懷化市定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議(單病種限額).doc

懷化市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書（單病種限額結(jié)算版）甲方：懷化市醫(yī)療生育保險管理中心（簡稱甲方）乙方：懷化市XXXXXX 醫(yī)院（簡稱乙方）為保障參保人員的基本醫(yī)療需求。確保甲乙雙方和參保人員的合法利益，明確雙方的權(quán)責關(guān)系、違約處理和費用結(jié)算，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達成此協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）公共部分第一條 乙方必須是取得懷化市人力資源與社會保障局定點的合法醫(yī)療機構(gòu)，乙方工作人員必須全部參加并及時繳納了各項社會保障基金，并經(jīng)甲方審查合格后，可申請簽定協(xié)議。第二條 甲乙雙方應(yīng)加強溝通與協(xié)作，共同遵守醫(yī)療、生育保險和特殊人群醫(yī)療保障的各項政策規(guī)定。第三條 甲方明確由業(yè)務(wù)科對乙方的醫(yī)療行為實施服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療審核；生育保險科負責對醫(yī)療費用的結(jié)算；財務(wù)科負責醫(yī)療費用的拔付。第四條 乙方明確一名院級領(lǐng)導主管“基本醫(yī)療保險”工作，并成立專門機構(gòu)，配備專職管理人員，建立健全相應(yīng)的“基本醫(yī)療保險”管理制度。第五條 乙方應(yīng)配合甲方對醫(yī)療保險的各項檢查監(jiān)督工作；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴雙方工作人員的違規(guī)行為。對甲方工作人員的違規(guī)違紀行為，乙方直接向懷化市醫(yī)療生育保險管理中心舉報和投訴。第六條 甲方提供“基本醫(yī)療保險”服務(wù)管理的政策和醫(yī)保目錄。乙方為參保人員就醫(yī)提供方便：設(shè)立醫(yī)保窗口、公布相關(guān)政策、設(shè)立咨詢電話、設(shè)置意見箱等。第七條 甲方承擔下列職責與義務(wù)：（一）依據(jù)政策制定相關(guān)的管理辦法、規(guī)定及管理要求；審查和確定乙方申請簽定協(xié)議的資格。（二）甲方負責醫(yī)療保險基金的征繳、結(jié)算、劃撥；負責對乙方醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行監(jiān)管；負責相關(guān)醫(yī)保待遇政策的調(diào)整。（三）督促、指導乙方建立相應(yīng)的管理制度；監(jiān)管、規(guī)范乙方為參保職工提供的醫(yī)療服務(wù)；協(xié)助乙方對相關(guān)工作人員進行基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓。（四）甲方為參保職工提供IC卡、診療手冊，甲方提供系統(tǒng)客戶端供乙方使用，負責審核乙方匹配的藥品、材料與診療項目。（五）檢查、監(jiān)督乙方執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策情況，對乙方提供的醫(yī)療保險費用清單、發(fā)票和有關(guān)醫(yī)療文書進行審核。（六）協(xié)助行政部門開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、藥品與醫(yī)療項目價格、醫(yī)療服務(wù)等政策執(zhí)行情況的年審年檢，以及乙方履行協(xié)議情況。（七）負責對乙方違反醫(yī)療保險政策、規(guī)定的情況進行調(diào)查和處理。第八條 乙方承擔下列義務(wù)與職責：（一）乙方負責提供甲方參保對象的就醫(yī)管理和服務(wù)；負責執(zhí)行甲方的醫(yī)保目錄政策與相關(guān)管理政策。（二）乙方應(yīng)具備定點醫(yī)療機構(gòu)所要求的經(jīng)營條件和資質(zhì)，并有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)護人員。不得收治本院無資質(zhì)治療的醫(yī)保患者。器官移植類，精神、情感性疾病等只能由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院收治。（三）乙方應(yīng)認真執(zhí)行和積極宣傳基本醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定與管理辦法，負責對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓。（四）乙方須使用甲方指定的醫(yī)療保險應(yīng)用軟件，軟件維護費用由乙方承擔。乙方保證與甲方實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，因乙方不按規(guī)范操作系統(tǒng)或更改軟件而導致的經(jīng)濟損失，由乙方承擔。（五）乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行物價標準，藥品與醫(yī)療項目應(yīng)明碼標價，接受物價部門和甲方監(jiān)督，保證藥品質(zhì)量和醫(yī)療安全。（六）乙方應(yīng)接受甲方的監(jiān)督、檢查，負責對甲方查實的違規(guī)人員和違規(guī)行為進行處理，并將處理結(jié)果報甲方備案。（七）乙方應(yīng)使用符合財政與稅務(wù)要求的正規(guī)發(fā)票，發(fā)票應(yīng)該按有關(guān)財務(wù)制度填寫完備，不得缺少項目。（八）乙方應(yīng)接受甲方的監(jiān)管和檢查。按甲方要求提供相關(guān)的病歷、處方、費用清單以及甲方要求提供的其它醫(yī)療文書。（九）乙方為患者提供醫(yī)療費用“日清單”和出院時的“結(jié)算單、診斷證明書”并記錄于診療手冊。（十）乙方要加強醫(yī)保患者用藥與醫(yī)療管理，合理用藥，合理檢查、合理施治。并按本協(xié)議指標進行控制。（十一）乙方醫(yī)護人員應(yīng)按醫(yī)療常規(guī)，及時、真實完成各項醫(yī)療文書；嚴格掌握各項診療項目的適應(yīng)癥，各項檢查、治療和用藥均應(yīng)有分析記錄。（十二）乙方對病人的檢查、治療、用藥必須符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)文件要求。特別應(yīng)遵循以下文件規(guī)定：1、中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號處方管理辦法。2、關(guān)于施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號；3、國家基本藥物目錄管理辦法（暫行），4、其它衛(wèi)生或者勞動保障部門的文件。甲方按上述文件規(guī)定為執(zhí)行標準對乙方不合理費用進行1-5倍拒付。（十三）乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。符合出院條件而參保人員拒絕出院時，必須要本人或家屬簽字，乙方可自通知出院之日起，按自費病人結(jié)算；參保人員對出院決定有異議時，乙方醫(yī)?？疲ㄞk）應(yīng)組織有關(guān)人員復(fù)查，并將結(jié)果報甲方備案。第九條 參保人員住院后，IC卡留存在乙方醫(yī)保辦，診療手冊留存在乙方科室護士長處，主治醫(yī)生認真核對人、證是否相符，并填寫懷化市醫(yī)保患者住院審批表相關(guān)內(nèi)容，簽字確認，交乙方醫(yī)保辦備案。備甲方核查。 第十條 參保人員住院時，乙方應(yīng)認真核實其IC卡、身份證、診療手冊，認真執(zhí)行懷化市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。發(fā)現(xiàn)人、證不符時要及時通知甲方，不能按醫(yī)保辦理入院和結(jié)算。第十一條 參保人員入院時，乙方須于入院當日完成入院信息錄入，因故不能當天錄入者，順延不得超過48小時。每日費用次日要開始傳輸（節(jié)假日順延），同時確保錄入信息的準確性和完整性（含全部入院診斷、患者聯(lián)系方式等）。第十二條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員兩次住院間隔時間不得少于28天。因急診入院和正常轉(zhuǎn)院確實需要住院治療。乙方應(yīng)填寫兩次以上住院申報表交甲方業(yè)務(wù)科審核同意后方可核算一次住院，否則應(yīng)與上次住院合并計算為一次住院，費用也合并。乙方不得以甲方指標控制為由，將未達到出院標準或轉(zhuǎn)院標準的病人而被安排出院或轉(zhuǎn)院，28日內(nèi)因同一疾病到其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)市醫(yī)療生育保險管理中心審核確認屬實的，扣除參保人前次住院的醫(yī)療費用。轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)院發(fā)生的實際基本醫(yī)療費用，超過該院住院平均費用定（限）額結(jié)算標準80%（含80%）的，按1個住院人次病種限額標準結(jié)算；低于80%的，按實結(jié)算；入院時間少于3日或無實質(zhì)性治療的，一律不支付（急診搶救病人除外）。