xiàn) 專有體征 畸形 反常活動(dòng) 骨擦音或骨擦感 青枝骨折 嵌插骨折 裂縫骨折可能沒有專有體征 其它 疼痛與壓痛 腫脹及瘀斑 功能障礙X線檢查 一般要求拍正 側(cè)位片 同時(shí)包括一個(gè)臨近的關(guān)節(jié) 有些需加拍特殊的投照位置 9 170 骨折愈合過程 血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期 10 170 影響骨折愈合因素 全身因素 年齡 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病 鈣磷代謝紊亂 惡性腫瘤等 均可使骨折延遲愈合 局部因素 骨折部血液供應(yīng) 軟組織損傷的程度 骨折的類型 嵌入骨折 斜形骨折 螺旋形骨折因接觸面積大 愈合較橫形 粉碎形骨折快 閉合性較開放性快 軟組織的嵌入 骨缺損程度 感染 神經(jīng)供應(yīng) 治療方法不當(dāng) 復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng) 過度牽引 不合理的固定 手術(shù)操作的影響 不正確的功能鍛煉 11 170 血循環(huán)不佳 易發(fā)生延遲連接 不連接或無菌性壞死 12 170 骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn) 骨折部無壓痛及縱向叩擊痛 無反?；顒?dòng) X線骨折線模糊 有連續(xù)骨痂通過骨折線 外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘 下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘 并不少于30步 連續(xù)觀察兩周骨折處不變形 13 170 骨折合并癥 早期 休克 血管傷 神經(jīng)傷 感染 內(nèi)臟損傷 關(guān)節(jié)損傷 脂肪栓塞 晚期 壓瘡 墜積性肺炎 缺血性肌攣縮 關(guān)節(jié)僵硬 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 缺血性骨壞死 腎結(jié)石 長(zhǎng)期臥床脫鈣 畸形連接 骨折延遲連接和骨不連接 14 170 肱骨髁上骨折合并血管傷 缺血性肌攣縮爪形手畸形 15 170 骨折急救 一般處理 原則是就地包扎 止血和固定 首先搶救生命 如心臟驟停 窒息 大出血 休克及開放性氣胸等 應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行急救 傷口包扎 用無菌敷料或清潔布類進(jìn)行包扎 骨折端外露不應(yīng)回納 出血可加壓包扎 止血帶 鉗夾或結(jié)扎止血 妥善固定 應(yīng)就地取材 如木板 樹枝 槍枝 上肢可貼胸固定 健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 應(yīng)迅速平穩(wěn) 脊柱骨折須平臥硬板 不宜用普通擔(dān)架 特別是頸椎骨折要固定頭頸部 16 170 骨折治療 治療原則 復(fù)位 固定 功能鍛煉 復(fù)位 reduction 將移位的骨折段恢復(fù)正常或接近正常的解剖關(guān)系 重建骨骼的支架作用 要求 無痛和肌松 對(duì)位對(duì)線 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位是指完全的復(fù)位 功能復(fù)位為不完全復(fù)位 要求復(fù)位后 骨端有50 左右對(duì)位 沒有重疊和分離 沒有成角或旋轉(zhuǎn) 若手術(shù)切開復(fù)位應(yīng)要求解剖復(fù)位 復(fù)位的方法 手法復(fù)位 牽引復(fù)位 手術(shù)復(fù)位 17 170 手法復(fù)位 凡能手法達(dá)到功能復(fù)位和用外固定保持的 都應(yīng)采用手法復(fù)位 麻醉 局麻或神經(jīng)阻滯麻醉 兒童可全麻 手法 用牽引克服肌肉收縮 原則上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨折段 必要時(shí)用輔助手法 撥伸牽引 手摸心會(huì) 反折回旋 端提捺正 分骨板正 復(fù)位后需檢查復(fù)位情況 觀察肢體外形 撫摸骨折處的輪廓 與健側(cè)對(duì)比 并測(cè)量患肢的長(zhǎng)度 X線透視或攝片檢查 18 170 19 170 持續(xù)牽引復(fù)位 多用于肌肉強(qiáng)大有移位的骨折 或手法復(fù)位困難者 持續(xù)牽引使肌肉松弛 恢復(fù)骨骼的長(zhǎng)度及軸線 達(dá)到逐漸復(fù)位的目的 持續(xù)牽引有一定的固定作用 皮膚牽引 用寬膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚 連接分開板 系以重量 通過滑車進(jìn)行牽引 重量 5kg 2 4周 適用于兒童及老年肌肉軟弱 骨折無移位者 骨牽引 重量為體重的1 7 1 8 牽引時(shí)間可長(zhǎng)到2 3月 適用于一切有移位的成人骨折 常用的有尺骨鷹咀 脛骨結(jié)節(jié) 跟骨 脊柱骨折可頭顱牽引 20 170 皮膚牽引和骨牽引 21 170 手術(shù)切開復(fù)位 切開復(fù)位及內(nèi)固定指征 骨折間有軟組織嵌入 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 手法復(fù)位未達(dá)功能復(fù)位 并發(fā)主要血管損傷 多處骨折為了便于護(hù)理及治療 局部血運(yùn)不佳 如股骨頸骨折 陳舊性骨折 骨折已畸形愈合 缺點(diǎn) 分離軟組織和骨外膜 影響愈合 增加感染 骨固定器材生銹和電解 發(fā)生無菌性炎癥 使骨折延遲愈合 固定器材規(guī)格選擇要求較嚴(yán) 可在術(shù)中發(fā)生困難 或影響固定效果 骨折愈合后 內(nèi)固定需拔除 還需再手術(shù) 22 170 骨折的固定 分內(nèi)固定 外固定 石膏外固定優(yōu)點(diǎn) 塑形良好 干固后比較堅(jiān)固 不易變形松散 固定應(yīng)包括骨折處上下關(guān)節(jié) 缺點(diǎn) 影響血液循環(huán) 肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)固定在功能位 23 170 石膏外固定 24 170 石膏的特性 生石膏 CaSO4 2H2O 加熱到107 130 失去3 4的結(jié)晶水為熟石膏 CaSO4 2 H2O 熟石膏遇水可重新結(jié)晶而硬化 石膏類型 石膏托 管型石膏 石膏圍領(lǐng) 上臂石膏 前臂石膏 肩人字形石膏 小腿石膏 大腿石膏 髖人字石膏等 石膏粉浸濕到硬固需10 20分鐘 完全干固需24 72小時(shí) 石膏粉應(yīng)密閉保存 石膏不透X線 25 170 石膏在骨科的應(yīng)用范圍 骨折復(fù)位后的固定 關(guān)節(jié)損傷及脫位復(fù)位后的固定 周圍神經(jīng) 血管 肌腱損傷修復(fù)后的制動(dòng) 急慢性骨關(guān)節(jié)炎癥的局部制動(dòng) 矯形手術(shù)后的固定 26 170 石膏固定前準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 石膏卷 帶 