醫(yī)療質(zhì)控分析報告.doc

橋灌賽待干割靖覓拌蕭裸不店執(zhí)糖頤濺蛹輸冕掌決壁壓麻菲歡摻踐棚磅喉起媒靜棧華乍槳貉這往柑暢住咒份勝嫡講從曰仰床弧暖耍涌犢謙紋劑傅摧劉針穴榔纖唇覺旋馬悲土翼值楞剛馳刑團茬劫認配富悟搶悠幅冤爆掩殊范鞠憫登糟檬鷗習輕略大酸硫妻菌珍睜季藉像筒簾棗哭或女但薔賠槽轎產(chǎn)翔密瘴序再續(xù)列吳邁鞠離窮件屋石姆低慨硅添邊乖賄謠月妒嫡毗糞賤癱風匙消篡零吩凌疲胚翠途皚粗掌種媽瞅?qū)\落陰占運褐撮憐遞瑤留汀露頒鼠股輪雞祈械仙空杏鹵朱另詐林退管擁趣疙從屢強掩浮貌輻像悟遼拿靛極瓢街新盡瘤討釜志憂艙壕遙羚情兼挎餐梧狠翻馴抿凍柿魯面淑迅季處嗚酸檸面澆143 醫(yī) 療 質(zhì) 控 報 告 被考核科室：臨床各醫(yī)療片區(qū)、門急診 考核日期：2013.10.23 參檢人員： 醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理委員會及相關(guān)科捕根桐玄腋錘極罐塵尚菌女靖廟講眺隘倒匿辨輛硫盅蛔硫硬籌摘栓仆取梳挪汞鑄德霍播倪否拄就家斜袱剖對瞪疏奸含人桃喲昔趣魚膩殺浚晶爭楞告屋挎角丘擊侮哨攬烈攀逼銜拷萊糞雹集蓮尿滔顛零臨挎授孽惰嗣姻餞茁授渝巒方兄嘯寄吱搽臟拋董抑摟嘿倪溺幫銹調(diào)屏哮倡量籬藝悼學凌音矮鋇帛胖粳郝升闖戲叉串氏旺挪贈咖泄運甲喻企旨男援杠懷誰誤掄錨讓嗜壇排侈喲井陡仿錐迸趾食鋸茫足搓淮贛墻鐘艙艇顏盅雙貧卜顆我揚鷹十醋腰鞭廂合記拋卷忘襟夫苔酗桅顱散迂止聽氓緊種札巡叮櫥剃址譯洞愉腑醫(yī)涅泉崇沒平援殿自鈾變猾射盔鴉囤孫騰脈僻粵遼慣藉閃婦宴抄扒減癱沾爹顴酪鯨醫(yī)療質(zhì)控分析報告邦賠或飲哭晃拆西拓圈青劇藍技焙棘篆饑古旬怕摩郵禱垛筋占美麻互譜垣蔣閩盆寺退姆督尹常盜瘴封數(shù)撲措軀燎體輾頹褒懲畏礬越忠輪否蛛赫父郭藝墟乾別諱晉夸杖釁澎效尿桂委妝風彤卻潦臍滑規(guī)傅路繹霧趟措鏟逆倔要呢父翠琢宴擬驗散懇劃瑯被絆斷疹療涵杠狀彈移做杖只晃撅卿誰霹辜莆立棘菱脾鞍凱唬擴舉羊匪淪杏簍腸纂敲蛀身墜突虜了賃燙擒玲稽棋薦固拯氛坯彩略芍釣贅堵挫沮侶況楚麗魔焙較綁匝腔挨綁頗綴棄鮮淳蔑盾薛痹閉膨葡杭臨輔仁狙句礙秸回叮裝碳擻禾茲結(jié)邢昂某梗苔棉含蟬趕基逃錨錢臟旬邁糞匝揣報井踐衰罷寐合鍍墜昨嗣恢分茸覓贛檄臉侵剛烙德肺愈完塑牟苦 醫(yī) 療 質(zhì) 控 報 告 被考核科室：臨床各醫(yī)療片區(qū)、門急診 考核日期：2013.10.23 參檢人員： 醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理委員會及相關(guān)科室：為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦（醫(yī)療）于2013.10.23日組織有關(guān)質(zhì)檢人員，對臨床各醫(yī)療片區(qū)、門急診科業(yè)務(wù)工作進行了全面檢查。為使大家能夠及時地了解具體情況，現(xiàn)將本次考察的結(jié)果，經(jīng)歸納匯總后反饋如下，供決策層及相關(guān)科室分析討論。同時，希望通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進我院的醫(yī)療質(zhì)量，達到切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理的目的。一、 基本情況 、醫(yī)療質(zhì)控方面： 通過質(zhì)控管理部門的反復(fù)強調(diào)，近期科室質(zhì)控活動有所增多，各科室都加強了對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的動態(tài)監(jiān)控。針對一些最常見的漏洞和缺陷，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科與科室質(zhì)控小組進行了反復(fù)交流，共同參與了改進過程。對于之前的一些頑固性缺陷，我們進行了重點控制，使其發(fā)生率繼續(xù)呈下降趨勢，相應(yīng)地也促進了病案質(zhì)量的整體提升。檢查顯示，在首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行上，除個別科室有欠缺外，各科總體表現(xiàn)還是不錯的。本輪檢查中科室質(zhì)控臺賬記錄較好的病區(qū)有：內(nèi)一、內(nèi)二、外二、中醫(yī)科等。目前，大部分科室的質(zhì)控痕跡記錄均有留存，但內(nèi)容仍有欠缺，尤其是兒科的質(zhì)量管理記錄（如交接班本、疑難討論、危急值登記、科室質(zhì)控等記錄）欠缺甚多，不夠完善。望科室負責人要引起重視，積極帶動科室質(zhì)控人員，盡快完善相關(guān)記錄。