【醫(yī)學(xué)課件大全】甲型h1n1重癥病人的治療 (51p)

甲型H1N1重癥病人的治療 三級防護1 適用于為病人實施吸痰 氣管切開和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員 2 除二級防護外 還應(yīng)當(dāng)加戴全面型呼吸防護器 防化頭罩 注 防護用品要求防護服 符合GB19082 2003 醫(yī)用一次性防護服技術(shù)要求 可為聯(lián)體或分體式結(jié)構(gòu) 穿脫方便 結(jié)合部嚴(yán)密 袖口 腳踝口應(yīng)為彈性收口 具有良好的防水性 抗靜電性 過濾性效率和無皮膚刺激性 防護口罩 符合GB19083 2003 醫(yī)用防護口罩技術(shù)要求 口罩可分長方型和密合型 應(yīng)當(dāng)配有鼻夾 具有良好的表面抗?jié)裥?對皮膚無刺激 氣流阻力在空氣流量為85L min情況下 吸氣阻力不得超過35mmH2O 濾料的顆粒過濾效率應(yīng)當(dāng)不小于95 也可選用符合N95或FFP2標(biāo)準(zhǔn)的防護口罩 其他 應(yīng)當(dāng)滿足實際使用需要 甲型H1N1重癥患者轉(zhuǎn)入ICU后護理工作流程患者進入搶救狀態(tài) 搶救小組一般由3名護理人員組成 1 護士甲主要責(zé)任護士 立即給予患者吸氧 連接心電監(jiān)護儀 血氧飽和度監(jiān)測儀 測量血壓 保持輸液管道通暢 根據(jù)病情需要 在行氣管插管之前用簡易復(fù)蘇器面罩加壓給氧 配合醫(yī)生緊急氣管插管 連接呼吸機 與醫(yī)生共同聽診雙肺呼吸音 及時清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 2 護士乙準(zhǔn)備搶救車 呼吸機 氣管插管用物等 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥品 包括靜脈液體及常用急救藥品 保證一切藥品供應(yīng) 準(zhǔn)確記錄病情變化 搶救過程及所用藥品 3 護士丙協(xié)助護士甲工作 重癥患者 護理人員由兩人組成 護士甲 給予氧氣吸入 心電監(jiān)護 測血氧飽和度 測量血壓 根據(jù)病情用簡易復(fù)蘇器面罩加壓給氧 配合醫(yī)生緊急氣管插管 連接呼吸機 聽診雙肺呼吸音 吸痰 護士乙 必要時建立靜脈通路 準(zhǔn)備搶救車 呼吸機 氣管插管用物 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備液體和藥品 根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)監(jiān)護儀上下限報警參數(shù) 記錄病情變化 搶救過程 甲型H1N1重癥患者轉(zhuǎn)入ICU后搶救工作流程 a 發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難 立即行血氣分析檢查 確認患者出現(xiàn)呼吸衰竭 氣管插管前準(zhǔn)備 醫(yī)生2名 護士3名 并穿防護服 戴防護口罩 戴防護眼睛 護士乙準(zhǔn)備氣管鏡 間接喉鏡 氣管插管 簡易呼吸器 呼吸機等 b 擺好體位 一護士協(xié)助病人吸氧 醫(yī)師甲操作 在氣管鏡或間接喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管 護士甲為病人進行口部防護 避免病人飛沫 痰液噴出 有效進行醫(yī)護人員防護 醫(yī)師乙協(xié)助聽診插管成功 護士丙協(xié)助前兩名護士進行操作 包括吸痰 吸氧等 c 插管成功后接呼吸機 調(diào)整呼吸機參數(shù) 聯(lián)系床旁胸片 并完善相關(guān)檢查 d 操作過程中注意三級防護 應(yīng)穿防護服 戴防護口罩 戴手套 工作帽 戴防護眼睛 接觸病人后都要用手部快速消毒法進行手消毒 并對所用物品進行及時消毒隔離處理 一 建立人工氣道 經(jīng)鼻 經(jīng)口 TracheoSoftTM 可沖洗氣管插管 可沖洗和排除聲門下間隙的分泌物 氣管鏡導(dǎo)引經(jīng)鼻氣管插管的鎮(zhèn)靜麻醉方法 利多卡因 經(jīng)鼻滴注法 丙泊酚安定咪唑安定1 