面盆或水桶 棉織套 紙棉 氈 必要時(shí)備木棍 病人體位 將肢體放在功能位 皮膚的護(hù)理 肢體皮膚清潔 但不需剃毛 有傷口 先換藥 不用膠布固定 骨突部加襯墊 常用棉織套 紙棉 氈 棉墊等物 保護(hù)骨突部 預(yù)防四肢體端發(fā)生血循環(huán)障礙 27 170 石膏包扎技術(shù) 固定肢體關(guān)節(jié)于功能位或所需的特殊位置 浸放石膏卷 雙手將石膏卷平放并完全浸沒在40 左右的溫水桶內(nèi) 待停止冒氣泡時(shí)取出 向中間擠壓出過多水分 每次只能放一個(gè)石膏卷入水桶 取出時(shí)勿將水滴到未用的石膏繃帶上 以免形成壓迫點(diǎn) 制作石膏條 將水中取出的石膏繃帶迅速攤開 按所需長(zhǎng)度來回折疊約6層為一條 28 170 包石膏繃帶 右手握石膏卷 左手撫貼開端部分于肢體上 右手握卷由近向遠(yuǎn)迅速將石膏繃帶向前滾動(dòng) 左手隨即按撫妥貼 注意松緊適宜 每一圈蓋住上一圈1 3 遇周徑不勻左手打褶裥 一般包5 7層 但繃帶邊緣 關(guān)節(jié)部及骨折部多包2 3層 包扎完畢適當(dāng)捏塑 修理和包邊 四肢應(yīng)露出指趾端 29 170 石膏的剪開 開窗 拆除 剪開 當(dāng)石膏擠壓或肢體腫脹導(dǎo)致血循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)剪開石膏減壓 剪開前先標(biāo)記 助手固定石膏并向下壓軟組織以增大間隙 石膏干固堅(jiān)硬可用10 過氧化氫或食醋浸潤(rùn)軟化 開窗 檢查傷口 拆除縫線 傷口換藥或解除骨突壓迫須開窗 沿標(biāo)示斜切開窗 開窗后需修齊邊緣 窗口須棉花填塞或?qū)⑹鄰?fù)原繃帶加壓包扎 以防軟組織外突 拆除 用石膏刀剪剖開石膏 再用撐開器撐開即可拆除 也可用浸泡法 30 170 石膏固定并發(fā)癥 骨筋膜室綜合征壓瘡廢用性骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)僵硬化膿性皮炎石膏綜合征 石膏背心固定后 病人呼吸困難 胸悶及腹痛 腹脹 嘔吐 31 170 小夾板固定 適用于四肢閉合性骨折 夾板不超過骨折上 下關(guān)節(jié) 用三個(gè)加壓墊 形成三點(diǎn)擠壓的杠桿作用 保持骨折對(duì)位 尺橈骨折加用分骨墊 小夾板固定能有效地防止再移位 能在固定期內(nèi)及時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉 不妨礙肌肉收縮 利于骨折愈合 小夾板固定具有固定確實(shí) 骨折愈合快 功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn) 可因綁扎太松或襯墊不當(dāng)而失去固定作用 或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍 缺血性肌肉攣縮 甚至肢體壞疽等 32 170 小夾板固定加墊 33 170 34 170 小夾板固定術(shù)后注意事項(xiàng) 移動(dòng)病人時(shí)要防止骨折再移位 抬高患肢 注意觀察近側(cè)肢體的顏色 溫度 感覺 腫脹及活動(dòng)功能等 橫帶松緊度以上下移動(dòng)1cm為宜 發(fā)現(xiàn)紙壓墊變位或骨折再移位 應(yīng)及時(shí)調(diào)整 復(fù)位后及最初一周應(yīng)X線檢查有無移位 2周后不再移位可重新調(diào)整和固定 鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉 警惕受壓部位發(fā)生壓瘡 發(fā)現(xiàn)有缺血性攣縮 應(yīng)松動(dòng)橫帶 詳查傷肢 35 170 牽引固定 牽引 traction 是利用適當(dāng)?shù)某掷m(xù)牽引力和對(duì)抗?fàn)恳_(dá)到整復(fù)和維持復(fù)位 持續(xù)牽引有維持復(fù)位和固定的雙重作用 有皮膚牽引和骨牽引 牽引的目的和作用 骨折 脫位的復(fù)位和維持復(fù)位后的穩(wěn)定 攣縮畸形肢體的矯正治療 解除肌肉痙攣 改善靜脈回流 消除肢體腫脹 為骨關(guān)節(jié)手法或手術(shù)創(chuàng)造條件 炎癥肢體的制動(dòng)和抬高 便于傷口的觀察 沖洗和換藥 36 170 皮膚牽引skintraction 用膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚或用泡沫塑料布包壓傷肢皮膚 利用肌肉在骨骼上的附著點(diǎn) 牽引力傳遞到骨骼 故又稱間接牽引 牽引重量 5kg 牽引時(shí)間 2 4周 適用于兒童及老年患者 膠布牽引多用于四肢 如小兒股骨干骨折用垂直懸吊皮牽引 肱骨髁上骨折用鄧樂普牽引 38 170 39 170 兜帶牽引 枕頜帶牽引 適用于頸椎骨折 脫位 頸椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病 牽引重量3 10kg 骨盆帶牽引 適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激者 骨盆懸吊牽引 適用于骨盆骨折有移位者 40 170 骨盆懸吊牽引 41 170 骨牽引 把不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部位 通過牽引鋼針直接牽引骨骼 稱為直接牽引 重量為體重的1 7 1 8 約15 20kg 牽引時(shí)間可長(zhǎng)到2 3月 適用于一切有移位的成人骨折 常用的有顱骨骨板 尺骨鷹咀 脛骨結(jié)節(jié) 股骨髁上以及跟骨 42 170 43 170 44 170 保持有效牽引 牽引重量不可隨意放松或減輕 牽引重錘應(yīng)保持懸空 如墜落在地或傍靠床欄都失去牽引作用 應(yīng)及時(shí)糾正 定期測(cè)定患肢長(zhǎng)度并與健側(cè)對(duì)比 不隨意放松牽引繩 被服 用物不可壓在牽引繩上 牽引繩要與患肢在一條軸線上 牽引繩不可脫離滑輪 保持反牽引 床尾應(yīng)抬高 皮牽引抬高10 15cm 骨牽引抬高20 25cm 而顱骨牽引則抬高床頭 牽引中 頭或腳抵住了床頭和床尾 失去身體的反牽引作用 應(yīng)及時(shí)糾正 皮牽引 注意膠布或繃帶有無松散或脫落 并整理 骨牽引 顱骨牽引時(shí)注意定期擰緊牽引弓的螺母 防止脫落 45 170 預(yù)防并發(fā)癥 垂足畸形 腓總神經(jīng)受壓及跟腱攣縮致垂足畸形 膝外加棉墊防止受壓 用托腳板保持踝關(guān)節(jié)至90 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等可預(yù)防 壓瘡 保持床單位整潔 干燥 骨隆突處加墊并早晚用50 酒精按摩 搽涂滑石粉 每日溫水擦洗 呼吸 泌尿系感染 鼓勵(lì)患者利用牽引架上拉手抬起上身 練習(xí)深呼吸 有效咳嗽 協(xié)助翻身拍背 多飲水排凈膀胱尿液 便秘 調(diào)節(jié)飲食 多進(jìn)植物纖維 腹部按摩 緩瀉劑 骨牽引時(shí)防止感染 用75 酒精每日2次點(diǎn)滴針孔處 防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被 可用空抗生素藥瓶套上 關(guān)節(jié)僵硬 