「兒童反復(fù)感冒發(fā)熱的中醫(yī)對(duì)治方略【嚴(yán)選內(nèi)容】」.doc

兒童反復(fù)感冒發(fā)燒的中醫(yī)對(duì)治方略 經(jīng)常有家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)我門(mén)診就診，主訴小孩容易反復(fù)感冒發(fā)燒，甚則一個(gè)月幾次，這輪感冒還沒(méi)好透接著又感冒了，癥狀表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、鼻塞、流涕、頭痛身倦、面色蒼白黯黃、食欲不振等等，關(guān)鍵是老跑醫(yī)院還好不了，一個(gè)小小的感冒卻成了疑難病，小孩和家長(zhǎng)都不勝其苦。究其原因，不外以下幾點(diǎn)：1. 感冒初期沒(méi)有重視治療，這叫“失治”。很多人認(rèn)為感冒是輕淺小疾，不服藥多喝水一周也自愈，這是當(dāng)前很盛行的一種觀點(diǎn)，實(shí)則大謬，為害不淺。2. 感冒沒(méi)有得到正確的治療，這叫“誤治”。其中又分很多種情形，有自購(gòu)藥物服用而不對(duì)癥者；有西醫(yī)口服抗生素及解熱鎮(zhèn)痛劑甚至輸液致使風(fēng)寒郁閉更增飲邪者；有中醫(yī)誤用過(guò)用清熱解毒、寒涼陰凝的方藥反令外邪入里膠結(jié)不散者。類(lèi)此皆屬誤治。3. 護(hù)理不當(dāng)。感冒屬風(fēng)寒者不注重保暖又或多吃生冷水果，有內(nèi)熱痰飲者不忌口油膩魚(yú)肉燥熱食物，感冒小孩活動(dòng)出汗不及時(shí)更換衣物導(dǎo)致又受風(fēng)寒侵襲，精力不濟(jì)而疏于休息，等等。4. 平時(shí)體質(zhì)虛弱或者體質(zhì)失衡紊亂。中醫(yī)講“正氣存內(nèi)，邪不可干”，意思是體內(nèi)正氣（身體免疫及代謝機(jī)能）充足外邪（包括病毒細(xì)菌等）難以為害；又講“邪之所湊，其氣必虛”，在我理解是說(shuō)外邪所侵襲的地方必然是身體的薄弱環(huán)節(jié)。兩句話(huà)互講，同一個(gè)意思。 感冒，顧名思義，感者，感觸邪氣也；冒者，人體正氣驅(qū)邪外出而流行突冒之狀勢(shì)也。正確的治療方法是順其勢(shì)、利其勢(shì)、助其勢(shì)，而不是相反地逆其勢(shì)、阻其勢(shì)、抑其勢(shì)。黃帝內(nèi)經(jīng)里有一段話(huà)描寫(xiě)人體尤其是肺的正常生理狀態(tài)非常形象生動(dòng)，“呼吸微徐，氣以度行，六腑化谷，津液布揚(yáng)，各如其常，能使長(zhǎng)久”，呼吸功能（肺的宣發(fā)肅降）的重要性不言而喻，而且與食物及水液的代謝密切相關(guān)，感冒出現(xiàn)的所有癥狀，本質(zhì)上都是這些功能失常的表現(xiàn)，只是程度輕重有別。 感冒正確的治療是運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄊ挂陨瞎δ芗皶r(shí)恢復(fù)正常。 肺主一身之氣，主皮毛腠理，司呼吸，通調(diào)水道，如霧露之溉，外邪郁閉皮膚肌表，呼吸氣機(jī)水道皆為之不利，故首當(dāng)解表，解散外在表邪，正所謂“邪之來(lái)路即是邪之去路”；肺與大腸相表里，實(shí)則肺與人體諸多管腔狀結(jié)構(gòu)皆相關(guān)聯(lián)，周身皮膚是最大管腔，故俗稱(chēng)“皮囊”，呼吸道胸腔、消化道腹腔也是大管腔，內(nèi)里管腔的阻滯也會(huì)影響肺的正常生理功能，很簡(jiǎn)單的例子，人吃得太飽了呼吸便會(huì)覺(jué)著迫促，所以治療次當(dāng)清里，清除內(nèi)里之阻滯（包括內(nèi)熱）。這是我對(duì)近代名醫(yī)施今墨治療外感疾病“清解”法的理解和發(fā)揮。施氏注重“清”（清熱）與“解”（解表）藥物比例關(guān)系以及辛涼和辛溫藥物的比例關(guān)系，這是非常有見(jiàn)地的。一般的感冒比較簡(jiǎn)單，屬風(fēng)熱者桑菊飲、連翹散之類(lèi)；風(fēng)寒感冒蔥豉湯、九味羌活湯、人參敗毒散、俞氏蘇羌達(dá)表湯等。視其輕重而擇用化裁，皆有卓效，在此不詳論。要講的是反復(fù)難愈的感冒類(lèi)型和治療要點(diǎn)。1、 以我臨床所見(jiàn)，今時(shí)兒童之感冒，證屬風(fēng)寒者十之八九，證屬風(fēng)熱者十僅一二；風(fēng)寒者兼內(nèi)熱及濕邪阻滯者十居八九，純屬風(fēng)寒者十僅一二。