糖尿病酮癥酸中毒dka ppt課件

糖尿病酮癥酸中毒 DKA 一 糖尿病酮癥酸中毒 DKA 概述 DKA由于糖尿病患者在各種誘發(fā)因素作用下 胰島素缺乏以及拮抗激素升高 導(dǎo)致高血糖 高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì) 脂肪 水和電解質(zhì)代謝紊亂 同時(shí)發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 臨床表現(xiàn)為煩渴 多飲 多尿 無力等癥狀加重 但食欲銳減 嗜睡 呼吸深大且有酮味 神志不清 失水 休克 昏迷等 二 糖尿病酮癥酸中毒的誘因 各種急性感染 以呼吸道 泌尿道 皮膚 消化道等感染為最常見不合理的治療 未使用降糖藥物 中斷降糖藥物 藥物劑量不足 使用相對(duì)禁忌的藥物 藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況 如外傷 手術(shù) 妊娠或分娩時(shí) 精神刺激等 并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病 三 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理 胰島素不足 相對(duì)或絕對(duì) 升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等 血糖升高FFA增加 細(xì)胞外液高滲 大量酮體產(chǎn)生 細(xì)胞內(nèi)脫水 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 DKA臨床表現(xiàn) 四 DKA高血糖的病理生理 高血糖原因胰島素的缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導(dǎo)致高滲性利尿產(chǎn)生脫水 口干 脈快而細(xì) 肢體厥冷 進(jìn)一步發(fā)展為血壓下降 尿少 休克及意識(shí)障礙由于代謝紊亂可出現(xiàn)惡心 嘔吐 腹痛等胃腸道癥狀 DKA高酮血癥的病理生理 原因 胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細(xì)胞因子等因素參與脂肪分解加速及兒茶酚胺促使LPL活性增強(qiáng)造成大量的FFA堆積 進(jìn)而通過肝臟 氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和 羥丁酸增多產(chǎn)生酮體 由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒 此時(shí)為代償出現(xiàn)呼吸加快 加大 加深而呼出過多的二氧化碳 同時(shí)氣體有爛蘋果味 DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±砩?酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物的堆積碳酸氫根的大量丟失急性腎功能衰竭等脫水滲透性利尿酸性代謝產(chǎn)物的排出入量不足等電解質(zhì)紊亂以低鉀為主血磷也降低 五 糖尿病酮癥酸中毒的分級(jí) 按程度可分為三級(jí)輕度 僅有酮癥而無酸中毒中度 有酮癥及輕 中度酸中毒重度 有酮癥酸中毒伴有昏迷者或雖無意識(shí)障礙 co2CP 10mmol L 六 DKA的臨床癥狀 原糖尿病癥狀加重 肢軟無力 極度口渴 多飲多尿 體重下降 消化道癥狀 厭食 惡心 嘔吐 部分患者有腹痛 酷似急腹癥 呼吸系統(tǒng)癥狀 代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞 可引起深而快的呼吸 當(dāng)pH 7 0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制 部分患者類似爛蘋果的氣味 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 早期有頭痛 頭暈 萎靡 倦怠 繼而煩躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意識(shí)障礙 昏迷者約10 脫水和休克癥狀 中 重度的DKA常有脫水 脫水達(dá)體重的5 可出現(xiàn)尿量減少 皮膚干燥 眼球下陷等 脫水達(dá)體重的15 時(shí)可有循環(huán)衰竭 如血壓下降 心率加速 重者可危及生命 七 血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖明顯升高一般在16 7 33 3mmol L左右 33 3mmol L多伴有高滲狀態(tài)或腎功能障礙極少數(shù)病人可達(dá)55 5mmol L以上 血酮體的實(shí)驗(yàn)室檢查 