鼓勵(lì)并協(xié)助病人主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng) 關(guān)節(jié)活動(dòng)和按摩 同時(shí)可預(yù)防血栓性靜脈炎 46 170 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定法 47 170 功能鍛煉 早期 傷后1 2周 主要形式是患肢肌肉舒縮活動(dòng) 原則上 骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng) 促進(jìn)患肢血液循環(huán) 利于消腫 防止肌肉萎縮 避免關(guān)節(jié)僵硬 中期 兩周以后骨折端已纖維連接 逐漸形成骨痂 骨折部日趨穩(wěn)定 除肌肉舒縮外 在健肢或醫(yī)護(hù)人員的幫助下逐步活動(dòng)上 下關(guān)節(jié) 動(dòng)作應(yīng)緩慢 活動(dòng)范圍應(yīng)由小到大 后期 骨折臨床愈合后 功能鍛煉的主要形成是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉 48 170 開放性骨折 正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷 徹底清創(chuàng) 采取可靠的手段固定骨折端 采取有效的方法閉合傷口 消滅創(chuàng)面 合理使用抗生素 TAT 49 170 上肢骨折 Fractureoftheupperlimb 鎖骨骨折 Clavicularfracture 鎖骨呈 S 形 骨折多因間接暴力造成 多發(fā)生兒童及青壯年 多為斜形或橫行 多見于中段 直接暴力多為粉碎或橫型 幼兒多為青枝骨折 骨折后腫脹 壓痛或有畸形 可能摸到骨折斷端 傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜 上臂貼胸不敢活動(dòng) 健手托扶患側(cè)肘部 以減輕上肢重量牽拉引起疼痛 易并發(fā)氣胸 鎖骨下動(dòng)脈傷 臂叢神經(jīng)傷 50 170 鎖骨骨折復(fù)位法 8 字形繃帶固定 治療 青枝骨折用三角巾懸吊 8 字石膏繃帶固定1 2周 或開放復(fù)位內(nèi)固定 51 170 肱骨外科頸骨折 Surgicalneckfracture 肱骨外科頸位于解剖頸下2 3cm 即肱骨大結(jié)節(jié)之下 胸大肌止點(diǎn)之上 最易骨折故名為外科頸骨折 好發(fā)于中老年人 肱骨外科頸內(nèi)收型骨折 肱骨外科頸外展型骨折 52 170 臨床癥狀 傷后肩部疼痛 腫脹 皮下瘀血 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 大結(jié)節(jié)下方骨折處有壓痛 肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類型 肱骨外科頸骨折應(yīng)與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別 53 170 外展型骨折 內(nèi)收型骨折 內(nèi)收型骨折 54 170 治療 無移位 三角巾懸吊外展型 遠(yuǎn)端外展 腋下放墊 貼胸石膏內(nèi)收型 遠(yuǎn)端內(nèi)收 外側(cè)放墊 貼胸石膏或肩人字石膏 外展型骨折復(fù)位法 內(nèi)收型骨折復(fù)位法 55 170 外展架固定 56 170 57 170 肱骨干骨折 Fractureofhumeralshaft 肱骨外科頸下1 2cm至肱骨髁上2cm內(nèi)的骨折 肱骨中下1 3骨折容易合并橈神經(jīng)損傷 出現(xiàn)腕下垂 拇指不能外展 掌指關(guān)節(jié)不能伸直等 直接暴力 多為粉碎或橫型骨折 間接暴力 多為斜型或螺旋型 上段骨折遠(yuǎn)端外上移位中段骨折遠(yuǎn)端內(nèi)上移位 易橈神經(jīng)傷下段骨折各種移位 易骨不連 58 170 肱骨干骨折 三角肌止點(diǎn)以上骨折近段因胸大肌 背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位 骨折遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位 三角肌止點(diǎn)以下骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位 骨折遠(yuǎn)段因肱二頭肌 肱三頭肌收縮向上移位 59 170 橈神經(jīng)損傷 垂腕畸形 60 170 肱骨干骨折治療 手法復(fù)位小夾板固定 麻醉后 縱向牽引糾正重迭 推按骨折兩斷端復(fù)位 小夾板固定 切開復(fù)位 內(nèi)固定反復(fù)手法復(fù)位失敗分離移位 或骨折斷端之間有軟組織嵌入合并神經(jīng)血管損傷8 12小時(shí)污染不重的開放型骨折同一肢體多發(fā)性骨折骨折不愈合影響功能的畸形愈合 61 170 肱骨干上1 3骨折復(fù)位法 肱骨干中1 3骨折復(fù)位 62 170 63 170 肱骨髁上骨折 Supracondylarfracture 5 12歲兒童多見 伸直型最多見 占90 以上 間接暴力 跌倒 肘伸直或半屈 手著地 近端向前下 遠(yuǎn)端向后上 骨折線斜向后上 骨折近段常損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈 骨折時(shí) 還可伴有側(cè)方暴力 又分尺偏型和橈偏型 屈曲型 較少見 間接暴力 跌倒 肘屈 肘著地 近端向后下 遠(yuǎn)端向前上 骨折線斜向前上 粉碎型 成年人 分 型和 型或粉碎型骨折 64 170 伸直型肱骨髁上骨折 近折端向前下方 遠(yuǎn)折端向后上方移位 同時(shí)還可能發(fā)生尺側(cè)和橈側(cè)移位近折端可壓迫肱動(dòng)脈 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 65 170 肱骨髁上骨折 左肘關(guān)節(jié)正 A 側(cè) B 位顯示肱骨髁上骨折 斷端向背外上側(cè)移位 骨折累及肱骨髁間 66 170 肱骨髁上骨折臨床及鑒別 兒童外傷后腫脹 疼痛 功能障礙并有畸形 注意手部溫度 脈搏 運(yùn)動(dòng)及感覺 以明確有無血管 神經(jīng)損傷 和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別 67 170 肱骨髁上骨折治療 1 手法復(fù)位小夾板固定 68 170 鄧樂普牽引 滑動(dòng)懸吊牽引骨折超過24 48小時(shí) 軟組織嚴(yán)重腫脹 有水泡不能手法復(fù)位 或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者 69 170 手術(shù)探查內(nèi)固定 血管 神經(jīng)損傷應(yīng)手術(shù)探查 70 170 肱骨髁上骨折并發(fā)癥及后遺癥 血管神經(jīng)損傷肱動(dòng)脈 正中神經(jīng) 橈神經(jīng)缺血性肌攣縮 當(dāng)肱動(dòng)脈痙攣或受壓 肌肉缺血水腫持續(xù)6 8小時(shí)以上 肌肉變性壞死 纖維化而攣縮 嚴(yán)重者呈爪狀手畸形稱為缺血性肌攣縮 又稱伏克曼 Volkmann 氏攣縮 最早癥狀是劇痛 被動(dòng)伸指時(shí)明顯 肘內(nèi)翻 