徐銘軍 產(chǎn)科麻醉.doc

血小板減少產(chǎn)婦的麻醉選擇和處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 徐銘軍 1、孕產(chǎn)婦血小板減少的原因：血小板減少癥是妊娠常見的合并癥, 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并血小板減少癥的總發(fā)生率約為7.6 %33 ,國(guó)內(nèi)報(bào)道1.011.6%34,其中最主要的原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥(PAT),在總發(fā)生率中所占比例各文獻(xiàn)報(bào)道不一為30.6 %79.3 %35。其次為妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜( ITP) ,以及妊娠期高血壓疾病等妊娠特有疾病。妊娠相關(guān)性血小板減少癥(pregnancy associated thrombocytopenia , PAT) 也就是妊娠期血小板減少癥(gestational thrombocytopenia ,GT) ,又稱為良性妊娠期血小板減少(benigh gestational thrombocytopenia)33,指的是妊娠前無血小板減少的病史,妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值( 80 109/L。現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PAT 為正常妊娠的一種生理現(xiàn)象, 為一過性自限性的生理過程36。這與其他的妊娠合并血小板減少癥的疾病,如ITP、HELLP 綜合征等的發(fā)病機(jī)制不同。ITP 是妊娠期免疫性血小板破壞增加的常見原因之一,其發(fā)生率約占妊娠期血小板減少的5%左右?；颊弋a(chǎn)生抗血小板的抗體,在其作用下除血小板數(shù)量下降外,尚有血小板生存期縮短、血小板易破壞的特點(diǎn)，由于妊娠期母體血液中血小板抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán),引起胎兒血小板減少,因此對(duì)母嬰均有不利影響；HELLP 綜合征引起的血小板減少占妊娠期血小板減少的21%左右。主要為血管痙攣性收縮,內(nèi)皮細(xì)胞受損,前列環(huán)素(PGI2)合成相對(duì)減少,而血栓素A2(TXA2)合成相對(duì)增加,PGI2 / TXA2 比值下降,引起血小板聚集和粘附,從而增加血小板消耗,使血小板減少,同時(shí)凝血系統(tǒng)也被激活,凝血因子被消耗。兩者均有血小板質(zhì)的下降以及凝血系統(tǒng)紊亂37、38。2、血小板減少產(chǎn)婦的麻醉選擇和處理（1）血小板減少癥產(chǎn)婦使用椎管內(nèi)麻醉的安全性:硬膜外腔有豐富的靜脈叢,硬膜外麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是硬膜外血腫形成。單次法發(fā)生率約為1/220,000 ,硬膜外置管法約為1/150,000 ,近一半發(fā)生在拔除硬膜外導(dǎo)管后39。有統(tǒng)計(jì)顯示,順利進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉的患者,硬膜外穿刺后椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率為1/150, 000,脊麻后椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率為1/220,00040。也有報(bào)道硬膜外血腫發(fā)生率約0.0013%0.006%41。如果加上凝血機(jī)制障礙、抗凝治療、創(chuàng)傷和置管困難等因素,椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率會(huì)更高。韓傳寶等42對(duì)22例血小板計(jì)數(shù)在(5074)109/L的產(chǎn)婦成功實(shí)施硬膜外麻醉。Beilin 等43對(duì)30例血小板計(jì)數(shù)在(6998)109 /L之間的患者進(jìn)行了椎管內(nèi)麻醉也獲成功,并認(rèn)為血小板低于100109/L的產(chǎn)婦禁用硬膜外麻醉無事實(shí)依據(jù)。從實(shí)驗(yàn)室檢查的角度考慮,實(shí)施硬膜外麻醉的禁忌證包括44 : 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值( INR) 1.5；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 40s；血小板計(jì)數(shù)50109/L。此外,對(duì)血小板功能異常者也不應(yīng)實(shí)施硬膜外麻醉。（2）如何正確看待孕期血小板減少血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數(shù)量下降,但是產(chǎn)婦在孕晚期凝血因子、和等因子均有增加,血漿纖維蛋白原由非孕時(shí)平均3g/L,增至正常妊娠晚期4.5g/L，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)45,46。另外,血小板計(jì)數(shù)檢查僅反映血小板數(shù)量,而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加,血中血小板多為年輕型47,其粘附和止血功能增強(qiáng),同時(shí)分娩應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也會(huì)增強(qiáng)血小板功能。孕產(chǎn)婦是事實(shí)的高凝狀況，尤其是妊娠高血壓疾病的孕產(chǎn)婦，但時(shí)常表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)單項(xiàng)數(shù)值的減少，這給麻醉的選擇帶來了困惑，許多學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉時(shí)對(duì)血小板計(jì)數(shù)的要求可適當(dāng)放寬。