血酮體定性強(qiáng)陽(yáng)性 定量 5mmol L酮體成分包括丙酮 中性 乙酰乙酸和 羥丁酸 后兩者為酸性 現(xiàn)使用的測(cè)定方法對(duì)乙酰乙酸最敏感在缺氧時(shí) 產(chǎn)生乙酰乙酸較 羥丁酸少 故酮體可陰性 酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)好轉(zhuǎn) 酮體可反而呈陽(yáng)性血酮體正常 0 5mmol L0 5 1 5mmol L輕度升高 需要多飲水1 5 3mmol L為中度升高 應(yīng)補(bǔ)充液體 3 0mmol L為重度升高 應(yīng)積極治療 血糖與血酮體的關(guān)系 血酮體 血酮 血酮明顯升高血糖升高非酮癥昏迷早期DKADKA糖尿病血糖控制不良碳水化合物攝入 血糖正?？崭?fàn)顟B(tài)時(shí)可DKA糾正后乙能夜間低血糖酰乙酸升高DKA時(shí)胰島素用量過多血糖偏低高胰島素血癥早期酮癥糖原儲(chǔ)存缺陷非酮癥饑餓性酮癥非糖尿病 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 CO2 CP和PH下降酸中毒分度輕度 CO2 CP 20mmol L pH 7 35中度 CO2 CP 15mmol L pH 7 20重度 CO2 CP 10mmol L pH 7 05HCO3 下降 失代償期可降至15 10mmol L以下 尿糖 尿酮體陽(yáng)性 當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí) 腎閾升高 可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降 電解質(zhì)紊亂 以低血鉀為主 輔助檢查 血酸度 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi) 失代償期常pH320mOsm L 公式 血漿滲透壓 2 鈉 鉀 血糖 mmol L 尿素氮 mmol L 外周血象 紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高 白細(xì)胞在無感染的情況下可增高 提示了失水后血液濃縮 八糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn) DKA的臨床癥狀血糖 13 9mmol L 250mg dl 血pH 7 35陰離子間隙 也稱陰離子間隙 AG 指血漿中未測(cè)定的陰離子 UA 與未測(cè)定的陽(yáng)離子 UC 濃度間的差值 即AG UA UC 增大 提示為酸中毒減低 可能為酸性代謝產(chǎn)物增多血酮體陽(yáng)性尿糖 酮體陽(yáng)性 九 治療目的 降低血糖 消除酮體 恢復(fù)胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖的利用 以抑制脂肪酸過度的釋放 糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài) 九糖尿病酮癥酸中毒的治療原則 積極補(bǔ)充液體胰島素的應(yīng)用見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)充鎂熱量的補(bǔ)充適當(dāng)和有必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物及時(shí)處理誘發(fā)因素對(duì)癥處理 補(bǔ)充液體 充分的液體補(bǔ)充可使血糖下降25 50 輸液量及速度 按體重的10 為第一天的補(bǔ)液量 一般為4000 5000ml 嚴(yán)重失水者可達(dá)6000ml 8000ml 頭2h補(bǔ)充1000ml 2000ml 第3 6h補(bǔ)充1000 2000ml 液體種類 開始輸入生理鹽水 當(dāng)血糖下降至250mg dl 13 9mmol L 左右時(shí) 開始輸入5 葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個(gè)體化原則 胰島素治療 胰島素劑型 一律采用短效胰島素 胰島素劑量 目前提倡小劑量胰島素治療 以每小時(shí)每公斤體重0 1U速度 持續(xù)靜脈輸注 給藥途徑 持續(xù)靜滴 為目前首選 血糖下降速度每小時(shí)3 6 6 1mmol L 70 100mg d1 為宜 如開始治療后2小時(shí)血糖無肯定下降 胰島素劑量應(yīng)加倍 當(dāng)血糖降至11 1 13 9mmol L 改輸5 葡萄糖液加入普通胰島素 按每3 4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算 糾正酸中毒 酸中毒對(duì)機(jī)體影響 1 血PH值 7 0 抑制心肌收縮力 引起心律失常 2 血PH值與通氣功能關(guān)系血PH值 