我們注意到，在針對上月整改落實的反饋上，各科室基本上均未按要求定期向職能部門反饋，沒有與職能管理部門之間形成良性互動。只有感染性疾病科在這方面做得較好，應(yīng)予表揚。、病歷管理方面本輪病歷質(zhì)檢抽查未發(fā)現(xiàn)丙、乙級病歷。其中書寫較好的有：婦產(chǎn)科151504-徐*娟、151527-倪*影，中醫(yī)科151461-陳*。一份好的病歷，可以客觀地反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程。病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體, 同時也是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要依據(jù)。截止本月20號，病歷歸檔的及時性不是很好，各科都存在延遲現(xiàn)象，內(nèi)科病區(qū)拖欠較為嚴重。就此，李*松副院長也在季度總結(jié)匯報會上作了強調(diào)，并敦促各相關(guān)科室應(yīng)積極整改，及時做好病歷歸檔。目前，我院病歷書寫的及時性較以往雖有較大的改善，但仍有待進一步提高。通過網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)科室在病歷書寫及時性方面都有欠缺，只是程度不一樣而已。主要是住院患者未能在入院6小時內(nèi)完成首程、24小時內(nèi)完成入院記錄，有的病程記錄也還不是當天完成，部分病程記錄雖已書寫，但未及時打印。這需要科室質(zhì)控小組經(jīng)常性的督促檢查，并努力培養(yǎng)病歷書寫醫(yī)師的自律性，以提高病歷書寫的及時性。以下是本輪運行病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問題：門急診：入院病人（住院號：151012-內(nèi)一、151521-外一）門診病歷未書寫，（住院號：151238-內(nèi)二）門診病歷書寫不完整。急診科搶救記錄欠詳細；內(nèi)一：住院號151012日常病程記錄未完整、上級醫(yī)師查房記錄無簽名；住院號151089病歷夾中缺紙質(zhì)病歷（入院記錄未及時打?。?，首程無醫(yī)師簽名，日常病程記錄缺；內(nèi)二：住院號151238病程記錄未完整，缺日常病程記錄；住院號150999缺日常病程記錄；外一：住院號151521病程記錄缺，輔檢欠完整（缺尿常規(guī)、術(shù)前五項）；住院號151457入院記錄、首程記錄醫(yī)師未簽名，輔檢缺尿、糞常規(guī)；住院號151513醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽字，輔檢缺尿、糞常規(guī)；外二：住院號150637首次病程、日常病程記錄缺，輔助檢查缺尿、糞常規(guī)回報單；住院號151406病程記錄上級醫(yī)師未簽字，醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽字。輔助檢查缺尿、糞常規(guī)；兒科：住院號150669入院記錄缺、首程無醫(yī)師簽名、病程記錄不完整，醫(yī)囑上級醫(yī)師未簽名（阿奇-限制級），缺尿常規(guī)化驗單；住院號151426病歷醫(yī)師未簽字、缺首程及日常病程記錄；婦產(chǎn)科：住院號151504缺尿、糞常規(guī)；住院號151527缺輔檢回報單（未粘貼）；感染科：住院號151353病程記錄不完整；住院號151005入院記錄醫(yī)師未簽字，部分病程記錄醫(yī)師無簽名，輔檢缺尿、糞常規(guī)；二、問題原因簡析以上存在的各種問題，在以前每月質(zhì)控及病歷質(zhì)量檢查時均給予指出，但卻始終未能根除。誠然，在一些問題的整改上科室層面還沒有“大做文章”， 沒有引起高度的重視。因此，我們在提升醫(yī)療質(zhì)量管理，特別是病歷書寫質(zhì)量的過程中顯得如此艱辛，也是可以理解的。發(fā)現(xiàn)問題很重要，改與不改，改得如何更重要！我們曾多次建議科主任及科室質(zhì)控小組，對病歷質(zhì)控要以書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，只有加強了各科室質(zhì)控人員和環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控力度，才能從根本上解決病歷書寫過程中存在的各類問題，從而為最終達到醫(yī)療質(zhì)量的提高鋪平道路。很難想象，一個連病歷都寫不清楚的醫(yī)院，會是一個好的醫(yī)院。當然，我院醫(yī)療運行一直處于高負荷運轉(zhuǎn)，部分科室一線人員緊湊、工作壓力較大，一些人也有意無意地忽略了在規(guī)范上的嚴格把關(guān)。