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻 而橈偏型很少肘內(nèi)翻 手術(shù)截骨矯正 71 170 前臂骨筋膜室綜合癥 原因 肱動(dòng)脈受到骨折斷端的壓迫 局部腫脹嚴(yán)重 影響到遠(yuǎn)端肢體血循環(huán)5P Painlessness 無痛Pulselessness 無脈Pallor 蒼白Paresthesia 感覺異常Paralysis 麻痹處理 緊急手術(shù)減壓 輔以脫水 擴(kuò)管治療 72 170 肱骨髁上骨折重點(diǎn) 分類及治療伸直型 遠(yuǎn)端后上移位 石膏固定過屈曲位屈曲型 遠(yuǎn)端前上移位 石膏固定半伸直位并發(fā)癥早期 肱動(dòng)脈 正中N 尺N傷 缺血攣縮晚期 肘內(nèi)翻 移位骨化 關(guān)節(jié)僵硬與肘關(guān)節(jié)后脫位鑒別 肘外形 肘后三角 肘功能缺血攣縮與筋膜間室綜合征鑒別 缺血攣縮 劇痛 麻木 感覺異常 蒼白 脈搏減弱筋膜間室綜合癥 劇痛 壓痛 被動(dòng)牽拉痛 腫脹 運(yùn)動(dòng)感覺障礙 脈搏減弱或消失 73 170 尺橈骨干骨折 Fractureoftheradiusorulna 雙骨折常見 青少年多 重迭 成角 旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位 骨折原因和類型 直接暴力 同一平面橫型或粉碎 間接暴力 橈骨為橫型或齒狀 尺骨為短斜型 扭轉(zhuǎn)暴力 雙骨螺旋骨折 由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下 尺骨在上 橈骨在下 方向一致 成角相反 平面不同 復(fù)位困難 直接暴力間接暴力扭轉(zhuǎn)暴力 74 170 尺橈骨干骨折 分類橈骨干單骨折中上1 3 近端旋后 遠(yuǎn)端旋前中下2 3 近端中位 遠(yuǎn)端旋前尺骨干單骨折移位小尺橈骨干雙骨折側(cè)方 成角 重迭 旋轉(zhuǎn)治療手法復(fù)位 長(zhǎng)臂石膏固定功能位并發(fā)癥正中神經(jīng)傷 尺神經(jīng)傷 橈神經(jīng)傷 缺血攣縮 75 170 橈骨干骨折 幼兒多為青枝骨折 成人橈骨上1 3骨折 近段后旋 遠(yuǎn)端旋前 橈骨中下2 3骨折 近段中立 遠(yuǎn)段旋前 尺骨干骨折極少見 直接暴力 移位較少 76 170 尺橈骨干骨折 外傷后局部疼痛 腫脹 肢體畸形 旋轉(zhuǎn)受限 完全骨折有骨擦音 X片確診 應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié) 注意有無關(guān)節(jié)脫位 手法復(fù)位外固定 首先采用分骨方法 然后用提按 折頂 搖擺等 切開復(fù)位固定 77 170 尺骨上1 3骨折合并橈骨頭脫位 1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報(bào)導(dǎo) 故稱孟氏骨折 Monteggiafracture 多間接暴力 分類 伸直型 屈曲型 內(nèi)收型 臨床表現(xiàn)及診斷 外傷后肘部及前臂腫脹 移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形 可摸到脫出的橈骨頭 前臂旋轉(zhuǎn)受限 腫脹嚴(yán)重摸不清者 局部壓痛明顯 X片必須包括肘關(guān)節(jié) 并發(fā) 橈神經(jīng)傷治療 手法復(fù)位外固定切開復(fù)位內(nèi)固定陳舊性孟氏骨折處理 伸直型屈曲型 78 170 孟氏骨折原因及類型 伸直型 兒童 間接暴力 跌倒 肘伸直 前臂旋后 掌著地 橈骨頭掌橈側(cè)脫位 尺骨上1 3掌橈側(cè)成角 屈曲型 成人 間接暴力 跌倒 肘微屈 前臂旋前 掌著地 橈骨頭背橈側(cè)脫位 尺骨上1 3背橈側(cè)成角 內(nèi)收型 幼兒 間接暴力 跌倒 肘伸直 前臂內(nèi)收 掌著地 橈骨頭橈側(cè)脫位 尺骨上1 3輕度橈側(cè)成角 79 170 80 170 橈骨干下1 3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位蓋氏骨折 Galeazzifracture 臨床表現(xiàn) 前臂及腕部腫脹 疼痛 尺骨莖突突出 移位多者畸形明顯 前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限 X片檢查包括腕關(guān)節(jié) 治療 復(fù)位容易 但石膏固定不穩(wěn) 關(guān)節(jié)易再脫位 而小夾板固定效好 如復(fù)位不穩(wěn)定 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 81 170 橈骨下端骨折 Fracturesatthelowerendoftheradius 橈骨遠(yuǎn)端2 3cm范圍內(nèi)骨折 中老年人多見 伸直型骨折 Colles骨折 最常見 間接暴力 跌倒時(shí)腕背屈掌心觸地 前臂旋前肘屈曲 多橫形 骨折遠(yuǎn)段向背側(cè) 橈側(cè)移位 近段向掌側(cè)移位 屈曲型骨折 Smith骨折 較少見 又稱 反科雷氏 骨折 跌倒時(shí)腕掌屈 手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折 骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位 骨折近端向背側(cè)移位 82 170 臨床表現(xiàn)及診斷 腕部腫脹 疼痛 活動(dòng)受限 伸直型可見餐叉狀及槍刺樣畸形 量尺試驗(yàn) 尺骨莖突和橈骨莖突在同一平面 量尺試驗(yàn)陽(yáng)性 放量尺在肱骨內(nèi)上髁和小指尺側(cè) 量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右 橈骨下端骨折后減少 X線確診 1 正常2 科雷氏骨折量尺與尺骨莖突間距離縮短 A 橈骨正常尺側(cè)斜度B 尺側(cè)傾斜度減少C 橈骨關(guān)節(jié)面正常掌側(cè)傾斜度D 橈骨關(guān)節(jié)面反常傾斜度 83 170 橈骨下端骨折治療 手法復(fù)位小夾板或石膏固定1 牽抖復(fù)位法2 提按復(fù)位法 84 170 固定 小夾板或石膏固定6 8周 Colles骨折復(fù)位后石膏固定 橈骨下端伸直型骨折固定 85 170 橈骨下端骨折 分類及治療Colles骨折 遠(yuǎn)端背橈側(cè)移位 四頭帶固定掌屈尺偏位 Smith骨折 遠(yuǎn)端掌尺側(cè)移位 四頭帶固定背屈旋前位 Barton骨折 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜骨折遠(yuǎn)端向掌或背側(cè)移位 手術(shù)治療 86 170 下肢骨折FractureofLowLimb 下肢因走路和負(fù)重 需要高度的穩(wěn)定性 兩下肢應(yīng)等長(zhǎng) 若相差2厘米以上 就會(huì)影響走路 下肢骨折特點(diǎn) 對(duì)復(fù)位的要求要高 軸線對(duì)位力爭(zhēng)接近正常 固定時(shí)間較長(zhǎng) 待骨愈合牢固后才開始負(fù)重 因股部肌肉發(fā)達(dá) 收縮力強(qiáng) 股骨骨折整復(fù)后 石膏或小夾板固定不易維持對(duì)位 