「婦產(chǎn)科麻醉【內(nèi)容參考】」.doc

婦產(chǎn)科麻醉Anesthesia for Gynecology and Obstetrics 麻醉科 龍浩一、婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)1. 充分的鎮(zhèn)痛和肌松，注意特殊體位的影響。2. 注意合并癥的治療和糾正。3. 多為擇期手術(shù)，麻醉前應(yīng)做好準(zhǔn)備。三、常見婦科手術(shù)的麻醉(一)子宮及附件切除術(shù) 病人多為中、老年人，可能伴有循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾?。怀Ｓ胸氀?，麻醉前糾正Hb80g/L。首選CEA或CSEA。老年病人合并心、肺疾病者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ECG及呼吸功能監(jiān)測。三、常見婦科手術(shù)的麻醉(二)巨大卵巢腫瘤切除術(shù) 1.巨大腫瘤的生理影響：膈肌上升、通氣量受限。 壓迫腔靜脈、腹主動脈，心臟后負(fù)荷增加；硬膜外血管叢擴(kuò)張淤血，穿刺、置管應(yīng)謹(jǐn)防血管損傷，用藥量應(yīng)減少1/31/2。壓迫胃腸道，可致營養(yǎng)不良，繼發(fā)貧血、低蛋白血癥和水、電解質(zhì)紊亂。三、常見婦科手術(shù)的麻醉(二)巨大卵巢腫瘤切除術(shù) 2.麻醉選擇：切口在臍以下中等大小腫瘤，選用CEA。病人難以平臥者，如屬良性囊腫，麻醉前穿刺緩慢放液，同時(shí)靜脈補(bǔ)代血漿，選用清醒氣管插管，行靜吸復(fù)合麻醉，避免呼吸、循環(huán)驟變或其它并發(fā)癥。三、常見婦科手術(shù)的麻醉(二)巨大卵巢腫瘤切除術(shù) 3.注意事項(xiàng)術(shù)中探查、放液及搬動腫瘤時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測，防止因腹內(nèi)壓驟然消失，引起血流動力學(xué)改變而致血壓下降。腹主動脈壓迫突然解除，后負(fù)荷突然降低而致血壓驟降、心率增快。術(shù)中準(zhǔn)確判斷心臟前后負(fù)荷的增減，及時(shí)調(diào)整容量平衡。三、常見婦科手術(shù)的麻醉 (三)宮外孕破裂常見急癥手術(shù)，麻醉處理取決于失血程度。麻醉前對失血量和全身狀態(tài)作出判斷，并做好大量輸血準(zhǔn)備，以便搶救出血性休克。休克前期或輕度休克應(yīng)在輸血輸液基礎(chǔ)上，選用小劑量硬膜外阻滯；中度或重度休克，經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)，酌情選用局麻或全麻。 三、常見婦科手術(shù)的麻醉(四) 宮腔鏡檢查與手術(shù)的麻醉 1.膨?qū)m介質(zhì)CO2氣體 適用于診斷，不需要實(shí)施宮腔操作，可引起氣泡和黏液增多，不適合出血病人。 注意：術(shù)后取頭低臀高位10-15min，預(yù)防術(shù)后肩痛。1.膨?qū)m介質(zhì)低黏度液體 電解質(zhì)：非電手術(shù)操作常用介質(zhì) 非電解質(zhì)：應(yīng)用于宮腔鏡檢查、手術(shù) 注意：時(shí)間過長有體液超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 1.膨?qū)m介質(zhì)高黏度液體 Hyskon液-分子量70000的32%的中分子右旋糖酐與10%葡萄糖溶液的混合液。 粘度高，不溶于血，視野清晰，適合于子宮出血的病人。2.麻醉選擇 單純宮腔鏡檢查、活檢可無須麻醉。宮腔鏡下手術(shù)，可選用EA、SA、CSEA或GA。術(shù)中可發(fā)生迷走神經(jīng)緊張綜合征，臨床表現(xiàn)惡心、出汗、低血壓、心動過緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停。 迷走神經(jīng)緊張綜合征：該反應(yīng)源于敏感的宮頸管，受到擴(kuò)宮刺激傳導(dǎo)至Frankenshauser神經(jīng)節(jié)，腹下神經(jīng)叢，腹腔神經(jīng)叢和右側(cè)迷走神經(jīng)，而出現(xiàn)臨床上述綜合征表現(xiàn)。 椎管內(nèi)麻醉的神經(jīng)阻滯范圍應(yīng)達(dá)T10-S5。全身麻醉應(yīng)有一定的深度。阿托品有一定預(yù)防和治療作用。第二節(jié) 產(chǎn)科麻醉Anesthesia for Obstetrics 產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)生理改變顯著并發(fā)疾患威脅母子安全，麻醉管理困難全面考慮母子影響，力求簡單、安全急癥手術(shù)嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備 孕婦主要生理變化循環(huán)系統(tǒng) 血容量增加，生理性貧血，周圍性水腫，HR增快，心肌肥厚，CO增加，循環(huán)負(fù)荷加重呼吸系統(tǒng) 膈肌上抬致呼吸困難血液系統(tǒng) 血液稀釋，血沉加快，凝血因子變化消化系統(tǒng) 器官移位，胃腸蠕動慢，易返流嘔吐，易便秘 一、麻醉藥對母體與胎兒影響 1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥 都極易透過胎盤，對胎兒產(chǎn)生一定抑制。嗎啡：已棄用哌替啶：胎兒娩出前1h內(nèi)或4h以上使用芬太尼及其衍生物： PCEA：low dose of fentanyl and0.1%-0.3% ropivacaine2.