圍術(shù)期輸液課件

圍術(shù)期輸液 彭章龍上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科 輸液的基礎(chǔ)知識 人體水分的分布比例 體液總量和分布 成人 體液總量和分布 新生兒1歲2 10歲成人體液總量80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)液35 40 40 40 細(xì)胞外液組織間液40 25 20 15 血漿5 5 5 5 ECF分類 間隙概念 體液的組成 不同部位體液的電解質(zhì)濃度 mmol L 機(jī)體對水 電解質(zhì)的調(diào)節(jié) 腎臟 血漿滲透壓 滲透壓感受器興奮 ADH釋放 抗利尿作用 ANP 低血壓 低血容量 壓力感受器興奮 AG 口渴 飲水 ANP 細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)血容量恢復(fù)正常 醛固酮保鈉利尿 抑制作用 抑制作用 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS AG原 AG AG AG 腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素 輕微縮血管 較強(qiáng)縮血管 刺激中樞產(chǎn)生渴感 ADH 交感興奮 遠(yuǎn)曲小管和集合管對水重吸收增加 尿量減少 腎上腺皮質(zhì)球狀帶興奮和分泌醛固酮 調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的鈉 鉀轉(zhuǎn)動 刺激近球小管保鈉排鉀 作用與AG 類似 但不占主導(dǎo)作用 腎素 AG轉(zhuǎn)換酶 氨基肽酶 麻醉手術(shù)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 麻醉藥物麻醉方法病人精神狀態(tài)手術(shù)刺激低溫缺氧及二氧化碳蓄積循環(huán)容量不足 液體動力學(xué) 液體動力學(xué)理論提出 液體治療中的困惑 液體動力學(xué)理論 難以精確測定血容量不能精確評定組織灌注不能精確判斷液體過負(fù)荷不能精確判斷低血容量正確的液體輸注速率 靜態(tài)液體動力學(xué)模型 Starlinglaw生理間隙容積液體分布特點(diǎn) 靜態(tài)地估計(jì)血漿容量擴(kuò)張 液體靜態(tài)動力學(xué) Capillary Interstitialspace Arteriole Venule P1 35 25 15 Drainagebythelymphaticsystem P1 hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillary P2 hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillary Starling機(jī)制 體液在血管內(nèi)外的移動 體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果晶體滲透壓 278 39mOsm kg 膠體滲透壓 1 61mOsm kg 25mmHg Starling定律 Q KA pc pi J I J c Q為液體濾過系數(shù)K為毛細(xì)血管膜面積pc為毛細(xì)血管靜水壓pi為間質(zhì)靜水壓 白蛋白反射系數(shù)J I為間質(zhì)膠體膨脹壓J c毛細(xì)血管膠體膨脹壓 血漿容量擴(kuò)充計(jì)算公式 PVE 輸液量 PV VD PVE為血漿擴(kuò)充量PV為血漿容量VD為液體分布容積 它是假設(shè)在體液容量固定的條件下產(chǎn)生的 靜態(tài)補(bǔ)液計(jì)算實(shí)例 70kg病人要擴(kuò)充500ml血漿 需輸5 GS 0 9 NS或平衡液多少 5 GSVD為全身液體容量VD 60 70 42L則輸液量 500 42 3 5 60000 9 NS或平衡液VD為細(xì)胞外液VD 20 70 14L則輸液量 500 14 3 5 2000 靜態(tài)動力學(xué)的缺陷 液體進(jìn)入液體間隙后它不可能是固定的 除了血管本身的順應(yīng)性外 液體還要進(jìn)行交換 排泄 因此靜止地分析液體治療的效果是不完全的 動態(tài)分析液體動力學(xué) 通過物質(zhì)平衡規(guī)律分析容量變化因?yàn)檠t蛋白 紅細(xì)胞的量沒有變化 因此 可以通過測定輸液前后血紅蛋白 紅細(xì)胞的量來分析血管內(nèi)容量 血管外容量的變化及它們的轉(zhuǎn)移情況測定開始血容量 BV0 以后各時(shí)點(diǎn)血容量BVn BV0 B Hb0 B Hbn血管外凈轉(zhuǎn)移量 EVV PV0 IV PVn UV IV輸液量 UV為尿量容量擴(kuò)張效力 VEE BVn BV0 IV血管擴(kuò)張或收縮指標(biāo) IV BVn BV0 UV 液體動力學(xué)模型 1997年由LarsStahle建立類似于藥代動力學(xué)的一 二室模型2002年Drobin建立液的三室模型 為分析高滲 低滲液體的動力學(xué)提供方法與傳統(tǒng)的藥代動力學(xué)模型不完全一致 藥物隨著溶劑進(jìn)入體液 有一定的結(jié)合部位 因此分布和目標(biāo)容量是固定的 液體和藥物代動力學(xué)的異同 相同點(diǎn) 它們輸入后都有分布 排泄過程同樣有房室模型 有些數(shù)學(xué)方法也相同都有一固定的靶容量 