臨床科室運(yùn)行病歷的質(zhì)控.ppt

運(yùn)行病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)交流 運(yùn)行病歷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重要性 醫(yī)療質(zhì)量 重要性 2 醫(yī)療管理永恒的中心 1 醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ) 運(yùn)行病歷質(zhì)量 直接關(guān)系 病歷的作用及其重要性 病歷書寫質(zhì)控的流程管理 建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系第一級(jí) 科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)控本組病歷質(zhì)量 科主任為組長(zhǎng) 負(fù)責(zé)質(zhì)量控制全過(guò)程 第二級(jí) 職能部門 醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控辦 負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)工作 第三級(jí) 病歷質(zhì)量管理委員會(huì) 院長(zhǎng)任主任 并指定相關(guān)專業(yè)人員為成員 具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控制度 標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案的訂立與組織執(zhí)行 理想的質(zhì)控流程要秉承科學(xué) 合理 合法 公平的原則 運(yùn)行病歷質(zhì)控流程 運(yùn)行病歷質(zhì)控流程 跟蹤落實(shí)情況 堅(jiān)持常態(tài)化督查 實(shí)施持續(xù)改進(jìn) 實(shí)時(shí)糾錯(cuò) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題 認(rèn)真分析總結(jié) 強(qiáng)調(diào)病歷過(guò)程管理 病歷是集體作業(yè)病歷是醫(yī) 患共同作品運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷符合法律 法規(guī) 優(yōu)化過(guò)程管理 形成共管局面 杜絕 木已成舟 電子病歷質(zhì)控流程管理 我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀 我院病歷質(zhì)量控制的現(xiàn)狀 自2011年開始 我院依據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范 2010年版 電子病歷基本規(guī)范 試行 等條例 針對(duì)終末病歷 運(yùn)行病歷 病歷內(nèi)涵質(zhì)量等不同的質(zhì)量控制點(diǎn) 結(jié)合醫(yī)院具體情況 分別制定了相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)控辦則定期組織質(zhì)檢人員 下臨床督查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況 并利用現(xiàn)有資源 對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控 從2013年6月份起 將評(píng)價(jià)結(jié)果 直接納入績(jī)效考核系統(tǒng) 運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù) 制度 標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范制訂 制度 標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范制訂 運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù) 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo) 網(wǎng)絡(luò)電子實(shí)時(shí)監(jiān)控 運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù) 分析 匯總 反饋 運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)務(wù) 通報(bào) 整改 回饋 通報(bào) 整改 回饋 電子病歷運(yùn)行后病歷質(zhì)控難點(diǎn)分析 存現(xiàn)的問題 病歷質(zhì)控要點(diǎn)一 客觀真實(shí)準(zhǔn)確 醫(yī)務(wù)人員要 寫我所做的 做我所寫的 病歷的根本屬性和要求 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 病歷控制要點(diǎn)一 客觀真實(shí)準(zhǔn)確 一 詢問到的情況要如實(shí)記載 檢查所獲得的信息要真實(shí) 雖然不能保證檢查方法 觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確 但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果 才能予以記錄 杜絕 無(wú)中生有 控制要點(diǎn)一 客觀真實(shí)準(zhǔn)確 二 醫(yī)務(wù)人員不得偽造 篡改病歷 不得 隨意 完善病歷 1 2 2 3 1 采用復(fù)制 粘貼 產(chǎn)生大量雷同病歷 2 病歷缺頁(yè) 缺資料 3 隨意 完善 病歷 案例 出具兩份診斷結(jié)論完全相反的出院記錄 永遠(yuǎn)打不贏的官司 1 2 3 4 案例 出現(xiàn)超前病歷 如 病程記錄時(shí)間早于入院時(shí)間 永遠(yuǎn)打不贏的官司 1 2 3 4 控制要點(diǎn)二 及時(shí) 及時(shí) 無(wú)法用 一個(gè) 具體的時(shí)間來(lái)要求 依據(jù) 病歷書寫規(guī)范 中對(duì)具體文書書寫的時(shí)限要求來(lái)完成相應(yīng)的文書即可 特定文件制作時(shí)間的要求 對(duì)入院記錄 首次病程記錄 術(shù)前討論 手術(shù)記錄 搶救記錄等各項(xiàng)記錄的書寫均有時(shí)限要求 及時(shí) 時(shí)限性要求 案例 記錄不及時(shí) 控制要點(diǎn)三 完整 病歷文件種類齊全 疾病過(guò)程 醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 1 2 3 4 控制要點(diǎn)四 規(guī)范 控制要點(diǎn)五 重視三級(jí)醫(yī)師查房 重視 堅(jiān)持并規(guī)范落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度 才能保證病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高 要規(guī)范查房 各司其職 明確各級(jí)作用 實(shí)踐證明 病歷質(zhì)量是 管 出來(lái)的 醫(yī)療安全是 查 出來(lái)的 運(yùn)行病歷質(zhì)量存在的常見問題 電子病歷運(yùn)行后病歷質(zhì)控難點(diǎn)分析 1 病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2 標(biāo)準(zhǔn)變化 內(nèi)容繁多 難以掌握3 質(zhì)量監(jiān)控重視形式 忽視內(nèi)涵4 實(shí)時(shí)監(jiān)控缺失 環(huán)節(jié)質(zhì)量無(wú)法保證5 大量模板使用 致 書寫規(guī)范概念 逐漸模糊6 病歷缺陷普遍存在 核心制度落實(shí)流于形式7 缺臨床專業(yè)人員參與或參與不多 病歷質(zhì)量存在問題的主因 我院病歷質(zhì)控所面臨的問題 主抓的基本上是完整性質(zhì)控內(nèi)涵性質(zhì)控開展不多質(zhì)控隊(duì)伍有待健全 人員配備明顯不足科室質(zhì)控依從性差 環(huán)節(jié)質(zhì)量無(wú)法保證質(zhì)控人員管理水平有待提高電子信息 監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)滯后 實(shí)時(shí)監(jiān)控缺乏必要支撐 運(yùn)行病歷質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn) 簡(jiǎn)單地說(shuō) 補(bǔ)短板 提高對(duì)病歷規(guī)范知曉率提高病歷書寫能力提高環(huán)節(jié)質(zhì)控效率 總結(jié) 醫(yī)療質(zhì)控管理要點(diǎn) 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作任重而道遠(yuǎn) 醫(yī)療質(zhì)控是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作 光靠幾個(gè)行政管理人員是無(wú)法完成的 醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng) 技術(shù)門類復(fù)雜 本身就構(gòu)成了一個(gè)技術(shù)系統(tǒng) 必須要靠全員參與和長(zhǎng)抓不懈 落實(shí)監(jiān)控效果 加強(qiáng)科室運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理 應(yīng)該是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)和