機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明.xls

機(jī)機(jī)動動車車駕駕駛駛?cè)巳松砩眢w體條條件件證證明明 申申 請請 人人 填填 報報 事事 項項 申申 請請 人人 信信 息息 姓姓 名名性性別別出出生生日日期期國國 籍籍 身身份份證證 明明名名稱稱 號號碼碼 申申 請請 已已 具具 有有 的的準(zhǔn)準(zhǔn) 駕駕車車型型代代號號 檔檔案案編編號號 照照片片 郵郵寄寄 地地址址 聯(lián)聯(lián)系系電電話話 申申 告告 事事 項項 本本人人如如實實申申告告 具具有有 不不具具有有 下下列列疾疾病病或或者者情情況況 器質(zhì)性心臟病 癲 癇 美尼爾氏癥 眩 暈 癔 病 震顫麻痹 精神病 癡 呆 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病 三年內(nèi)有吸食 注射毒品行為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年 或者長期服用依 賴性精神藥品成癮尚未戒除 上述申告為本人真實情況和真實意思表示 如果不屬實本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 填填 寫寫 事事 項項 身身高高 cm cm 辨辨色色力力 紅紅 綠綠 色色 盲盲 有有 無無 醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)章章 視視 力力 左左眼眼 單單眼眼視視力力障障礙礙 是是 否否 優(yōu)優(yōu)眼眼水水平平視視野野 是是否否矯矯正正 是是 否否 右右眼眼 是是 否否年年 月月 日日 聽聽 力力 佩佩戴戴助助聽聽裝裝置置 是是 否否 左左耳耳 軀軀干干和和頸頸部部 運運 動動 功功 能能 障障 礙礙 有有 無無 右右耳耳 上上 肢肢 左左上上肢肢 下下 肢肢 左左下下肢肢 右右下下肢肢 右右上上肢肢雙雙下下肢肢缺缺失失或或者者喪喪失失運運動動 功功 能能障障礙礙是是否否能能夠夠自自主主坐坐立立 是是 否否 申申請請方方式式 本本人人申申請請 委委托托 代代理理申申請請 委委托托代代理理人人信信息息 姓姓名名 身身份份證證 明明名名稱稱 號號碼碼 聯(lián)聯(lián)系系地地址址電電話話 備備注注 機(jī)機(jī)動動車車駕駕駛駛?cè)巳松砩眢w體條條件件證證明明 自自體體檢檢之之日日起起6 6個個月月內(nèi)內(nèi)有有效效 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 申申請請人人簽簽字字 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字 代代理理人人簽簽字字 填填 表表 說說 明明 一 使用黑色 藍(lán)色墨水筆 用中文填寫 字體工整 不得涂改 二 標(biāo)注有 符號的為選擇項目 選擇后在 中劃 三 本表所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫 其中 本人申告事項 欄和 本人簽字 必須由本人填寫 醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項 欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫 并簽字 對于單眼視力障礙的 應(yīng)當(dāng)寫明優(yōu)眼的水平視野 對于肢體不健全的 應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度 委托代理人信息 和 代理人簽字 必須由 代理人填寫 申申請請機(jī)機(jī)動動車車駕駕駛駛證證的的身身體體條條件件 按照 機(jī)動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定 公安部令第139號 規(guī)定 申請機(jī) 動車駕駛證的人 應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件 1 身高 申請大型客車 牽引車 城市公交車 大型貨車 無軌電車準(zhǔn)駕車 型的 身高為155厘米以上 申請中型客車準(zhǔn)駕車型的 身高為150厘米以上 2 視力 申請大型客車 牽引車 城市公交車 中型客車 大型貨車 無軌 電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的 兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表5 0以上 申請其他準(zhǔn)駕車型的 兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表4 9以上 單眼 視力障礙 優(yōu)眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對數(shù)視力表5 0以上 且水平視野達(dá)到 150度的 可以申請小型汽車 小型自動擋汽車 低速載貨汽車 三輪汽車 殘疾 人專用小型自動擋載客汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證 3 辨色力 無紅綠色盲 4 聽力 兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向 有聽力障礙但佩戴助聽設(shè) 備能夠達(dá)到以上條件的 可以申請小型汽車 小型自動擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車 駕駛證 5 上肢 雙手拇指健全 每只手其他手指必須有三指健全 肢體和手指運動 功能正常 但手指末節(jié)殘缺或者左手有三指健全 且雙手手掌完整的 可以申請 小型汽車 小型自動擋汽車 低速載貨汽車 三輪汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證 6 下肢 雙下肢健全且運動功能正常 不等長度不得大于5厘米 但左下肢 缺失或者喪失運動功能的 可以申請小型自動擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證 7 軀干 頸部 無運動功能障礙 8 右下肢 雙下肢缺失或者喪失運動功能但能夠自主坐立