分布容積 不同點(diǎn) 藥物有固定的結(jié)合位點(diǎn) 它的分布不受溶劑影響 而液體輸注是可膨脹的 它的分布空間是可變的藥代動力學(xué)通過藥物濃度來分析 而液體動力學(xué)通過血漿擴(kuò)張量 PVE 來分析 液體和藥物代動力學(xué)的異同 v expandableportion rigidportion 生理靶容量 靶容量是指在病理狀態(tài)下有效血容量需快速達(dá)到的數(shù)值 如有效血容量低于或高于靶容量 機(jī)體必然通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來維持靶容量 靶容量只能從容量的動態(tài)變化中估算出來 一室液體動力學(xué)模型 v 液體輸入時(shí) 進(jìn)入可膨脹液體間隙容量V 可膨脹液體間隙的靶容量Ki 液體輸入速率Kb 液體的基本消除速率Kr v偏離V的系數(shù) V Ki V Kb Ki 二室液體動力學(xué)模型 Kb Ki V1 v1 V2 V2 Kt v1 液體輸入時(shí) 進(jìn)入中央液體間隙容量v2 外周室可膨脹液體間隙的容量V1和V2為中央和外周室液體間隙靶容量Ki 液體輸入速率Kb 中央室液體的基本消除速率Kr 偏離V的系數(shù)Kt 兩室液體間隙和靶容量的調(diào)離差值的系數(shù) 二室液體動力學(xué)模型 三室液體動力學(xué)模型 一室和二室模型僅適合于等滲或接近等滲的液體高滲或低滲液體將有細(xì)胞內(nèi)外間液體的轉(zhuǎn)移 則符合三室模型 數(shù)學(xué)方法 上面的三種動力學(xué)模型可通過數(shù)學(xué)方法估算出它們的參數(shù) 先用微分方法解這些方程 然后應(yīng)用nonlinearleast squaresregression估計(jì)出各個(gè)參數(shù)的最適合值 并可畫出擬合曲線 這可在MATLAB軟件上進(jìn)行 影響液體動力學(xué)因素 麻醉出血?jiǎng)?chuàng)傷液體種類液體輸注速度性別 麻醉對液體動力學(xué)的影響 Connolly等研究顯示 清醒狀態(tài)下 輸入等滲液體基本呈一室模型 擴(kuò)容效應(yīng)有限且短暫 很快通過尿液消除在全身麻醉下 輸入的等滲液體基本呈二室模型 擴(kuò)容效應(yīng)與清醒狀態(tài)下類似 但液體主要是很快向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)和分布 尿量減少使液體消除有限 麻醉對液體動力學(xué)的影響 Robert等研究顯示 椎管內(nèi)麻醉對液體動力學(xué)的影響與全身麻醉相似蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間輸注林格氏液和右旋糖酐 均基本呈二室模型輸林格氏液的kt明顯高于右旋糖酐 表明林格氏液向外周室轉(zhuǎn)運(yùn) 分布更多 麻醉對液體動力學(xué)的影響 麻醉誘導(dǎo)前靶容量較誘導(dǎo)后明顯增大 誘導(dǎo)后Kr降低 說明液體潴留中央室增加 向外周室轉(zhuǎn)運(yùn) 分布減少 有助于維持循環(huán)功能穩(wěn)定 麻醉對液體動力學(xué)影響 麻醉 麻醉 失血對液體動力學(xué)的影響 失血使有效血容量低于靶容量 使輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加Drobind在正常血容量 失血450ml和900ml三組病人輸入等量林格氏液 出血多病人清除率降低 峰效應(yīng)高 液體在血內(nèi)存留時(shí)間延長 失血對液體動力學(xué)影響 Anesthesiology2001 手術(shù) 創(chuàng)傷對液體動力學(xué)的影響 手術(shù)和創(chuàng)傷通過應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影響液體動力學(xué)使一室模型轉(zhuǎn)變?yōu)槎夷Ｐ鸵后w消除減少 易向外周室轉(zhuǎn)運(yùn) 分布 手術(shù) 創(chuàng)傷對液體動力學(xué)的影響 CanJAnesth1999 輸液速度對液體動力學(xué)影響 CanJAnesth1999 其他因素對液體動力學(xué)的影響 藥物炎癥其他 圍術(shù)期常用液體 常用晶體液 常用膠體液 圍術(shù)期輸液 圍術(shù)期輸液經(jīng)歷變化 50年代 Moore主張嚴(yán)格限制輸液量60年代 Shires增加術(shù)中輸液量70年代 輸晶體液和膠體液的矛盾90年代 血液保護(hù) 血液稀釋新世紀(jì) 液體代謝動力學(xué)指導(dǎo)輸液 術(shù)中輸液目的 維持血液動力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 術(shù)中輸液需解決問題 量 質(zhì) 術(shù)中輸液量 輸液總量包括補(bǔ)償性擴(kuò)容生理需要累計(jì)缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失 補(bǔ)償性擴(kuò)容 麻醉 血管擴(kuò)張 心肌抑制 血管容量增加 相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以5 7ml kg平衡液補(bǔ)充 個(gè)人認(rèn)為膠體液應(yīng)效果更好麻醉效應(yīng)終止 血管容量恢復(fù) 心 腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險(xiǎn) 生理需要量 4 2 1法則 第一個(gè)10kg需4ml kg第二個(gè)10kg需2ml kg剩余kg體重需1ml kg生理需要量按時(shí)補(bǔ)充 每小時(shí)需要量 生理需要量 實(shí)例 70kg體重病人每小時(shí)生理需要量為4 10 2 10 1 50 110ml h另每天需能量110kcal 24h 2640kcal dNa 1 5mmol kg K 1 1 5mmol L 累積缺失量 累積缺失量 生理需要量 禁食時(shí)間 術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量根據(jù)臨床癥狀 體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無額外丟失病人 在麻醉中補(bǔ)充 繼續(xù)丟失量 術(shù)中失血 及時(shí)補(bǔ)充 以維持正常血容量和ECF 失血量與晶體液比為1 3 4 與膠體比1 1 符合輸血指征應(yīng)輸血胸水 腹水電解質(zhì)與ECF相似 蛋白質(zhì)是血漿的30 100 用晶膠液以2 1補(bǔ)充術(shù)中尿液以晶體液補(bǔ)充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液補(bǔ)充COP 15 17mmHg 需補(bǔ)充膠體 輸血指征 美國NIH推薦Hb 60g LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70 90g L高危病人宜保持Hb100 120g L 輸血指征 衛(wèi)生部輸血指南 2000年 Hb 100g L不必考慮輸血Hb 70g L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70 100g L根據(jù)病人代償能力 一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變急性出血量大于30 血容量可輸入全血 第三間隙缺失量 主要由于組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移形成第三間隙缺失量 其不能參與維持血容量第三間隙缺失量與手術(shù)部位和方式有關(guān)較小手術(shù) 2 3ml kg h中等手術(shù) 4 6ml kg h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù) 7 10ml kg h 術(shù)中輸液方案制定 術(shù)前病人評估 計(jì)算已缺失量 計(jì)算每小時(shí)生理需要量 計(jì)算禁食所致缺失 麻醉引起的相對血容量不足 術(shù)中出血及體液丟失 第三間隙丟失 舉例 70kg男性病人 行胃大部位切除術(shù) 術(shù)前Hb13g L 禁食10小時(shí) 術(shù)中于第一 第二小時(shí)各出血約150ml 第三小時(shí)出血50ml 手術(shù)歷時(shí)4小時(shí) 請制定術(shù)中輸液方案 術(shù)前無額外缺失量每小時(shí)需要量 4 2 1法則4 10 2 10 1 50 110ml h禁食缺失量 110 10 1100ml上述液體量的1 2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完 余量在后繼的2 3小時(shí)內(nèi)輸完 補(bǔ)償性輸液 一般5 7ml kg 此例以7ml kg計(jì)算 7 70 490ml麻醉誘導(dǎo)前15 20min開始的第一個(gè)小時(shí)輸入CVE490ml 累積缺失1100 2 550ml和生理需要110ml 共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml 5 術(shù)中出血 術(shù)中第一 第二和第三小時(shí)失血150 150 50ml 平衡液以3 4 1 膠體液以1 1補(bǔ)充6 第三間隙 胃大部位切除術(shù)屬中等手術(shù) 需4 6ml kg h 以6ml計(jì)為每小時(shí)6 70 420ml 第4小時(shí)關(guān)腹第三間隙丟失減少 按200ml計(jì) 此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容 490ml生理需要 4 110 440ml累計(jì)缺失 110 10 1100ml繼續(xù)缺失 350 4 1400ml或膠體500ml第三間隙缺失 420 3 200 1460ml補(bǔ)償性擴(kuò)容麻醉作用消失需消除 第三間隙液術(shù)后會漸進(jìn)入血液循環(huán) 術(shù)中輸液實(shí)際可分二步 第一步 擴(kuò)容首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步 維持繼續(xù)缺失量 生理需要量 第三間隙丟失量 術(shù)中輸什么 術(shù)中輸血的指征無可爭議特殊液體用于特殊目的 如5 NaHCO3 高滲鹽水等爭論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶 膠比為2 1 1 1或其他 應(yīng)無定論 需視具體情況而定 影響液體選擇的因素 晶膠體液比較 影響液體選擇的因素 晶體液量足夠可達(dá)到膠同等的擴(kuò)張血容量的效應(yīng)容量替代需晶體量是膠體量的3倍大多數(shù)手術(shù)