2011年麻醉學(xué)12大進(jìn)展.docx

2011年麻醉學(xué)12大進(jìn)展周捷醫(yī)師，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布萊根和婦女醫(yī)院麻醉科 北美醫(yī)學(xué)與健康雜志和其它醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一樣，2011年也是麻醉學(xué)蓬勃發(fā)展的一年。不管在麻醉學(xué)基礎(chǔ)還是臨床研究方面都有許多令人矚目的發(fā)展，因篇幅所限，筆者只能在此例數(shù)一些。腦氧監(jiān)測(cè)：近年來，應(yīng)用紅外線光譜測(cè)量腦血氧飽和度的技術(shù)因其無創(chuàng)傷的特性得到了飛速的發(fā)展規(guī)律。Heringlake 等報(bào)道了對(duì)1178例擇期體外循環(huán)手術(shù)的病人進(jìn)行術(shù)前腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果表明，如果術(shù)前腦血氧飽和度等于或低于50%，反映了病人有嚴(yán)重的心肺功能不全，該臨床研究結(jié)果表明術(shù)前腦血氧飽和度這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于體外循手術(shù)病人術(shù)后30天和1年的病死率是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。(Heringlake, Garbers et al.)心臟外科手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉: 1987年，Yeager等提出圍術(shù)期硬膜外麻醉可以減少病死率和并發(fā)癥。(Royse) 此后，醫(yī)學(xué)界對(duì)于這個(gè)問題一直有爭(zhēng)論。2011年，Svicevic等報(bào)道了心臟外科手術(shù)合并應(yīng)用全麻及胸椎硬膜外麻醉和單用全麻的比較，術(shù)后30天和1年的并發(fā)癥，包括：心肌梗塞, 肺部并發(fā)癥, 腎臟衰竭和腦卒中的機(jī)率都沒有差別，兩組間術(shù)后疼痛的評(píng)分也沒有差異。(Svircevic, Nierich et al.) 可是，該作者有同時(shí)做了一個(gè)薈萃分析的研究，綜合了包括2731個(gè)病例的28個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，這個(gè)薈萃分析顯示了胸椎硬膜外麻醉可以減少手術(shù)后室上性心率不齊和肺部并發(fā)癥的發(fā)生，但由于樣本量的限制，該研究不能就胸椎硬膜外麻醉對(duì)病死率，心肌梗塞和腦卒中的影響或胸椎硬膜外麻醉本身的并發(fā)癥做出評(píng)價(jià)。(Svircevic, van Dijk et al.) 令人鼓舞的是Caputo等在兩個(gè)中心做的胸椎硬膜外麻醉對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該試驗(yàn)表明胸椎硬膜外麻醉可以顯著減少術(shù)后心率不齊的發(fā)生率，并改善術(shù)后疼痛和恢復(fù)的整體質(zhì)量，提早氣管插管的拔管時(shí)間和病人出院時(shí)間。(Caputo, Alwair et al.)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)關(guān)于圍術(shù)期心臟置入性電子裝置(起搏器和置入性除顫器)的實(shí)踐建議：2011年2月的麻醉學(xué)雜志公布了ASA關(guān)于圍術(shù)期心臟置入性電子裝置在圍術(shù)期，包括術(shù)前評(píng)估，電凝器的使用，射頻消融，磁共振，電痙攣治療和急診復(fù)律和除顫的術(shù)中和術(shù)后的管理作出了詳盡的建議。ASA關(guān)于術(shù)前禁食和降低誤吸的藥物的指南：2011年3月的麻醉學(xué)雜志公布了ASA關(guān)于術(shù)前禁食和降低誤吸的藥物的指南，該指南從循證醫(yī)學(xué)的角度討論了術(shù)前禁食的時(shí)間，胃腸道動(dòng)力藥物，抑酸劑，抗酸劑，止吐劑，以及術(shù)前使用多種藥物的進(jìn)行了分析和建議。圍術(shù)期吸煙：在20世紀(jì)，全世界有一億人死于吸煙。Turan等從一個(gè)包括了635265人的全國性外科質(zhì)量改善數(shù)據(jù)庫的資料分析總結(jié)出：吸煙明顯增加手術(shù)后天的死亡率和其它嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床醫(yī)師可以引用該數(shù)據(jù)來促使外科病人戒煙。(Turan, Mascha et al.)ASA關(guān)于預(yù)防圍術(shù)期周圍神經(jīng)病變的實(shí)踐建議：2011年4月的麻醉學(xué)雜志公布了ASA關(guān)于預(yù)防圍術(shù)期周圍神經(jīng)病變的實(shí)踐建議，該建議從從循證醫(yī)學(xué)的角度討論了對(duì)上，下肢在仰臥及俯臥位手術(shù)中的位置，術(shù)中保護(hù)墊的應(yīng)用，以及包括無創(chuàng)血壓計(jì)等麻醉設(shè)備在手術(shù)中的使用可能引發(fā)的周圍神經(jīng)病變做了系統(tǒng)性的分析和建議。該建議也強(qiáng)調(diào)了麻醉記錄有關(guān)病人體位和肢體擺置情況的重要性?；颊邼M意程度及其對(duì)麻醉的價(jià)值：Mui等就臺(tái)灣地區(qū)病人對(duì)全身麻醉和局域性麻醉的滿意程度對(duì)病人進(jìn)行了32個(gè)問題的調(diào)查。