需持續(xù)牽引 87 170 股骨頸骨折fractureofthefemoralneck 股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折 以老年女性較多 老年人骨質(zhì)疏松脆弱 只需很小的旋轉(zhuǎn)外力就能引起骨折 治療重難點(diǎn) 骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死 髖關(guān)節(jié)前方有髂股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞 后 內(nèi) 上方有坐股韌帶及關(guān)節(jié)囊包繞 而髖關(guān)節(jié)的后 外 下方無關(guān)節(jié)囊包繞 88 170 解剖特點(diǎn) 股骨頸長(zhǎng)約5厘米 股骨頸與股骨干構(gòu)成頸干角 稱內(nèi)傾角 約125 130 大于正常為髖外翻 小于正常為髖內(nèi)翻 股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀面形成前傾角 正常為12 15 89 170 股骨頭血供 園韌帶支 園韌帶內(nèi)小動(dòng)脈 來自閉孔動(dòng)脈 又稱內(nèi)上骺動(dòng)脈 骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支 沿股骨頸進(jìn)入股骨頭 關(guān)節(jié)囊支 來自旋股內(nèi) 外側(cè)動(dòng)脈 是主要血供來源 旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是股骨頭缺血性壞死的主要因素 90 170 股骨頭血供 股A 股深A(yù) 91 170 股骨頭血供 92 170 股骨頭血供 93 170 骨折類型及移位 按骨折部位分 頭下型 經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死 基底型系囊外骨折 因其血運(yùn)好 愈合佳 遠(yuǎn)端骨折線與髂嵴連線成Pauwels角 型Pauwels角 30 外展型 穩(wěn)定 型Pauwels角30 50 型Pauwels角 50 內(nèi)收型 不穩(wěn)定 按骨折移位程度分 Garden 型 不完全骨折 Garden 型 完全骨折 Garden 型 部分移位的完全骨折 Garden 型 完全移位的完全骨折 94 170 頭下型對(duì)股骨頭血供影響最大 95 170 Pauwels角 Pauwels角 30 外展型 穩(wěn)定 Pauwels角 50 內(nèi)收型 不穩(wěn)定 96 170 臨床表現(xiàn)及診斷 老年人跌倒后訴髖部疼痛 活動(dòng)時(shí)明顯 不敢站立和行走 局部壓痛及軸向叩擊痛 畸形 患肢屈曲 內(nèi)收 外旋 短縮畸形 X線明確診斷 97 170 外旋畸形 98 170 Bryant三角及Nelaton線異常 99 170 X線確診 股骨頸骨折 基底型 股骨頸骨折 頭下型 100 170 非手術(shù)治療 股骨頸骨折復(fù)位外固定 持續(xù)皮牽引 適用無明顯移位的外展嵌入型骨折 抗外旋鞋臥床6 8周 8W后床上坐起 3月后扶雙拐不負(fù)重行走 6月后棄拐行走 三不 不側(cè)臥 不盤腿 不內(nèi)收 骨牽引 1屈髖膝90 沿股骨干縱向牽引 2內(nèi)旋 外展患肢 3保持內(nèi)旋外展 將下肢伸直 4骨折復(fù)位后 下肢不外旋 101 170 手術(shù)治療 適應(yīng)癥 內(nèi)收型骨折 有移位的骨折65歲以下的股骨頭頭下型骨折青少年的股骨頸骨折陳舊性骨折不愈合或畸形愈合股骨頭缺血壞死 合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)方法 閉合復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定人工股骨頭置換或全髖置換術(shù)術(shù)后處理 臥床休息2 3W 6W后扶雙拐不負(fù)重行走 102 170 內(nèi)固定 X光配合 閉合復(fù)位內(nèi)固定 內(nèi)固定的形式類型 Smith Petersen三刃釘內(nèi)固定 1929年Smith Petersen首次創(chuàng)用三刃釘 滑動(dòng)式內(nèi)固定 壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng) 當(dāng)骨折線兩側(cè)有吸收時(shí) 釘向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短以保持骨折端密切接觸 早期承重更利于骨折端的嵌插 加壓式內(nèi)固定 壓縮裝置能使骨折端互相嵌緊以利愈合 常用的有Charnley帶彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert的螺絲栓 CorkscrewBolt 等 多針 或釘 內(nèi)固定 插入2 4根螺絲釘或鋼釘 不但固定牢靠 而且可減少對(duì)股骨頭的損傷 如Moore或Hagia針等 103 170 內(nèi)固定方式 三刃釘內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針內(nèi)固定 104 170 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 適用于 老年人頭下型股骨頸骨折 陳舊性股骨頸骨折骨折不愈合 或股骨頭缺血性壞死病變局限在頭或頸部 行股骨頭置換術(shù) 如病變已損壞髖臼 需全髖置換術(shù) 人工髖關(guān)節(jié)類型 鈷合金珍珠面人工股骨頭 注氮鈦合金微孔面人工股骨頭 雙動(dòng)中心鎖環(huán)型人工股骨頭等 髖臼損害用高分子聚乙烯人工臼置換 105 170 預(yù)后 愈合問題 愈合慢 平均5 6月 不愈合率15 股骨頭缺血性壞死的問題 壞死率20 30 最早出現(xiàn)在傷后2 3個(gè)月 最遲5年一般術(shù)后觀察的時(shí)間不得少于兩年 106 170 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 部位 大 小轉(zhuǎn)子之間 其內(nèi)為松質(zhì)骨 是股骨干與股骨頸的交界處 承受的剪式應(yīng)力最大 股骨矩 決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性位于股骨頸 干連接處內(nèi)后方的致密縱形骨板前緣與股骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的相連后緣與股骨上端外后側(cè)相連上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)融合下極與股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合 107 170 病因與分類 病因 間接暴力 跌倒時(shí) 身體發(fā)生旋轉(zhuǎn) 過度外展或內(nèi)收位著地直接暴力 側(cè)方著地 大轉(zhuǎn)子直接撞擊病理性骨折 骨的囊性病變分類 據(jù)股骨矩是否完整分為 穩(wěn)定性骨折 