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多-Tramadol治療劑量不抑制宮縮和產(chǎn)程，不抑制呼吸，可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。3.非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥安定易透過胎盤，對新生兒影響與劑量相關(guān) 咪唑安定呼吸抑制與劑量相關(guān)，慎用氟哌利多安定作用強(qiáng)大，可產(chǎn)生中樞抑制，臨產(chǎn)婦慎用4.巴比妥類鎮(zhèn)靜藥 均可迅速透過胎盤治療劑量無明顯呼吸抑制作用，對子宮無明顯影響5.局部麻醉藥影響局麻藥透過胎盤的因素有 蛋白結(jié)合度分子量 脂質(zhì)溶解度胎盤中的分解代謝常用藥利多卡因、布比卡因、丁卡因、羅哌卡因羅哌卡因是產(chǎn)科較理想的局麻藥，具有以下優(yōu)點(diǎn)明顯的運(yùn)動與感覺阻滯分離藥效長，心臟毒性低有血管收縮作用，無須加用Adr不影響子宮胎盤血流6.全身麻醉藥 氯胺酮新生兒肌張力增強(qiáng)和激動不安，能消除宮縮痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力禁用于精神病、妊高征或先兆子癇、子宮破裂羥丁酸鈉增強(qiáng)宮縮頻率、強(qiáng)化催產(chǎn)藥、促進(jìn)宮縮通過胎盤，預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥禁用于嚴(yán)重妊高征、低鉀血癥產(chǎn)婦硫噴妥鈉大劑量可抑制新生兒呼吸異丙酚強(qiáng)效速效超短效催眠藥，可迅速通透胎盤，不宜用于產(chǎn)科麻醉。氧化亞氮迅速透過胎盤，對母體的呼吸、循環(huán)、子宮收縮力有增強(qiáng)作用，使宮縮力與頻率增加。安氟醚及異氟醚劑量相關(guān)的宮縮抑制，深麻醉易致分娩子宮出血，同時(shí)對胎兒不利。7.肌肉松弛劑 琥珀膽堿較安全，當(dāng)大劑量使用或孕婦膽堿脂酶活性異常，使用后可引起母子呼吸抑制。非去極化肌松弛藥種類多，產(chǎn)科使用的理想肌松藥應(yīng)具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，極少透過胎盤，新生兒排除迅速等特點(diǎn)，阿曲庫銨較為理想。 二、胎兒及新生兒藥物代謝特點(diǎn)從胎盤進(jìn)入胎體的藥物，到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已稀釋，但血腦屏障通透性較高，藥物易通過。藥物排泄能力低。肝降解藥物的酶活性較低。三、產(chǎn)科手術(shù)的麻醉 （一）術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)病史資料，選擇麻醉方法返流誤吸的預(yù)防和處理措施設(shè)備及藥品準(zhǔn)備 （二）剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉局部浸潤麻醉多用于嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窒息須緊急手術(shù)的產(chǎn)婦脊麻等比重液或重比重液硬膜外阻滯脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯 全身麻醉（三）仰臥位低血壓綜合征機(jī)理子宮對腹膜后大血管的壓迫導(dǎo)致回心血量減少，引起心排量的降低臨床表現(xiàn) 低血壓、心動過速、虛脫和暈厥防治左傾30，開放上肢靜脈預(yù)防性擴(kuò)容，必要時(shí)循環(huán)支持(三 ) 高危妊娠產(chǎn)科麻醉 妊娠期有某些病理因素，可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠(high risk prognancy)。妊娠繼發(fā)疾患，如妊娠晚期出血、妊娠高血壓綜合征和子癇，多為急診手術(shù)麻醉；而妊娠并存疾患，如妊娠合并高血壓病、心臟病、糖尿病及特殊的多胎妊娠等，多為擇期手術(shù)麻醉。 1.前置胎盤與胎盤早剝的麻醉 對母體和胎兒的影響主要為產(chǎn)前和產(chǎn)后出血及繼發(fā)病理生理性損害；產(chǎn)婦失血過多可致胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守療法效果不佳，必須緊急終止妊娠。 (1)麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)注意評估循環(huán)狀態(tài)和貧血程度。除血、尿常規(guī)、生化檢查外，重視血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間檢查，并做DIC過篩試驗(yàn)。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血障礙最常見的原因，尤其胎死宮內(nèi)后，很可能發(fā)生DIC與凝血功能障礙，應(yīng)密切注意監(jiān)測。多屬急診麻醉，病情輕重不一，禁飲食時(shí)間不定。胎盤早剝癥狀與體征變異很大，有的外出血量很大但剝離面積不大；有的毫無外出血，胎盤幾乎已完全剝離導(dǎo)致胎兒死亡。(2)麻醉選擇的原則 依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。母體有活動性出血，低血容量休克，凝血功能異?；駾IC，GA是唯一安全的選擇，因母體和胎兒安全要求在5-10min內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，全麻亦是最佳選擇。