該調(diào)查從信息，不適及需求，醫(yī)患關(guān)系，恐懼感，等待時(shí)間，關(guān)注的問題和麻醉相關(guān)的結(jié)果，這七項(xiàng)因素綜合分析了病人對(duì)麻醉的滿意程度。該調(diào)查應(yīng)用了很新穎的方法學(xué)，可以說是問卷調(diào)查的典范之作之一。(Mui, Chang et al.)術(shù)中知曉：非故意的術(shù)中知曉是麻醉上非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，它會(huì)引起創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（PTSD）。Mashour等從神經(jīng)生物學(xué)出發(fā)，綜述了術(shù)中知曉的機(jī)制，發(fā)生率，危險(xiǎn)因素，術(shù)中知曉的分類，心理學(xué)后果，該綜述指出有效的預(yù)防術(shù)中知曉是因確保病人術(shù)中接受了足夠劑量的靜脈或吸入性麻醉藥物。除了劑量以外，其它一些因素，包括：年齡，體溫，阿片類藥物的劑量也會(huì)改變病人對(duì)吸入性麻醉藥物的劑量要求，該文也就大腦監(jiān)測(cè)儀器的使用，如Bispectral index (BIS) 監(jiān)測(cè)儀，提出了建議。(Mashour, Orser et al.) 該作者在另一文中就術(shù)中知曉藥物預(yù)防也進(jìn)行的闡述。(Mashour and Avidan)Avidan 等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的另外一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果也表明，以BIS 40-60為基準(zhǔn)的臨床麻醉方案并不能確保防止術(shù)中知曉的發(fā)生。(Avidan, Jacobsohn et al.)硬膜外針內(nèi)置高頻超聲探頭：Chiang等大膽地將40MHz的高頻超聲探頭置入硬膜外針內(nèi),為硬膜外穿刺導(dǎo)向，該方法非常具有創(chuàng)新性，希望影像學(xué)的介入為今后局域麻醉的發(fā)展帶來更安全，廣闊的應(yīng)用前景。(Chiang, Zhou et al.)使用他汀類藥物的病人應(yīng)避免使用琥珀膽堿：Turan等發(fā)現(xiàn)在使用他汀類藥物三個(gè)月以上的病人中使用琥珀膽堿后會(huì)使血漿中的肌紅蛋白增加，該試驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行了24小時(shí)的跟蹤化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在0-20分間肌紅蛋白的增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。(Turan, Mendoza et al.)該結(jié)果引發(fā)了是否應(yīng)從新評(píng)估琥珀膽堿的臨床應(yīng)用價(jià)值的討論。液體反應(yīng)性評(píng)估: 近年來，隨著血液動(dòng)力學(xué)臨床監(jiān)測(cè)的發(fā)展，傳統(tǒng)的圍術(shù)期輸液觀念受到挑戰(zhàn)，一些新的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如每搏輸出量變異(SVV) ，脈壓差變異(PPV)等也相繼被人們熟悉。Cannesson等在歐洲完成了四中心的以PPV為基準(zhǔn)液體反應(yīng)性評(píng)估的臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)雖然證實(shí)了PPV值和擴(kuò)容后心輸出量的增值顯著相關(guān)。同時(shí)，PPV 比CVP在預(yù)計(jì)液體反應(yīng)性方面更具優(yōu)越性。但如果以PPV(9%-13%)為基準(zhǔn)，PPV在25%的全麻病例中并不能有效地預(yù)計(jì)液體反應(yīng)性。(Cannesson, Le Manach et al.) 由此可見，PPV 在臨床上的應(yīng)用仍須進(jìn)一步考量。 Muller 等報(bào)道了用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣下血流速度時(shí)間指數(shù)(VTI)來評(píng)估液體反應(yīng)性，該試驗(yàn)給予病人100毫升膠體容量挑戰(zhàn)，VTI增加15%以上的為液體反應(yīng)陽性。(Muller, Toumi et al.) 筆者認(rèn)為，在選用這些新的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀器和指標(biāo)時(shí)，應(yīng)綜合分析臨床需要和儀器特性，同樣的指標(biāo)在不同的儀器上，并不能反映同樣的情況。臨床醫(yī)師需要分析病情變化，隨機(jī)應(yīng)變。圍術(shù)期單次劑量地塞米松的鎮(zhèn)痛效果: Oliveira等的薈萃分析的研究發(fā)現(xiàn)單次劑量地塞米松大于0.1mg/kg時(shí)，地塞米松是很有效的輔助性鎮(zhèn)痛藥物。(De Oliveira, Almeida et al.) 再綜合地塞米松的止吐效果，在病人血糖能夠調(diào)控的前提下，它是一個(gè)很好的圍術(shù)期候選藥物。參考文獻(xiàn)：Anesthesiology 114(2): 247-61. Anesthesiol