血培養(yǎng)的臨床指征.doc

血培養(yǎng)的臨床指征： 患者出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指征：發(fā)熱（38 ）或低溫（36 ），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；寒戰(zhàn)；白細胞增多（10.0109/ L，特別是有“核左移”時）；粒細胞減少（20/分或CO2分壓32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。 對新生兒可疑菌血癥,還應(yīng)同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。 老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。 1.1.2 血培養(yǎng)的標本采集時機： 只要懷疑患者有血流感染的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，都應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標本。若患者已行抗菌藥物治療，則應(yīng)選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血，此時為采集血培養(yǎng)標本進行病原菌培養(yǎng)的最佳時機。 1.1.3 血培養(yǎng)的次數(shù)： 要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時或短時間間隔（10分鐘內(nèi)）從不同部位（如雙臂）采集23套血培養(yǎng)標本，做到“雙瓶雙側(cè)”。如有必要，可同時或短時間間隔內(nèi)從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。在采集血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采集血培養(yǎng) 只有在疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者的連續(xù)性菌血癥時在不同時間點采血才有必要。 嬰幼兒患者，需要同時采集2次(不同部位)血培養(yǎng)標本。 說明：以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)組合。所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng)2 研究表明3，只做1套血培養(yǎng)，病原菌的檢出率僅為65%，兩套血培養(yǎng)為80%，三套血培養(yǎng)為96%。單瓶或單套血培養(yǎng)不僅檢出率不高，而且難以區(qū)分污染導(dǎo)致的假陽性，結(jié)果很難做出臨床解釋，應(yīng)該堅決予以廢除。 在抗菌藥物治療開始后的2至5天內(nèi)，血液中的細菌不會立即清除。一般菌血癥或真菌血癥的患者可通過臨床表現(xiàn)來判斷療效，無需復(fù)查血培養(yǎng)或者連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)。但有兩個例外：一是細菌性心內(nèi)膜炎患者，對于其菌血癥或真菌血癥是否被清除，連續(xù)血培養(yǎng)可被用于評估和指導(dǎo)治療；二是與感染性心內(nèi)膜炎無關(guān)的金黃色葡萄球菌血癥，對其陽性血培養(yǎng)的48至96小時追蹤可以很好地預(yù)測復(fù)雜的金黃色葡萄球菌血癥5。 1.1.4 血培養(yǎng)的采血量： 要求：成年患者推薦的采血量為2030ml, 每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%，每瓶不少于2ml。對于采用成品血培養(yǎng)瓶的實驗室，必須按照血培養(yǎng)瓶生產(chǎn)廠家的建議，采集足夠的血液標本。 說明：血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的最重要的可變因素3，4，6，7。一般情況下，成人菌血癥患者外周血中細菌濃度為110CFU/ml，成人血培養(yǎng)采血量在230ml之間時，病原菌檢出率與采血量成正比例增長3，4，7。兒童患者同樣有數(shù)據(jù)表明檢出率與血培養(yǎng)的采血量成正相關(guān)8，但由于兒童患者血液中病原菌濃度較高，一般約為成人血流感染病原菌濃度的10倍，血培養(yǎng)標本量無需等同于成人。但是，兒童也可能發(fā)生低水平的菌血癥，血培養(yǎng)采血量要根據(jù)患兒的血容量和年齡確定。 1.1.5 血液標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配 要求：以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當采血量不夠推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶，剩余標本再接種入?yún)捬跗俊?說明：采用一個需氧瓶和一個厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用2個需氧瓶的組合相比，可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌9。真菌和嚴格的需氧菌（如假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌）幾乎全部只能從需氧瓶中分離到。 1.2 血培養(yǎng)標本的采集 1.2.1 皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染 要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，碘酊的作用時間不能少于30秒，碘伏的作用時間則需要1.52分鐘。 說明：碘酊與洗必泰的效果大體相當。洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，因此在靜脈穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2個月的嬰兒皮膚的消毒。對年齡小于2個月的新生兒，需使用70%的異丙基乙醇進行皮膚消毒。消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果。 1.2.2 標本采集部位 要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。 說明：不建議采集動脈血，其診斷價值不高，且增加了抽血污染的機會。盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)，因其常伴有高污染率10，11，12。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標本以幫助陽性結(jié)果的判讀（參見3.4 導(dǎo)管相關(guān)血流感染）。 1.2.3 減少血培養(yǎng)污染的注意事項 要求：采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進行穿刺部位的皮膚消毒。 嚴格按照1.2.1所述皮膚消毒方法操作，并等待足夠消毒時間。 嚴格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位，除非帶有無菌手套。 不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。 說明：無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是3%13。研究表明，經(jīng)過專門培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%，而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護士污染率則達11%。因此對臨床護士就血培養(yǎng)標本采集進行專門的、嚴格的培訓(xùn)是非常必要的。 1.3 血培養(yǎng)標本的運送 要求：采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。 標本接種到培養(yǎng)瓶后,需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。 說明：血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實驗室，最遲不能超過2小時。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機監(jiān)測微生物生