股骨矩完整不穩(wěn)定性骨折 股骨矩不完整 108 170 Tromzo Evans分類 型 單純的 骨折線由外上向下 無移位 型 型 移位 小轉(zhuǎn)子撕脫骨折 但股骨矩完整 型 型 小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)折 移位 累及股骨矩 常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折 型 伴有大 小轉(zhuǎn)子粉碎骨折 可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的骨折 型 反轉(zhuǎn)子間骨折 骨折線由內(nèi)上斜向下外 可伴小轉(zhuǎn)子骨折 股骨矩破壞 109 170 臨床表現(xiàn)和診斷 轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑下肢不能活動(dòng)轉(zhuǎn)子間壓痛下肢外旋可達(dá)90 軸向叩擊痛陽(yáng)性下肢短縮X線片 110 170 治療 非手術(shù)治療 適應(yīng)癥 穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折方法 骨牽引6 8W并發(fā)癥多 死亡率高手術(shù)治療 適應(yīng)癥 不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折 手法復(fù)位失敗方法 切開復(fù)位 內(nèi)固定 111 170 股骨干骨折fractureofthefemoralshaft 股骨干骨折系指小粗隆下2 5厘米至股骨髁上2 5厘米的股骨骨折 多見于青壯年 直接暴力 粉碎 橫行 間接暴力 斜形或螺旋形 旋轉(zhuǎn)暴力 兒童 斜形 螺旋或青枝骨折 骨折中下1 3交界處為最多上1 3或下1 3次之 112 170 股骨干骨折移位情況 上1 3骨折 近段屈曲 外旋和外展 遠(yuǎn)段向上 向后 向內(nèi)移位 導(dǎo)致向外成角和縮短畸形 中1 3向外成角 下1 3骨折段 遠(yuǎn)折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動(dòng)脈 坐骨神經(jīng) 近折端向前上移位 113 170 臨床表現(xiàn)與診斷 嚴(yán)重的外傷史骨折部疼痛劇烈 脹腫 皮下瘀斑局部成角短縮 旋轉(zhuǎn)畸形局部壓痛 骨擦音 感 注意合并傷和休克X線確診 114 170 治療 非手術(shù)治療 持續(xù)骨牽引 固定 成人 骨牽引8 10周小兒 3歲 垂直懸吊皮牽引 Bryant氏皮牽引 3歲以內(nèi)兒童 重量約1 2公斤牽引3 4周5 6周后負(fù)重 保持臀部離開床面 115 170 12歲兒童 膝下放軟枕使膝部屈曲 用寬布帶在腘部向上牽引 同時(shí)小腿行皮膚牽引 動(dòng)滑車皮膚牽引法 Russell氏法 116 170 脛骨結(jié)節(jié)骨牽引 成人 脛骨結(jié)節(jié)穿針托馬氏架平衡牽引 復(fù)位固定雙重作用 牽引4 6周 髖人字石膏4 8周 117 170 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定 適應(yīng)癥 牽引失敗 軟組織嵌入 合并重要神經(jīng) 血管損傷需手術(shù)探查 骨折畸形愈合或不愈合者 手術(shù)方法 中上骨折多采用髓內(nèi)針固定 下1 3骨折傳統(tǒng)6 8孔接骨板螺絲釘 髖人字石膏 現(xiàn)用加壓角狀鋼板 118 170 髓內(nèi)針 119 170 股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 120 170 髕骨骨折 直接暴力 粉碎性骨折 間接暴力 股四頭肌強(qiáng)烈收縮髕骨橫形骨折 膝關(guān)節(jié)腫脹 疼痛 活動(dòng)困難 不能自動(dòng)伸直 橫斷骨折可摸出骨折間凹陷 X線確診 121 170 治療 治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整 修補(bǔ)斷裂的肌腱和破裂的關(guān)節(jié)囊 防止外傷性關(guān)節(jié)炎 滑囊炎 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能 非手術(shù)治療 適應(yīng)癥 無移位的髖骨骨折方法 早期冷敷加壓包扎伸膝位石膏托外固定4 6W鍛煉股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能若關(guān)節(jié)積血 則穿刺抽血 122 170 手術(shù)治療 適應(yīng)癥 移位 0 5cm的橫形骨折方法 克氏針與張力帶內(nèi)固定上下極骨折塊小 切除粉碎 軟骨面不平 手術(shù)復(fù)位 鋼絲環(huán)扎嚴(yán)重粉碎 無法恢復(fù)髕骨軟骨面完整性時(shí) 可摘除髕骨手術(shù)后用石膏固定膝于伸直位3 4周 123 170 脛骨平臺(tái)骨折 脛骨上端與股骨下端接觸面為脛骨平臺(tái) 其上覆有內(nèi) 外側(cè)半月板 中央有前交叉 后交叉韌帶附著 兩側(cè)有內(nèi) 外側(cè)側(cè)副韌帶 脛骨平臺(tái)骨折時(shí) 常伴發(fā)韌帶及半月板的損傷病因 直接暴力間接暴力 高處墜落 足先著地 再向側(cè)方倒下分類 單純脛骨外髁劈裂骨折 外髁劈裂 平臺(tái)塌陷 平臺(tái)中央塌陷 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折 內(nèi)髁劈裂或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷 脛骨內(nèi) 外髁骨折 脛骨平臺(tái)骨折 脛骨干骺端或脛骨干骨折 124 170 臨床表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)腫脹 瘀斑膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限局部壓痛 骨擦音 感 X線片 125 170 治療 治療目的 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性 單純劈裂 無明顯移位 下肢石膏固定4 6W移位明顯 切開復(fù)位 內(nèi)固定劈裂 平臺(tái)塌陷 切開復(fù)位 植骨 內(nèi)固定脛骨髁中央的骨折 1cm的塌陷 或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者 切開復(fù)位 植骨脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折 無移位 石膏固定4 6W 伴骨折塌陷或合并交叉韌帶損傷 切開復(fù)位植骨 型骨折 切開復(fù)位 內(nèi)固定 型骨折 切開復(fù)位 內(nèi)固定 126 170 脛腓骨干骨折fractureofthetibiaandfibula 四肢最常見的骨折之一 青壯年和兒童 脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下 直接暴力常引起開放性骨折 直接暴力 橫斷或粉碎型 間接暴力 斜型或螺旋型 127 170 脛腓骨干骨折特點(diǎn) 兒童脛腓骨 青枝骨折 長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員可見腓骨的 疲勞性骨折 脛骨上1 3骨折易壓迫動(dòng)脈脛骨中1 3骨折易骨筋膜室綜合征脛骨中下1 3骨折易骨延遲愈合或不愈合 脛腓骨多不在同一平面骨折 治療較困難 腓骨承重1 6 較多肌肉附著 骨折較少 骨折線常高于脛骨 上段骨折易傷腓總神經(jīng) 128 170 解剖 脛骨 脛骨干橫切面呈三角棱形 中 下1 3交界處 變?yōu)樗倪呅?