乙方不得推萎病人，或?qū)⒇熑瓮葡蜥t(yī)保中心，一但發(fā)現(xiàn)或有群眾舉報經(jīng)核實后，將終止服務(wù)協(xié)議3-6個月，屢教不改取消定點資格。第十三條 患者住院期間因多種疾病需由甲科轉(zhuǎn)乙科治療時，只能辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，不能使其辦理出、入院手續(xù)，經(jīng)查實的，該患者費用由乙方承擔；多種疾病并發(fā)，病種限額按最高的限額錄入；確因病情嚴重，經(jīng)甲方核實后，可按實結(jié)算。第十四條 乙方應(yīng)以降低參保人員個人負擔為原則，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項目。確因病情需要的目錄外或乙類費用，須逐項填寫自費項目簽字單，并向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用（術(shù)中用藥可事后補簽）。凡事前未簽字或填寫內(nèi)容不全不準的，甲方和參保人員可以拒付該費用。特檢特治項目必須經(jīng)院醫(yī)保辦審核方可實施。化驗檢查（特檢）比例不超過12.76%。返院率（年度內(nèi)乙方出院病人2個月內(nèi)再住院的人數(shù)占總出院病人數(shù)的比率）不得超過20% ；特殊檢查陽性率不得低于75%。第十五條 乙方新增臨床檢查與治療設(shè)備、手段（含自制藥品、新檢驗項目、新材料、新診療項目），應(yīng)將省物價部門和衛(wèi)生行政部門批準的收費標準以及相關(guān)資料報甲方審核，經(jīng)甲方同意并進行項目匹配后方可納入醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)甲方審查未納入醫(yī)保目錄或者未確定支付標準的項目按全自付項目處理。第十六條 乙方使用高值內(nèi)置材料應(yīng)該嚴格按照衛(wèi)生部門招投標管理有關(guān)規(guī)定實行招標購買與定價，甲方參與監(jiān)督管理。第十七條 參保人員出院時，乙方出院帶藥只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），不得帶檢查和治療項目出院；出院帶藥的數(shù)量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄，急性病不得超過7天量，慢性病不得超過14天量（不能拆散的藥品，以最小包裝量為限），品種數(shù)不得超過4個。超過規(guī)定范圍甲方不予支付。第十八條 參保人員在住院前24小時內(nèi)的本院急診搶救費用經(jīng)乙方醫(yī)?？茖徍撕蠹{入本次住院費用連續(xù)計算。第十九條 甲方按規(guī)定準予支付的意外傷害患者包括：因年邁行動不便、因?。ㄈ绺哐獕?、低血糖、骨質(zhì)疏松、腦血管意外后遺癥等）和確屬不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責任的意外傷害患者。因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成的傷害不屬于本協(xié)議規(guī)定的意外傷害范疇。乙方接診意外傷害患者后，必須嚴格按有關(guān)文件規(guī)定進行審核，符合條件的可將其費用納入醫(yī)保結(jié)算，并將審核資料歸檔備查。甲方將定期對存檔資料進行抽查，如發(fā)現(xiàn)乙方違規(guī)將不符合條件的意外傷害費用納入醫(yī)保結(jié)算，則按發(fā)生醫(yī)療費用的3倍予以拒付，并計入年終考核。第二十條 乙方應(yīng)為參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的住院床位，床位費一般不得超過醫(yī)保支付標準?；颊咝枰”O(jiān)護室及層流室搶救時，乙方必須嚴格掌握適應(yīng)癥，并有副主任醫(yī)師以上專家意見和記錄，監(jiān)護時間一般不得超過7天。特殊情況需延長時，必須由乙方醫(yī)?？疲ㄞk）審核同意，報甲方備案。否則，超過7天的監(jiān)護費甲方不予支付。第二十一條 乙方應(yīng)按規(guī)定認真做好特殊病種門診的管理工作，為參保職工辦理特殊病種門診提供真實的住院或者門診檢查資料，如需復(fù)印則注明“復(fù)印有效”，加蓋醫(yī)保章。第二十二條 乙方發(fā)生冒名頂替住院、虛假住院、掛床住院、偽造醫(yī)療文書等嚴重違規(guī)行為，性質(zhì)惡劣造成重大影響者，甲方可暫停乙方醫(yī)保病人收治資格3-6個月或終止協(xié)議。