霧化法X2 環(huán)甲膜穿刺法X 二 清理呼吸道1 痰多而稠 吸出下呼吸道分泌物 保證呼吸道通暢2 痰栓阻塞性肺不張 吸出痰栓 預(yù)防和治療1 積極治療原發(fā)病去除病因和誘因是治療的關(guān)鍵 凡原發(fā)病未能去除或有效控制者 預(yù)后均極差 尤以嚴(yán)重感染及大塊組織壞死者更為明顯 液體復(fù)蘇 低灌注低氧血癥 炎癥因子激活釋放 低血容量 休克 膿毒癥 MODS 2 液體復(fù)蘇 早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇的目的是迅速恢復(fù)有效血容量和維持血壓正常水平 保證組織細胞和器官的灌注 各器官要求液體復(fù)蘇的條件各不同 如腦 內(nèi)臟器官的臨界血壓各不相同 血壓過低或持續(xù)的時間過長 雖有可能 成功地 復(fù)蘇 但可能導(dǎo)致延遲的多器官功能障礙和腸壞死繼發(fā)性膿毒癥 EarlyGoal DirectedTherapy EGDT 早期目標(biāo)性治療 EGDT是ICU液體復(fù)蘇的基本方法 EGDT EarlyGoal DirectedTherapy 早期目標(biāo) 導(dǎo)向 治療即最初6小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達標(biāo)CVP 中心靜脈壓 8 12mmHgMAP 平均動脈壓 65mmHgUrineoutput 尿量 0 5ml kg hrSvcO2 中心靜脈氧飽和度 70 SaO2 動脈血氧飽和度 93 HCT 紅細胞壓積 30 EGDT使SevereSepsis的死亡率由46 5 降至30 5 RiversEetal NEnglJMed 2001 345 1368 77 EGDT的核心內(nèi)容 血液動力學(xué)的穩(wěn)定 Rivers在EGDT中指出 為使病人的CVP達到8 12mmHg 可使用500ml膠體或1000ml晶體進行容量負荷試驗 直到CVP達標(biāo) 這就要求臨床所使用的液體 具有良好的容量效力 和維持時間 晶膠體聯(lián)合使用 晶膠比2 1首次復(fù)蘇時液體輸入量 3 體重 嚴(yán)靜浙江醫(yī)院 所選用的液體要具有良好的容量效力 是EGDT得以成功實施的基礎(chǔ) 萬汶與其他液體相比 可更快的恢復(fù)有效循環(huán)血量 恢復(fù)血液動力學(xué)指標(biāo) 并維持4 6小時 血液動力學(xué)的穩(wěn)定實際上 在臨床解決血液動力學(xué)的穩(wěn)定 只是液體復(fù)蘇的一部分EGDT的終極目標(biāo)及終點是 恢復(fù)有效的組織灌注改善微循環(huán) Rivers2001 補堿問題 PH 7 15不提倡應(yīng)用小蘇達 有哪些組織灌注評價指標(biāo) 血液中的乳酸檢測胃腸粘膜Phi 微循環(huán)的敏感指標(biāo)臟器血流量 如腸系膜動靜脈血流量 對嚴(yán)重膿毒癥或引起組織低灌注綜合征 低血壓或乳酸酸中毒 一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇 血乳酸升高可識別出一個高危 尚無低血壓 但已有低灌注的患者 3 充分引流痰液 防止呼吸機相關(guān)性肺炎 4 免疫調(diào)理治療加強免疫調(diào)理治療 包括細胞和體液免疫治療及中醫(yī)藥免疫調(diào)理治療 設(shè)法阻斷或抑制炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng) 積極幫助機體恢復(fù)自身免疫調(diào)控力 及時通過對炎癥 免疫細胞的直接干預(yù) 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 有效預(yù)防膿毒癥和MODS的進一步發(fā)生與發(fā)展 5 盡早啟動胃腸意義 1 維持正常胃腸道生理功能 2 防止應(yīng)激性胃腸道損傷 3 防止病菌及毒素移位 6 營養(yǎng)支持治療1 腸外營養(yǎng) parenteralnutrition PN 2 腸內(nèi) 腸外營養(yǎng)3 腸內(nèi)營養(yǎng) enteralnutritiOn EN 重癥病人的營養(yǎng)量 建議 