古人言小兒為純陽(yáng)之體，后世醫(yī)家多有誤作小兒“陰常不足陽(yáng)常有余”而多濫用滋陰清熱藥劑治療，此足以戕伐兒童生機(jī)且遺害甚廣。謂純陽(yáng)者，有兩層意思：小兒生機(jī)活潑生長(zhǎng)之勢(shì)旺盛，此其一；小兒心地單純光明而無(wú)陰鷙隱曲之情志，此其二。因此正確的治療是需要時(shí)時(shí)顧護(hù)此勃勃生機(jī)。很多兒童感冒發(fā)熱初起之時(shí)，即使用蒲地藍(lán)口服液、雙黃連口服液甚至清開(kāi)靈口服液等苦寒陰凝藥劑，還有大量輸液抗生素治療者，這些錯(cuò)誤的治療導(dǎo)致在表之風(fēng)寒永無(wú)解散之機(jī)會(huì)。后遺癥多表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安、體力耐力下降、食欲不振、愛(ài)挑食、時(shí)流清涕或晨起鼻塞噴嚏、咽喉不適、容易再次感冒或者罹患其它疾病如過(guò)敏性鼻炎、咽炎、哮喘、蕁麻疹等等，還有一個(gè)常見(jiàn)的變化就是，對(duì)于環(huán)境溫度的自身調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力弱化，變得既容易怕冷又很怕熱。所以應(yīng)該重視辛溫解表藥物的及時(shí)準(zhǔn)確的運(yùn)用，如麻黃、荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、蘇葉、蔥白等等，特別是在感冒初期和遇到感冒失治反復(fù)不愈的情況下，麻黃尤為解表第一要藥。2、 兒童感冒發(fā)熱，柴胡類(lèi)方劑的使用幾率非常高，這一點(diǎn)傷寒大家胡希恕先生曾經(jīng)提到過(guò)。還有郝萬(wàn)山老師在講解小柴胡湯方義時(shí)將六經(jīng)之少陽(yáng)譬喻為早上冉冉初升之太陽(yáng)，小柴胡湯為和解疏利少陽(yáng)樞機(jī)之主方，而兒童之生理情志狀態(tài)與之適然相應(yīng)，聽(tīng)之令我印象深刻回味無(wú)窮。清代醫(yī)家吳鞠通在其著作溫病條辨中指出“小兒為稚陽(yáng)未充稚陰未長(zhǎng)者也”，意思就是兒童稚體發(fā)育尚未完全，此階段生長(zhǎng)之勢(shì)旺盛而正氣未必充足，對(duì)于外邪的抵御能力還不夠，所以一旦發(fā)病，容易出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)的情形，病邪潛伏于人體半表半里之間，這個(gè)時(shí)候就需要我們補(bǔ)益正氣以幫助身體驅(qū)邪外出，小柴胡湯就具備這樣的功效。如果此時(shí)在表之風(fēng)寒仍然未解，則需要在小柴胡湯基礎(chǔ)上再加辛溫藥味如蘇葉、麻黃、羌活；如內(nèi)熱較重可加生石膏、知母等；如外寒里熱合邪為病，則這幾個(gè)方面的藥物一并使用，如俞氏柴芩雙解湯，以和解表里；如痰熱郁結(jié)，則合用小陷胸湯；如腸腑不通大便秘結(jié)咽喉不利，則合用楊栗山傷寒瘟疫條辨之升降散；如兼見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)食欲不振則合平胃散，此即為柴平湯。 需要指出的是，今時(shí)兒童之感冒諸癥，用到俞氏柴胡達(dá)原飲的機(jī)會(huì)也很多。此方為清代江浙紹派傷寒名家俞根初依據(jù)瘟疫論之達(dá)原飲變通加減而成。吳又可創(chuàng)立名方達(dá)原飲，原為治療疫邪初犯膜原。何為膜原？俞氏友人何秀山先生在俞氏通俗傷寒論按中說(shuō)：“膜者橫膈之膜，原者空隙之處，外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實(shí)一身之半表半里也?！比绱朔治觯瑒t膜原亦屬少陽(yáng)之地，實(shí)際上是半上半下三焦之通衢要道，不可不通也。今時(shí)之兒童，此處閉塞者甚為多見(jiàn)。飲食方面，肉類(lèi)煎炸之物與生冷瓜果、冰凍飲料、奶制品等雜相并進(jìn)，阻滯中焦脾胃斡旋運(yùn)化之機(jī)；作息及環(huán)境方面，晚睡懶動(dòng)、勞逸失度、多處室內(nèi)且空調(diào)環(huán)境，致使氣機(jī)郁閉不暢氣化失司（能量代謝受阻）。從舌象分析，多見(jiàn)舌質(zhì)邊尖部鮮紅甚則紅而乏津，中根部胖大質(zhì)潤(rùn)；舌苔邊尖部薄少而中根部水滑、白厚甚則濁膩。此為上焦郁熱甚至化燥傷及陰分而中下焦寒濕蘊(yùn)結(jié)不化久傷陽(yáng)分，病在膜原閉塞、寒熱并見(jiàn)而隔絕不調(diào)。