第二十三條 跨社會保險年度連續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用必須進行斷帳處理，乙方上報跨年度住院名單，單個病人上一年度費用超過定（限）額結(jié)算標準80%（含80%）的，按定（限）額結(jié)算，新年度費用不予結(jié)算和計算人次；單個病人上一年度費用低于定（限）額結(jié)算標準80%的，費用不予結(jié)算和計算人次，新年度按定（限）額結(jié)算標準結(jié)算并計算人次。第二十四條 乙方若違反本協(xié)議上述條款，經(jīng)甲方審核乙方有違規(guī)費用時，甲方除追回違規(guī)費用外，并依據(jù)懷化市醫(yī)療生育保險基金監(jiān)督管理辦法予以懲罰性拒付。第二十五條 乙方應(yīng)在患者出院后當天在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中登記出院。在每月7號前，將上月個人費用結(jié)算單、發(fā)票、費用匯總清單等報甲方。無特殊原因連續(xù)兩個月不向甲方申報費用的，視同放棄結(jié)算，甲方不再受理，費用由乙方承擔。第二十六條 甲方應(yīng)在每月25日前完成乙方上月費用結(jié)算。甲方按月支付應(yīng)付金額的90%，余下10%作為預(yù)留金，預(yù)留金按年審年檢后結(jié)果返還。第二十七條 甲方視審核情況，每月抽取乙方10%40%的住院病歷進行審核，對違規(guī)費用、不合理費用按抽取樣本病歷比例還原后進行拒付。情節(jié)惡劣或者同類違規(guī)行為經(jīng)兩次處罰后仍不整改的，按510倍拒付違規(guī)費用。第二十八條 參保人員治療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時，乙方應(yīng)及時通知甲方，甲方可根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論等相關(guān)情況決定是否支付。凡乙方診治參保人員時，發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，未通知甲方者，不論處理結(jié)果如何，甲方都將拒付所涉當次醫(yī)療費用。乙方多次發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故造成嚴重后果時，甲方可單方面解除協(xié)議。醫(yī)院專屬部分第二十九條 甲方認可乙方為綜合性醫(yī)院，對乙方實行結(jié)算。甲方對乙方實行單病種限額指標和人次指標的管理，并按指標進行結(jié)算。所列指標為系統(tǒng)中的相關(guān)參保數(shù)據(jù)，雙方不得有異議。第三十條 結(jié)算流程：乙方當月出院病人在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中辦理結(jié)算申請，甲方將協(xié)議主要指標維護到系統(tǒng)中，按月對乙方申請進行計算，超指標部分，在統(tǒng)籌基金中予以扣除，并不再返還。第三十一條 單病種限額指標繼續(xù)使用懷化市直基本醫(yī)療保險單病種目錄及費用標準，人次指標以近3個社會保險年度人次月平均值為依據(jù)，設(shè)置上下10%報警線，超出報警線，系統(tǒng)將顯示紅字，提醒重點監(jiān)控，超出20%為異常成長，重點審核，如有違軌，拒付當月全部醫(yī)療費用。第三十二條 甲方對乙方全年進行指標考核，主要考核指標為：1、目錄外費用比例；2、自付比例；3、平均床日費用；4、平均住院日；5、藥品費用比例；6、本院職工住院率。以上指標考核，超協(xié)議指標的費用，在年度末統(tǒng)籌基金支付中予以扣除。第三十三條 目錄外費用指標：乙方結(jié)算病人的平均目錄外費用占總費用比例低于 4 %?？己宿k法：乙方結(jié)算人次實際的平均目錄外費用比例減協(xié)議比例后，乘以全年總費用得出扣除金額。第三十四條 自付比例指標：乙方結(jié)算病人的平均自付比例低于 X %?？己宿k法：乙方結(jié)算病人實際的平均自付比例減指標比例后，乘以全年總費用得出扣除金額。第三十五條 平均住院日指標：乙方平均住院日低于 X天。考核辦法：乙方結(jié)算病人實際的平均天數(shù)減指標后，乘以結(jié)算病人總?cè)藬?shù)，再乘以平均費用得出扣除金額。第三十六條 藥品費用比例指標：乙方結(jié)算病人的平均藥品費用比例低于 X %。考核辦法：乙方結(jié)算病人實際藥品費用比例減協(xié)議比例后，乘以全年總藥品費用得出扣除金額。第三十七條 本院職工住院指標：本院職工年總住院率低于 X %?？己宿k法：乙方結(jié)算病人中本院職工住院比例（含不在本院住院的職工）減去考核指標后，乘以本院職工總數(shù)與本院次均費用的積得出扣除金額。 附 則 第三十八條 本協(xié)議執(zhí)行過程中，甲乙雙方的爭議應(yīng)首先采取協(xié)商解決，不能協(xié)商解決時，可向同級人力資源和社會保障行政部門申請仲裁，仲裁的結(jié)果雙方應(yīng)共同執(zhí)行。第三十九條 協(xié)議執(zhí)行