「肺挫傷知識(shí)資料[嚴(yán)選材料]」.doc

肺挫傷概述1. 定義：肺挫傷的發(fā)生是由于強(qiáng)大暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血、水腫；外力消除后變形的胸廓回彈，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的瞬間又導(dǎo)致原損傷區(qū)附加損傷1。2. 流行病學(xué)： 肺挫傷是胸部鈍性傷后常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)損傷，約占外傷發(fā)病的5，其死亡率在成年人中可高達(dá)5252。其中嚴(yán)重的肺挫傷死亡率達(dá)43%50%3。肺挫傷在鈍性胸傷中很常見(jiàn)。由于肺挫傷系強(qiáng)大暴力所致，往往伴有其他臟器或組織損傷，因而增加了損傷的嚴(yán)重性和傷情的復(fù)雜性，而肺挫傷后肺炎和肺不張的發(fā)生更增加了患者急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS)發(fā)生率和死亡率。一、 肺挫傷的致傷機(jī)制及病理與生理變化（一） 致傷機(jī)制致傷機(jī)制肺挫傷的致傷機(jī)制目前還不完全清楚，普遍認(rèn)為是由直接暴力損傷和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷兩部分構(gòu)成：(1)直接暴力損傷。由于強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔驟然縮小，增高的胸內(nèi)壓力作用于肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)的出血、水腫。外力消除后，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又導(dǎo)致原來(lái)?yè)p傷區(qū)的附加損傷。(2)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。（二） 病理與生理變化肺挫傷的病理改變主要為挫傷區(qū)外觀呈暗紫色，含氣少，不易萎縮。嚴(yán)重肺挫傷合并肺撕裂傷常形成肺內(nèi)血腫及肺內(nèi)假性氣囊腫，并發(fā)肺不張、血?dú)庑氐?。鏡下可見(jiàn)肺毛細(xì)血管破裂，間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出，問(wèn)質(zhì)水腫，細(xì)胞液及滲出液廣泛充滿肺泡內(nèi)，肺泡問(wèn)質(zhì)出血。生理改變主要表現(xiàn)在炎癥遞質(zhì)的釋放破壞肺泡的正常結(jié)構(gòu)，從而影響肺的氣體交換。(1)炎癥細(xì)胞的遷移與聚集。中性粒細(xì)胞是參與急性肺損傷發(fā)病最重要的效應(yīng)細(xì)胞之一4。在細(xì)菌內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、腫瘤壞死因子、白介素(IL-l、IL-6、IL-8)等細(xì)胞因子作用下，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞經(jīng)跨內(nèi)皮移行浸潤(rùn)至肺泡腔。被活化的中性粒細(xì)胞膜上還原輔酶氧化酶活性增強(qiáng)，引發(fā)呼吸爆發(fā)，導(dǎo)致多種炎癥遞質(zhì)其代謝產(chǎn)物的大量釋放，引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮細(xì)胞損傷，這是導(dǎo)致ARDS的重要環(huán)節(jié)5。(2)炎癥遞質(zhì)釋放。來(lái)自肺內(nèi)外的各種病原體(如LPS)與單核-巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞表面的Toll樣受體(Toll-like receptors)結(jié)合后，通過(guò)激活髓樣分化因子88(MyDS8)依賴(lài)性與非MyD88依賴(lài)性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致多種炎癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的活化，繼而啟動(dòng)TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等促炎細(xì)胞因子、趨化因子、黏附因子及誘導(dǎo)性NO合酶(iNOS)等基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致表達(dá)調(diào)控機(jī)制發(fā)生紊亂，并且由此分泌的炎癥遞質(zhì)又可與炎癥細(xì)胞受體結(jié)合，進(jìn)一步促使炎癥細(xì)胞的激活產(chǎn)生次級(jí)炎癥遞質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)的放大。二者互為因果，形成所謂的“炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，造成炎癥遞質(zhì)的泛濫。其中核因子-B(NF-B)的激活在炎癥反應(yīng)中起著中心作用。(3)急性彌漫性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)對(duì)血管壁通透性的調(diào)節(jié)和肺泡型上皮細(xì)胞合成及分泌肺表面活性物質(zhì)(Ps)起到較為重要的作用6。氧自由基、蛋白酶等造成肺泡、毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)完整性被破壞，肺微血管通透性增高，血漿蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)，造成肺間質(zhì)和肺泡水腫及大量纖維素滲出；PS減少或活性降低，導(dǎo)致肺泡表面透明膜形成，小氣道陷閉，肺泡萎陷不張，發(fā)生彌漫性微肺不張，肺的順應(yīng)性降低。