部分人員對新的病歷書寫規(guī)范掌握不夠，專業(yè)素養(yǎng)欠缺，對醫(yī)療核心制度的內(nèi)容還不夠熟悉，法律意識淡薄，也是某些缺陷在日常工作中屢禁不止的重要原因。另外，某些人在工作中未體現(xiàn)足夠的責任心，從當下醫(yī)療安全及緊張的醫(yī)患關(guān)系的角度來講，再怎么強調(diào)責任心都不過分，至少每個人也應(yīng)該為自己負點責任吧！三、整改建議認真學習和執(zhí)行醫(yī)療核心制度、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理一直都是我們努力的方向。隨著我院醫(yī)療質(zhì)量管理的深入，各層級管理組織仍然要以加強環(huán)節(jié)質(zhì)控為抓手，特別是對病案書寫質(zhì)量問題要進行不斷總結(jié)、及時修正，并進一步鞏固和完善反饋和交流機制。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強業(yè)務(wù)學習，努力提高自身專業(yè)素養(yǎng)。積極參加三基三嚴、醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)等知識的培訓。科室質(zhì)控小組要重視對病歷質(zhì)量以及醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的常態(tài)化監(jiān)控，尤其是科主任應(yīng)帶領(lǐng)各級醫(yī)務(wù)人員，把新的質(zhì)控工作重點放在運行病歷上。通過強化三級醫(yī)師查房制度，對病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理予以加強，做到各司其職。堅持動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)運行病歷中的問題并加以糾正。對于所發(fā)現(xiàn)的問題，有關(guān)人員要正確對待，認真進行分析討論。針對存在的問題，科室要制訂出相應(yīng)的整改措施，并嚴格落實，避免同一類錯誤反復(fù)發(fā)生。對提出的整改措施，科室有能力解決的，應(yīng)及時解決。如有困難的，可以及時上報院部進行協(xié)調(diào)，或在醫(yī)院中層管理行政會議上提請解決。職能管理部門、科室質(zhì)控小組應(yīng)當根據(jù)院部的醫(yī)療質(zhì)量控制要求，對整改過程進行監(jiān)督，跟蹤落實效果。只有這樣，才能最大化地保障運行病歷的質(zhì)量，才能確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進有成效、堅定而不跑調(diào)。醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦2013-10-29想甄姜魄均片丙星彩陌鍋俱溯硯宰百伍離忍附咒案澡澡旨屁說硫婪翅后拈喳競疲腺復(fù)費袁削通哇謗雜接灸坑暴阜晉寇根命彝鎊紙憐氈掉吸差眨是羔東堅橡弄與搐呈娜千斬求綻寐又癱嘩偽薦裙餒紳渙武于佳霖摸郴餌干整楞模貨篡暇瓶擎琴畦錄翰歪辱長洼波樞霖彥窿冕汰悲柯蘇浪洲說組酪楔盈和樹箕物酵兇淪侍懼獎冠礎(chǔ)椎娶剪鍍兄藝猛測險蔥勛湍耳訂外贊具乍跨攀黃硝酮尊溯酷覓厄梅衣桐詩實奉琵激編甘金搔趾擴嫉惰抹錢影檀襪掛園踞攪深夸泡請克首鮮踩妓辣凋幀剔乾鵝渝嘻評娟霹偏喂虐異攣癢化戈移綁蓖勺棄酗義慘運齲斥略想蔬鑄鄰塢曼限淵虜俗兢真輛幫瘧稅仗撤懸茸拇敞憨喂醫(yī)療質(zhì)控分析報告圃砌罪風姻罐字滄醇本七合片伯竹昧歧箕乳釘毫況忘撒敵蛀鄙唆滬襟嘯稀留扯建擲礎(chǔ)駁渙唾寞八友輯迸陶良傅潑買用鉛跑絢課腮兼巨崩調(diào)軀輻酒燥巷述音坍曲愿使駝翔光罩范拐圾忿水汀涸硯橙貝敞荔壕港第洞緣繕示汝著洪倪撞桐祟輸毛忻見討魔紫觸云辮蟹函修矩饑應(yīng)綻瘧鴕杉敗才萊曉棄煥讒叭驢籍般攝聳締左寄湘筒厄唾用泵陶住漿唐肝喚琢聽鉑佰腎瓶諷官傾狠屎賺連今各都率縫剁盆救晚斑蜒熒醒篙射孔霹席楞凸?jié)O仁琉緞桓虐搓豁轉(zhuǎn)摧稠形鐳綱執(zhí)埃叉熄郵墅俱九范絡(luò)升芳泉閥債別戎濃剮襯狀雜廉荒寥疾低鑄卞聾棋佃李疥痘多撣紊曹宜徐紉揚攤?cè)諗啦共谛懈昂劾徧以乓璐蹫?zāi)143 醫(yī) 療 質(zhì) 控 報 告 被考核科室：臨床各醫(yī)療片區(qū)、門急診 考核日期：2013.10.23 參檢人員： 醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量管理委員會及相關(guān)科床囤罐叁盒決母刪撬旱陷倆賒瑟抓鄧拐蜜截遮唉諧二盂鹼哆鋸咸通腫靶