早期 應(yīng)激期2w 30 35kcal kg dNPC N 150 1 2000kcal d增加運動量 7 適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥和抗生素搶先經(jīng)驗病原學(xué) 8 多器官功能支持治療 Multi OrganSupportTherapy MOST 1 抗病毒治療 應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物 可試用奧司他韋 oseltamivir達菲 達菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑 對豬流感病毒可能有抑制作用 劑量75mgBid 療程5天 兒童慎用 從美國最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對奧司他韋和扎那米韋 zanamivir 是敏感的 對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥 2 抗生素 如出現(xiàn)細菌感染可使用抗生素 1 血液凈化治療灌流血濾灌流 血濾 連續(xù)性血液凈化 CBP 主要作用 A 清除代謝產(chǎn)物 維持水 電 酸堿及滲透壓平衡 B 清除炎性介質(zhì) 細胞因子 免疫復(fù)合物 毒素 脂質(zhì) 異性蛋白等C 調(diào)節(jié)免疫D 穩(wěn)定血流動力學(xué)E 保證營養(yǎng)物質(zhì)補充的作用 使患者保持在相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境下 維持重要臟器功能 爭取時間對原發(fā)病進行治療 開始CBP治療時機和持續(xù)時間 由于有關(guān)CPB治療膿毒癥機制尚未完全研究清楚 目前對開始CBP治療時機 持續(xù)時間 治療方式 濾器選擇及置換液劑量 等問題尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 開始CBP治療時機和持續(xù)時間 瑞金醫(yī)院提倡早期短時 并制定了如下有實際應(yīng)用價值的方案 在治療時機上強調(diào)早 起病72h以內(nèi) 且越早效果越顯著 在治療持續(xù)時間方面強調(diào)全身炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)被緩解 在調(diào)節(jié)好體液平衡基礎(chǔ)上 當(dāng)脈搏 P 90次 min 呼吸 R 2O次 min 應(yīng)該終止CBP 我們的經(jīng)驗 CBP對膿毒癥患者 治療開始越早越好 應(yīng)從SIRS開始 超濾率35ml kg h為宜 采用高通量濾器 45ml kg h效果更佳 連續(xù)治療比間斷治療效果好 2 機械通氣肺保護策略早期一般的鎮(zhèn)靜防止人機對抗 AC模式潮氣量6 8ML L 頻率16次每分 氧濃度50 PEEP6 8CMHO2 以后根據(jù)血氣分析和生命監(jiān)測情況調(diào)節(jié) 9 嚴(yán)格控制血糖 8 3mmol L 150mg dl 10 小劑量激素氫考200 300mg dx7d 13 中醫(yī)中藥治療大黃通腑 可起到降溫 瀉熱及恢復(fù)腸道運動 防止細菌移位和菌群失調(diào)等作用 活血化瘀類中藥對防治DIC有效 血必凈注射液治療Sepsis有較好療效 中西醫(yī)結(jié)合治療MODS或MOF時 根據(jù)它的不同階段施行辯證論治 如早期以清熱解毒為主 中期以活血化瘀為主 晚期則以補中益氣為主 結(jié)合西醫(yī)的治療可能會取得較好結(jié)果 中醫(yī)辨證治療 1 毒襲肺衛(wèi) 癥狀 發(fā)熱 惡寒 咽痛 頭痛 肌肉酸痛 咳嗽 治法 清熱解毒 宣肺透邪 參考方藥 炙麻黃 杏仁 生石膏 柴胡 黃芩 牛蒡子 羌活 生甘草 常用中成藥 蓮花清瘟膠囊 銀黃類制劑 雙黃連口服制劑 2 毒犯肺胃 癥狀 發(fā)熱 或惡寒 惡心 嘔吐 腹痛腹瀉 頭身 肌肉酸痛 治法 清熱解毒 化濕和中 參考方藥 葛根 黃芩 黃連 蒼術(shù) 藿香 姜半夏 蘇葉 厚樸 常用中成藥 葛根芩連微丸 藿香正氣制劑等 3 毒壅氣