況且，目前產(chǎn)科對(duì)諸如妊娠高血壓疾病等處于高凝狀況的孕產(chǎn)婦已開始進(jìn)行抗凝治療，產(chǎn)科麻醉的理念也應(yīng)不斷更新。（3）術(shù)前應(yīng)用止血藥的必要性對(duì)血小板減少的產(chǎn)婦,術(shù)前靜注巴曲酶2kU。因?yàn)榘颓妇哂心っ负湍笜踊钚?有助于出血部位凝血酶的形成,以及促進(jìn)出血部位血小板的聚集和纖維蛋白的形成。與凝血酶裂解纖維蛋白原(Fg)成蛋白肽A和B ,生成纖維蛋白單體并聚合成纖維蛋白多聚體的作用機(jī)制不同,巴曲酶作為類凝血酶僅裂解纖維蛋白原(Fg) 成蛋白肽A ,產(chǎn)生纖維蛋白單體,并與Fg結(jié)合成復(fù)合物后,在體內(nèi)很快降解,所以不會(huì)產(chǎn)生血管內(nèi)彌漫性凝血(DIC)。故對(duì)血液處于高凝狀態(tài)的孕婦同樣適用,更適用于有凝血障礙的產(chǎn)婦。另外,巴曲酶還可直接代替部分凝血因子的作用,尤其在凝血因子減少時(shí),可彌補(bǔ)多種凝血因子的不足,從而維持機(jī)體凝血機(jī)制趨勢(shì)于正常。靜脈用藥后,510 min起效,2030 min時(shí)作用最強(qiáng),2h后作用逐漸減弱,24h后作用消失。血液中缺乏血小板或某些凝血因子時(shí),宜在補(bǔ)充血小板、凝血因子或輸注新鮮血液的基礎(chǔ)上應(yīng)用。（4）麻醉的選擇和處理對(duì)于血小板減少的產(chǎn)婦，麻醉可選擇細(xì)針單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。血小板計(jì)數(shù) 50109/L的產(chǎn)婦應(yīng)摒棄椎管內(nèi)麻醉，一律選擇全身麻醉，技術(shù)不成熟的醫(yī)療單位可選擇局部浸潤(rùn)麻醉。 細(xì)針單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉包中的25G腰穿針完全可以進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，實(shí)施單次腰麻滿足剖宮產(chǎn)的需求，而基本不觸及硬膜外腔，可適用于血小板計(jì)數(shù)在（50-100109/L的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：是通過置入蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管一次或分次注入小劑量局麻藥,從而達(dá)到維持蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果的方法。中國(guó)目前市場(chǎng)有Spinocath管內(nèi)針型和Sprotte針內(nèi)管型兩種連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針套件，均能很好地應(yīng)用于臨床，可適用于血小板計(jì)數(shù)在（50-100）109/L的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。 全身麻醉：推薦氣管插管全身麻醉，適用于血小板異常的，尤其是血小板計(jì)數(shù)20109/L ,但50109/L,患者有明顯出血傾向或面臨手術(shù)、麻醉,為防止嚴(yán)重出血,也應(yīng)盡快采用血小板輸注治療,以迅速提高血小板數(shù)量。ITP 是免疫性疾病,孕期除有必要,否則應(yīng)盡量避免少量多次進(jìn)行血小板輸注。因?yàn)?輸注血小板可以刺激體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體,從而加速血小板破壞,可導(dǎo)致再次輸注血小板無效或輸注后血小板短期上升繼而迅速下降甚至低于原有的水平,使出血進(jìn)一步加重。血小板一般采用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù),也簡(jiǎn)稱為機(jī)采血小板。對(duì)于一個(gè)機(jī)采量(每袋200mL)需處理全血量約2500mL,平均含血小板2.51011。理論上按照孕婦血容量5L來計(jì)算,輸入一個(gè)機(jī)采量,可以提高血小板計(jì)數(shù)50109/L48。但根據(jù)我院臨床觀察,輸入一個(gè)機(jī)采量約可提升血小板計(jì)數(shù)(1020)109/L49。所以視病情臨床一次輸入12個(gè)機(jī)采量,病情特殊者還可輸注更大劑量以達(dá)到治療效果。: 合理應(yīng)用激素對(duì)免疫性血小板減少的產(chǎn)婦可給予丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素治療。腎上腺皮質(zhì)激素可改善毛細(xì)血管功能狀態(tài),使毛細(xì)血管脆性由陽性變?yōu)殛幮?出血傾向好轉(zhuǎn),并可抑制血小板抗體生成,減少毛細(xì)血管通透性,從而提高手術(shù)麻醉的安全性。:應(yīng)用嫻熟的穿刺技術(shù)：孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài),穿刺置管應(yīng)小心,以免誤入血管。臥位穿刺時(shí),硬膜外針應(yīng)缺口向上,以減少對(duì)黃韌帶的損傷,同時(shí)對(duì)多是縱行分布的硬膜外腔血管的損傷幾率也降低50。由于形成血腫的直接原因多是硬膜外穿刺后置入導(dǎo)管的損傷,硬膜外導(dǎo)管的拔出與置入導(dǎo)致硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)相近,因此應(yīng)該同樣予以重視38。由于硬膜外腔血管分布以前面和兩側(cè)居多,后面較少,垂直正中入路法穿刺較少損傷血管50。：及時(shí)合理的處理措施：硬膜外導(dǎo)管若置入血管，應(yīng)緩慢退管至回抽無血，視