交界處好發(fā)骨折 脛骨位于皮下 骨折端易穿破皮膚 脛骨上 下端的關(guān)切面相互平行 脛骨嵴是進(jìn)行手法復(fù)位的重要標(biāo)志脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管 從脛骨干的中上1 3交界處進(jìn)入骨內(nèi)若骨折位于中 下1 3 脛骨下1 3的血供 下1 3骨折愈合慢 甚至不愈合 脛骨下1 3幾乎無肌肉附著 腓骨 承受1 6的負(fù)重腘動(dòng)脈 穿過比目魚肌腱處血管固定 故脛骨上1 3骨折 可致脛后動(dòng)脈損傷 腓總神經(jīng)繞腓骨頸下行小腿骨筋膜室 由小腿筋膜 脛骨 腓骨與脛 腓骨之間的骨間膜構(gòu)成 129 170 臨床表現(xiàn)與診斷 局部疼痛 腫脹 功能障礙 患肢短縮或成角畸形 反常活動(dòng) 骨擦感 開放骨折可見骨斷端 注意是否合并腓總神經(jīng) 脛前 后 動(dòng)脈損傷 檢查有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 足部感覺障礙 脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加 骨筋膜室綜合征 X線確診 130 170 X線確診 131 170 治療 治療目的 恢復(fù)脛骨下 下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系恢復(fù)肢體長(zhǎng)度脛腓骨雙骨折無移位 小夾板成石膏固定6 8W有移位橫形或短斜骨折 手法復(fù)位 小夾板或石膏固定6 8W不穩(wěn)定的脛腓骨雙骨干 跟骨牽引4 6公斤 6W 改行小腿功能支架或石膏固定牽引時(shí)間不宜過長(zhǎng) 過重 因易延遲愈合 單純脛骨骨折 石膏固定6 8W單純腓骨骨折 石膏3 4W 132 170 切開復(fù)位內(nèi)固定 手術(shù)適應(yīng)癥 手法復(fù)位失敗嚴(yán)重的粉碎性骨折或雙段骨折污染不重的開放性骨折手術(shù)方法 切開復(fù)位 用加壓鋼板 螺絲釘 髓內(nèi)針等內(nèi)固定 術(shù)后長(zhǎng)腿石膏固定10 12周 133 170 骨外穿針固定法 1902年Charnley創(chuàng)用膝關(guān)節(jié)加壓固定1934年Roger Anderson改進(jìn)骨外穿針固定近年改進(jìn)Hoffmann氏器械 在骨折近段及遠(yuǎn)端各用二根史氏針貫穿骨骼 外用調(diào)節(jié)連接器控制 以使骨折復(fù)位 加壓融合 也可撐開延長(zhǎng) 適用于開放骨折 清創(chuàng)后不能行早期閉合者 以及不穩(wěn)定型骨折 134 170 135 170 踝部骨折 踝部損傷平時(shí)多見 以踝部韌帶損傷為最多 常在行軍 勞動(dòng)和體育鍛煉時(shí)發(fā)生 踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí) 距骨體與踝穴的間隙增大 踝關(guān)節(jié)相對(duì)不穩(wěn)定 易發(fā)生骨折 多由間接暴力引起 外翻骨折和內(nèi)翻骨折 外翻骨折內(nèi)翻骨折 136 170 雙踝骨折 內(nèi)踝并腓骨下端骨折 137 170 診斷治療 踝部腫脹 外翻或內(nèi)翻畸形 壓痛 X線 原則 恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求復(fù)位正確 固定牢固 早做功能鍛煉 無移位 小夾板固定或管形石膏固定6 8W 有移位 手法復(fù)位 小腿管形石膏固定 手術(shù)方法 手術(shù)復(fù)位后用螺絲釘固定內(nèi) 外踝或后踝 外用石膏固定8 10周 修補(bǔ)下脛腓韌帶 138 170 跟骨骨折 跟骨結(jié)節(jié)角 Bohler角 跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前后關(guān)節(jié)突連線形成的夾角 正常約40 跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭 第5跖骨頭共同形成足弓臨床表現(xiàn) 足跟部腫痛 瘀斑跟骨橫徑較健側(cè)增寬X線片 Bohler角 治療原則 恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)角 未波及距下關(guān)節(jié)的骨折 石膏固定4 6W波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折 手術(shù)治療 139 170 跖骨骨折 病因 直接暴力間接暴力疲勞骨折臨床表現(xiàn)和診斷 局部腫痛 瘀斑 壓痛X線片治療 無移位的單一跖骨干骨折 石膏固定4W有移位的跖骨骨折 2 4跖骨骨折向下 向后移位前足血運(yùn)障礙 手法復(fù)位 石膏外固定 手法復(fù)位失敗 則切開復(fù)位內(nèi)固定 140 170 趾骨骨折 病因 直接暴力治療 無移位的趾骨骨折 休息2 3W有移位的趾骨骨折 手法復(fù)法 膠布或石膏固定 141 170 脊柱脊髓損傷 解剖要點(diǎn)脊柱由33個(gè)椎骨 23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成 頸椎7個(gè) 胸椎12個(gè) 腰椎5個(gè) 5個(gè)骶椎融合為骶骨 4個(gè)尾椎形成尾骨 每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分 椎體前方有前縱韌帶 后方有后縱韌帶 附件包括兩側(cè)的椎弓根 椎板 橫突 上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突 棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶 椎板之間有黃韌帶 各個(gè)椎骨的椎孔相連而形成椎管 自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎 142 170 脊髓節(jié)段與椎體平面關(guān)系 自胚胎第4月起椎骨生長(zhǎng)速度快而脊髓慢 使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符 新生兒脊髓下端平對(duì)第三腰椎 成人平對(duì)第一腰椎下緣 第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng) 脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)是椎骨數(shù)加1 中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2 