7 2 通氣功能酸中毒大呼吸 血PH值 7 0 抑制呼吸中樞 3 胰島素敏感性下降 糾正酸中毒 目前明確認(rèn)為DKA治療時(shí)補(bǔ)堿并非必要及有益 因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多 通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生 促進(jìn)酮體的氧化 且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽 DKA時(shí)的酸中毒自然會(huì)被糾正 補(bǔ)堿指征 血pH6 5mmol L 對(duì)輸液無反應(yīng)的低血壓 治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒 乳酸性酸中毒 補(bǔ)堿量 一般使用碳酸氫鈉 不用乳酸鈉 伴有休克時(shí)禁用乳酸鈉 因有增加乳酸性酸中毒的可能 先給碳酸氫鈉50mmol 相當(dāng)于5 NaHCO384ml 用注射用水稀釋成1 25 溶液 靜脈滴注 pH 7 2或HCO3 15mmol L后 即可停止補(bǔ)堿 補(bǔ)鉀 DKA時(shí)失鉀嚴(yán)重 即使就診時(shí)血鉀在4 0mmol L左右雖屬正常 但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低 患者常在糾酮治療1 4小時(shí)后發(fā)生低鉀 補(bǔ)鉀時(shí)機(jī) 如開始血鉀在正常范圍 4 5 5 5mmol L 可暫不補(bǔ)鉀 但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 一旦血鉀低于4 0mmol L立即補(bǔ)鉀 尿量少于30ml h不補(bǔ) 血鉀高于5 5mmol L不補(bǔ) 補(bǔ)鉀量 補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過20mmol L h 1 5g氯化鉀 h 第1日內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀4 5 9g 補(bǔ)鉀2 6小時(shí)后必須查血鉀 補(bǔ)鉀速度快者 必須有心電圖監(jiān)護(hù) 待病情好轉(zhuǎn) 血鉀正常 已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀 由于鉀隨葡萄糖 鎂 磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢 補(bǔ)鉀需進(jìn)行5 7天才能糾正鉀代謝紊亂 鉀的補(bǔ)充 當(dāng)血鉀 6 0mmol L或尿量30ml h 血鉀 5 5mmol L 輸注胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀為13 20mmol h 相當(dāng)于1 0 1 5g的氯化鉀溶液 24小時(shí)總量3 6g 若以后仍 5 5mmol L 每增加1000ml液體加1 1 5克鉀使血鉀維持在3 5mmol L以上監(jiān)測(cè)血鉀 心電圖監(jiān)測(cè) 血鉀測(cè)定 必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀 葡萄糖的補(bǔ)充 補(bǔ)充葡萄糖的目的促進(jìn)酮體的消除補(bǔ)充熱量補(bǔ)充葡萄糖的量最低需要量為800Kcal d20Kcal kg d葡萄糖或碳水化合物150 200g d靜脈補(bǔ)充葡萄糖的速度 8g h 補(bǔ)充鎂離子 無低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后 發(fā)生室性心律紊亂的患者 可能有鎂的不足補(bǔ)充鎂療法可在100ml液體中加入2 5 5ml的50 的硫酸鎂靜脈滴注觀察心率紊亂是否得以糾正 低血容量休克 原因 DKA時(shí)由于高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi) 外液丟失 使用胰島素治療后 糖及細(xì)胞外水將向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少 引起血壓下降 一般經(jīng)補(bǔ)液即可糾正 但當(dāng)合并嚴(yán)重休克時(shí) 需考慮其他因素 如出血 嚴(yán)重酸中毒 低血鉀 感染 心梗 腎上腺功能不全等 此時(shí)可使用全血或血漿代用品 同時(shí)避免使血糖下降過快 如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物 肺水腫 DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫 甚至呼吸窘迫綜合癥 此可能與左心功能不全 補(bǔ)液過快過量 引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細(xì)血管通透性增高 毛細(xì)血管滲漏綜合征 有關(guān) 尤其是原有心 腎 肺功能不全的老年人更易發(fā)生 一旦發(fā)生 死亡率很高 對(duì)此類患者應(yīng)檢測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液 輸液過程中應(yīng)密切觀察心率 呼吸 尿量 不可盲目的大量 快速補(bǔ)液 胰腺炎 DKA時(shí)約70 的患者血淀粉酶增高 其中48 為胰腺型淀粉酶 血淀粉酶增高時(shí)應(yīng)注意胰腺炎的存在 此多為亞臨床型的 可能由于高滲透壓和低灌注對(duì)胰腺造成的損害 急性心梗 心梗可為DKA的并發(fā)癥 也可促發(fā)DKA 是DKA死亡的主要原因 糖尿病人由于神經(jīng)病變 無痛性心梗常見 如老年病人出現(xiàn)惡心 腹痛 煩躁不安 心功能不全時(shí) 應(yīng)注意心梗的存在 其他 感染 根據(jù)患者情況 結(jié)合病原學(xué)檢查 選用合適的抗菌素 腦水腫腎功能不全腦血栓胃腸道表現(xiàn) 因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張 用1 25 碳酸氫鈉溶液洗胃 清除殘留食物 防止吸入性肺炎 酮癥酸中毒治愈標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn) 癥狀消失 失水糾正 神志 血壓正常 血酮正常 尿酮陰性 碳酸氫鹽 血pH正常 血電解質(zhì)正常 護(hù)理 一 嚴(yán)密觀察病情1 體溫 脈搏 呼吸 血壓等一般生命體征的觀察 2 準(zhǔn)確記錄出入量 防止嚴(yán)重失水 3 定時(shí)測(cè)定血鉀 鈉 鈣 氯 防止電解質(zhì)平衡紊亂 4 觀察血糖 尿糖 二氧化碳結(jié)合力的變化 嚴(yán)防低血糖 5 觀察神志 意識(shí)等中樞神經(jīng)功能 二 按重癥護(hù)理保持病室安靜 空氣新鮮 并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救 注意保持呼吸道通暢 持續(xù)性低流量吸氧 增加腦組織供血供氧 保護(hù)腦細(xì)胞 取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè) 預(yù)防肺部感染 安全護(hù)理 躁動(dòng)及意識(shí)障礙的病人為防止其意外拔管及墜床 應(yīng)予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性肢體約束 跟患者及家屬解釋說明適當(dāng)約束的必要性和重要性 以取得其支持和配合 約束的部位予棉墊等保護(hù)皮膚 2小時(shí)觀察其皮膚有無發(fā)紅 破潰 每班要進(jìn)行交班 四 嘔吐的護(hù)理一般床旁需備吸痰裝置 必要時(shí)備電動(dòng)吸引器 床頭應(yīng)墊與中單防止嘔吐時(shí)弄臟床單位 嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè) 觀察嘔吐物的量 顏色 性狀 及時(shí)清理嘔吐物五 皮膚護(hù)理 預(yù)防褥瘡勤翻身 勤擦洗 勤更換 以杜絕褥瘡的發(fā)生 因一旦發(fā)生將加重病情 延長(zhǎng)病程 嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命 注意保暖 避免燙傷 六 口腔護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖 脂肪 蛋白質(zhì)代謝紊亂 抵抗力降低 暫未進(jìn)食 因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖 易致口腔氣味重 進(jìn)而產(chǎn)生炎癥 潰瘍等 通過口腔護(hù)理可保持口腔清潔 濕潤(rùn) 七 留置導(dǎo)尿護(hù)理患者尿失禁 易污濕床單 故留置導(dǎo)尿 并做好相應(yīng)的護(hù)理 八 心理護(hù)理因糖尿病是一種慢性終身性疾病 長(zhǎng)期服藥 病情遷延反復(fù)及長(zhǎng)期需要控制飲食 易并發(fā)各種并發(fā)癥 患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥 病情危重 病死率較高 易加重患者心理負(fù)擔(dān) 產(chǎn)生悲觀失望及恐懼心理等不良情緒 護(hù)理人員應(yīng)告知患者本病可防 重點(diǎn)在于防止誘發(fā)因素 控制飲食 定量定期服藥 配合治療 以消除患者恐懼心理 使各種治療護(hù)理措施得以實(shí)施 取得患者的配合