俞氏柴胡達(dá)原飲為此證的對(duì)之方。其組方為：柴胡、黃芩、厚樸、草果、檳榔、桔梗、枳殼、青皮、炙甘草、荷葉梗。何氏分析其方義甚為精辟，“以柴、芩為君者，以柴胡疏達(dá)膜原之氣機(jī)，黃芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔開(kāi)上，樸、果疏中，青、檳達(dá)下，以開(kāi)達(dá)三焦之氣機(jī)。使膜原伏邪，從三焦而外達(dá)肌腠也。佐以荷梗透之，使以甘草和之。雖云達(dá)原，實(shí)為和解三焦之良方?！敝倬敖饏T要略云：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！边@句話(huà)在整個(gè)中醫(yī)學(xué)術(shù)體系里面的意義都非常重大，是中醫(yī)的眼目和思想綱領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)人體氣機(jī)流行和氣化功能非同尋常的重要性。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、涼膈散與柴胡達(dá)原飲，一溫、一清、一和解，所治一虛寒、一實(shí)熱、一寒熱濕并結(jié)，皆為開(kāi)達(dá)宣通三焦之氣機(jī)。柴胡達(dá)原飲治療兒童反復(fù)感冒發(fā)熱，如兼見(jiàn)風(fēng)寒在表者，仍需加麻黃、荊芥、白芷、桂枝、蘇葉之屬，以增宣發(fā)解散之能；兼見(jiàn)腸腑結(jié)滯者，加杏仁、瓜蔞之屬，以益肅降通導(dǎo)之勢(shì)；上焦陰分已傷者，加沙參、百合；下焦陽(yáng)分有損者，加附子、蒼術(shù)。3、 兒童感冒反復(fù)不愈者，時(shí)有太陽(yáng)少陰合病，癥見(jiàn)身倦畏寒、四肢厥冷、鼻塞不利、時(shí)流清涕、大便溏稀等等，需要溫陽(yáng)解表，方用麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散。4、 兒童反復(fù)感冒發(fā)熱不愈，要注意飲食積滯的處理。兒童飲食往往難以自我節(jié)制，且大人唯恐食之不飽，所以食積不化的屢見(jiàn)不鮮。據(jù)其寒熱不同適當(dāng)加焦三仙、連翹、枳實(shí)、木香、莪術(shù)、神曲、瓜蔞、大黃等調(diào)中化滯之品，常收事半功倍之效。5、 治療后的善后鞏固處理。這是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)?；純焊忻安∮?，視其體質(zhì)之偏頗，適當(dāng)以小劑量湯藥或丸散平調(diào)之，可使臟腑功能平衡而正氣充足，減少再次患病的幾率。脾胃虛弱，食欲不振者，用異功散加減治之，夾濕邪者參苓白術(shù)散；營(yíng)衛(wèi)不和氣虛者，桂枝湯合玉屏風(fēng)散。 附治驗(yàn)病例兩則：劉*，女，順產(chǎn)，1歲零一個(gè)月。2016.11.8首診患兒近兩三個(gè)月以來(lái)反復(fù)感冒發(fā)熱咳嗽，屢經(jīng)西醫(yī)輸液治療，熱稍退過(guò)數(shù)日又復(fù)發(fā)熱，精神不振食納漸少，鼻塞清涕，便結(jié)不暢，體溫39度，手熱，舌尖紅太薄黃；脈弦緊滑數(shù)。證屬風(fēng)寒束表，痰熱內(nèi)郁。方用小柴胡湯合麻杏石甘湯去石膏易為鮮竹瀝：柴胡12克 黃芩6克 南沙參10克 制半夏6克炙麻黃4克 杏仁6克 蘇 葉6克 瓜蔞殼6克炙甘草4克 炙紫菀6克 鮮竹瀝20毫升（兌服）三劑，水煎濃縮，少量頻服。囑禁食生冷瓜果、燥熱、粘膩食物。2016.11.12復(fù)診藥后熱退，咳嗽大減而近愈，唯仍時(shí)聞?shì)p微痰音，且食欲欠佳。以異功散加減善后鞏固：黨 參10克 白 術(shù)6克 云茯苓10克 連 翹6克蘇 梗6克 廣陳皮6克 炙甘草6克 神 曲10克三劑。電話(huà)反饋服藥后諸癥俱安。王*，男，五歲。2016.6.10首診。素來(lái)容易外感高熱，咳嗽，扁桃體腫大疼痛。經(jīng)常西醫(yī)輸液治療。屢治屢復(fù)。近幾天又發(fā)熱近40度，經(jīng)輸液治療癥狀未見(jiàn)減輕而轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。診見(jiàn)時(shí)時(shí)咳嗽，咳聲沉滯不舒，面色蒼黃，口唇鮮紅，大便三日未解，自訴咽喉疼痛。舌紅苔黃而偏燥；脈弦滑數(shù)急。證屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病，治以