下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3 整個(gè)腰髓位于胸椎10 12之間 骶髓位于胸椎12和腰1之間 故當(dāng)胸椎10 12骨折時(shí)是損傷腰髓 腰2以下骨折時(shí)則損傷馬尾神經(jīng) 143 170 損傷類型及病理 脊椎骨折fractureofthespine 脊柱骨折根據(jù)受傷時(shí)暴力作用的方向 屈曲型 最常見 常發(fā)生于胸腰段椎骨 伸直型 少見 屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷 有關(guān)節(jié)突骨折及脫位 垂直壓縮型 骨折塊常壓迫脊髓 根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性 穩(wěn)定型 椎體壓縮高度未超過1 3 不穩(wěn)定型 椎體壓縮高度超過1 3 按部位分類 可分為頸椎 胸椎 腰椎骨折或脫位 按椎骨解剖部位又分為椎體 椎弓 椎板 橫突 棘突骨折等 144 170 Armstrong Denis分類 目前國(guó)內(nèi)外通用的分類 三柱理論 將脊柱分為前 中和后柱 前柱包括前縱韌帶 椎體及椎間盤的前半部 中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶 后柱包括椎體附件及其韌帶 壓縮骨折 椎體前柱受壓 椎體前緣高度減小 爆裂骨折 前中柱受壓爆裂 后柱斷裂 致棘間韌帶或棘突水平橫斷 Chance骨折 骨折脫位 脊柱三柱完全斷裂 前縱韌帶完好 旋轉(zhuǎn)損傷 椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變 壓縮骨折合并后柱斷裂 暴裂骨折合并后柱斷裂 145 170 頸椎骨折脫位類型 頸3 7可發(fā)生椎體壓縮骨折 頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致 環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折 Jefferson骨折 樞椎可發(fā)生鑿狀突骨折及伸展型絞刑者骨折 Hangman s骨折 C1 2脫位 146 170 脊柱脫位 147 170 脊髓損傷 SpinalInjury 類型 脊髓休克 又叫脊髓震蕩 損傷平面以下感覺 運(yùn)動(dòng) 括約肌功能可不完全喪失 馳緩性癱瘓可在數(shù)日內(nèi)自行恢復(fù) 球海綿體反射或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志 脊髓損傷 脊髓受壓 部分挫裂 完全橫斷 后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮 損傷平面以下感覺 運(yùn)動(dòng)和反射完全或部分喪失 可尿潴留或失禁 馬尾損傷 腰2以下骨折或脫位可損傷馬尾 根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓 也可不完全癱瘓 148 170 脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn) 外傷史 受傷局部疼痛 活動(dòng)障礙 腰背部肌肉痙攣 不能翻身起立 骨折局部腫脹 壓痛 胸腰段損傷后突畸形 腹膜后血腫刺激植物神經(jīng) 腸蠕動(dòng)減慢 出現(xiàn)腹脹 腹痛等 需與腹腔臟器損傷相鑒別 合并脊髓和神經(jīng)根損傷 損傷平面以下的運(yùn)動(dòng) 感覺 反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害 149 170 感覺障礙 脊髓感覺水平皮膚標(biāo)志 損傷平面以下的痛覺 溫度覺 觸覺及位置覺消失 參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面 表 150 170 運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓休克 肌力減退 軟癱 反射消失 脊髓橫斷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓 肌張力增高 腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射 表 151 170 括約肌功能障礙 尿潴留 充溢性尿失禁 骶髓以上損傷 可形成自動(dòng)反射膀胱 殘余尿少于100毫升 但不能隨意排尿 損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷 則出現(xiàn)尿失禁 膀胱的排空需通過增加腹壓 腹部用手?jǐn)D壓 或用導(dǎo)尿管來排空尿液 便秘和大便失禁 152 170 不完全性脊髓損傷 損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷 有以下幾型 脊髓前部損傷 損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛溫覺消失 由于脊髓后柱無損傷 病人的觸覺 位置覺 振動(dòng)覺 運(yùn)動(dòng)覺和深壓覺完好 脊髓中央性損傷 頸髓損傷時(shí)多見 上肢運(yùn)動(dòng)喪失 但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)喪失明顯比下肢嚴(yán)重 損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn) 脊髓半切綜合癥 Brawn SeguardSymdrome 損傷平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺消失 同側(cè)運(yùn)動(dòng) 深感覺喪失 脊髓后部損傷 損傷平面以下的深感覺 位置覺喪失 而痛溫覺和運(yùn)動(dòng)功能完全正常 多見于椎板骨折病人 153 170 特殊檢查 X線檢查 常規(guī)正側(cè)位 可確定骨折部位及類型 CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤 MRI檢查 對(duì)脊髓損傷極有價(jià)值 MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫 出血 并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫 脊髓橫斷 脊髓不完全性損傷 脊髓萎縮或囊性變等 SEP 體感誘發(fā)電位 測(cè)定軀體感覺系統(tǒng) 脊髓后索 的傳導(dǎo)功能 現(xiàn)有MEP 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 奎肯氏試驗(yàn) 頸靜脈加壓 判定脊髓受傷和受壓 154 170 急救和搬運(yùn) 由于急救和搬運(yùn)不當(dāng)可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷 不要用軟擔(dān)架 宜用木板搬運(yùn) 先使傷員兩下肢伸直 兩上肢也伸直放在身旁 木板放傷員一側(cè) 由2 3人扶傷員軀干 骨盆 肢體使成一整