母體情況尚好而胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，應(yīng)將產(chǎn)婦迅速送入手術(shù)室，吸純氧行胎兒監(jiān)護(hù)，如胎心恢復(fù)穩(wěn)定，可選用椎管內(nèi)阻滯；如胎心更加惡化應(yīng)選擇全身麻醉。 (3)麻醉操作和管理1）全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng) 應(yīng)備好口咽通氣道，不同型號的喉鏡片，纖維支氣管鏡，避免頭部過度后仰位，遇有困難應(yīng)請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師幫助。 急診剖宮產(chǎn)均應(yīng)按飽胃病人處理，胃液反流誤吸引起的化學(xué)性肺炎后果嚴(yán)重。 (3)麻醉操作和管理2）做好凝血異常和大出血的準(zhǔn)備 高危剖宮產(chǎn)應(yīng)開放兩條靜脈或行深靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓。 (3)麻醉操作和管理3）預(yù)防急性腎功能衰竭 記錄尿量，如每小時(shí)少于 30ml，應(yīng)補(bǔ)充血容量，少于 17ml/h應(yīng)考慮有腎衰的可能。除給予呋塞米外，應(yīng)即時(shí)檢查尿素氮和肌酐，便于相應(yīng)處理。 (3)麻醉操作和管理4）防治DIC 胎盤早剝時(shí)剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜可大量釋放組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。麻醉前、中、后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。(3)麻醉操作和管理5）其他 麻醉前產(chǎn)婦出血較少，無休克表現(xiàn)，胎兒心率正?？蛇x擇椎管內(nèi)麻醉或脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯。但應(yīng)預(yù)防一過性低血壓和下腔靜脈壓迫綜合征。 麻醉前產(chǎn)婦無休克，但胎兒有宮內(nèi)窒息可選用局麻或脊麻。麻醉管理應(yīng)充分吸氧，預(yù)防子宮血流量下降及胎兒氧供需平衡失調(diào)。2.妊娠高血壓綜合征的麻醉妊高征的基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣，常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿粘度增高及高脂血癥，明顯影響微循環(huán)灌流，促使血管內(nèi)凝血發(fā)生。妊高征可導(dǎo)致胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、腦溢血、肝損害和HELLP綜合征等，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分了解，并作為治療依據(jù)。 HELLP 綜合征Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, HELLP syndrome 是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血( Hemolysis )、肝酶升高( elevated liver enzymes )及血小板減少( low platelets )為特點(diǎn)，常危及母兒生命。重度妊高征的麻醉 重度妊高征一經(jīng)診斷均已住院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，適度擴(kuò)容和利尿等綜合治療。先兆子癇經(jīng)積極治療4872h不見好轉(zhuǎn)或妊娠已達(dá)36周經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；子癇已控制12h者，才考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。 重度妊高征的麻醉 1）麻醉前準(zhǔn)備詳細(xì)了解治療用藥：以掌握藥物對母胎的作用和不良反應(yīng)，便于麻醉方法的選擇和對可能發(fā)生不良反應(yīng)的處理。硫酸鎂是重度妊高征的首選藥，應(yīng)觀察用藥后尿量，有無呼吸抑制，檢查膝反射、心率和心電圖，有無房室傳導(dǎo)阻滯，如有異常應(yīng)查血鎂離子濃度。一旦有中毒表現(xiàn)應(yīng)給予鈣劑拮抗治療。重度妊高征的麻醉 術(shù)前不宜停用降壓藥：注意麻醉藥與抗高血壓藥可能有協(xié)同作用，易導(dǎo)致術(shù)中低血壓。了解麻醉前病人24h的出入量：便于調(diào)控麻醉手術(shù)期間的液體平衡。 重度妊高征的麻醉 2）麻醉選擇 應(yīng)按相關(guān)臟器損害的情況而定，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)硬膜外阻滯，肝素治療者禁忌用CEA，硬膜外阻滯禁忌者，選擇全身麻醉，有利于受損臟器功能保護(hù)。 重度妊高征的麻醉 3）麻醉管理麻醉力求平穩(wěn)：減輕應(yīng)激反應(yīng)，全麻插管前應(yīng)用小劑量芬太尼，減少插管引起的血壓波動，避免使用氯胺酮。血壓不應(yīng)降至過低，控制在140-150/90mmHg，對母嬰最有利。預(yù)防發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，如監(jiān)測有高血壓者，也可應(yīng)用神經(jīng)節(jié)阻滯藥和硝酸甘油降壓。重度妊高征的麻醉 維護(hù)心、腎、肺功能：適度擴(kuò)容，以血Hb、Hct、CVP、 ABG、尿量、電解質(zhì)檢查為依據(jù)，調(diào)整血容量，維持電