上述改變都能造成肺內(nèi)氧彌散障礙，氣血比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加而發(fā)生低氧血癥，引起呼吸窘迫。二、 肺挫傷的診斷方法（一） 詳細(xì)了解患者的損傷機(jī)制充分了解患者因何種方式受傷，外力主要作用于患者身體哪個(gè)部位等均有助于醫(yī)生作出正確的診斷。一般認(rèn)為高速低位移主要引起肺泡區(qū)肺挫傷，類(lèi)似于沖擊型肺損傷，沖擊側(cè)損傷大于對(duì)側(cè)；而低速高位移時(shí)，主要引起肺門(mén)區(qū)損傷，類(lèi)似于擠壓型肺損傷，兩側(cè)損傷程度相似；高速高位移時(shí)，所有肺組織均受損傷。（二） 臨床表現(xiàn)據(jù)損傷程度分為單純型肺挫傷和嚴(yán)重肺挫傷。前者表現(xiàn)為胸壁壓痛，咳嗽時(shí)加重，無(wú)明顯氣短；有合并傷者，除胸痛較前加重外，出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣短、咳嗽、咯血、皮下氣腫、呼吸淺快及口唇紫紺。而嚴(yán)重肺挫傷患者易發(fā)生ARDS。（三） X線胸片檢查X線胸片是肺挫傷的主要傳統(tǒng)診斷手段，且經(jīng)濟(jì)、方便，應(yīng)首先使用。其表現(xiàn)大多在受傷即刻或l小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，一部分在傷后4-6小時(shí)出現(xiàn)，也有小部分在創(chuàng)傷后48小時(shí)后出現(xiàn)。范圍可由小片局限區(qū)域到一側(cè)多個(gè)肺葉，程度可以有斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑片融合浸潤(rùn)，以至彌漫單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱啊５玐線胸片的改變不一定在傷后早期出現(xiàn)，而且其發(fā)現(xiàn)往往比實(shí)際損傷為輕，故對(duì)懷疑本癥者應(yīng)多次復(fù)查。（四） CT檢查物試驗(yàn)表明，CT對(duì)肺挫傷的評(píng)價(jià)與活檢結(jié)果基本一致，無(wú)假陽(yáng)性?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者7認(rèn)為CT診斷肺挫傷的準(zhǔn)確性高于X線胸片，且肺挫傷常繼發(fā)于其它嚴(yán)重胸傷，為快速準(zhǔn)確了解胸部創(chuàng)傷情況，有條件的單位高速螺旋CT檢查作為早期主要診斷方法，是確診的最主要手段。（五） 血?dú)夥治龇未靷颊叩膭?dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)都有不同程度的改變，故它主要用來(lái)區(qū)別單純型肺挫傷和和呼吸功能不全性肺損傷。一般認(rèn)為單純型肺挫傷PaO2可正?；蜉p度下降，經(jīng)吸純氧后好轉(zhuǎn)；肺功能不全性肺損傷有明顯的低氧血癥，Pa0260mmHg，吸純氧時(shí)仍較低；當(dāng)肺泡-動(dòng)脈氧壓差加大或氧合指數(shù)300mmHg時(shí)，應(yīng)該高度懷疑肺挫裂傷的存在；當(dāng)氧合指數(shù)40次/分或10/分，Pa0250)，PaC026.67kPa(50mmHg)。在使用呼吸機(jī)時(shí)，PEEP是呼吸支持的標(biāo)準(zhǔn)治療，在獲得有效的氧合情況下應(yīng)保持較低的PEEP值，過(guò)高的PEEP值會(huì)減少氧合，使肺挫傷區(qū)加大，產(chǎn)生氣壓損傷，同時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，使回心血量減少，對(duì)循環(huán)穩(wěn)定造成不良影響。過(guò)去認(rèn)為在患者合并連枷胸時(shí)，使用PEEP能減輕反常呼吸對(duì)肺功能的損害，大大減少了手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用，現(xiàn)在也主張連枷胸早期手術(shù)固定8。（四） 抗生素的應(yīng)用肺挫傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞免疫功能障礙，對(duì)感染的易感性增加，一旦感染后患者生存率將降低9。特別是合并失血、晶體液輸入或腎上腺皮質(zhì)激素都可導(dǎo)致挫傷肺降低細(xì)菌清除能力，使肺部易于發(fā)生感染。，故應(yīng)使用有效的廣譜抗生素。（五） 合并傷的治療肺挫傷常常伴其他部位的損傷，特別是胸部創(chuàng)傷常常有多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑丶胺瘟褌?，合并傷傷情?yán)重，需要緊急處理。如胸腔內(nèi)積氣、積血，需要行胸腔閉式引流；連枷胸形成反常呼吸運(yùn)動(dòng)，需要行肋骨固定；腹腔內(nèi)臟器破裂或出血行剖腹探查手術(shù)；合并有頭顱開(kāi)放性損傷或顱內(nèi)出血的患者，需緊急開(kāi)顱手術(shù)。（六） 緩解疼痛傷后疼痛是引起肺部感染的重要原因。患者因害怕疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，使氣體交換量減少，氣管和支氣管內(nèi)分泌物潴留。故有效的鎮(zhèn)痛有助于患者咳嗽排痰，且能緩解因疼痛引起的限制性呼吸困難，讓患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，改善因術(shù)后傷口疼痛所致凝血功能紊亂，有利于術(shù)后康復(fù)