門脈高壓的病理生理及其麻醉處理.ppt

門脈高壓的病理生理及麻醉處理 王永強 關(guān)于門靜脈 門靜脈提供肝臟總血流量的75 及總氧量的60 胃腸道脾臟胰腺 腸系膜上靜脈脾靜脈 門靜脈 75 肝竇 肝動脈 25 下腔靜脈 肝靜脈 竇前性 竇性 竇后性 正常門靜脈壓為1 27 2 35kpa 13 24cmH2O 平均壓力為18cmH2O 比下腔靜脈壓高4 5mmHg 若超過25cmH2O 則稱為門脈高壓 門靜脈高壓概念 門靜脈高壓癥病因 血流量增加 少見 血流阻力增加 常見 1 肝內(nèi)本身疾病 常見 2 脾靜脈或門靜脈阻塞 罕見 3 肝靜脈流出受阻 罕見 壞死性肝炎 肝硬變 竇性 竇后性梗阻 血吸蟲肝硬變 竇前性阻塞 門脈高壓肝臟病因 病理 脾腫大 脾亢 脾竇充血 纖維組織增生 脾髓細(xì)胞再生 全血減少交通支擴(kuò)張 重要的是胃底 食管下段交通支 腹水 壓力高 肝功能減退 白蛋白合成障礙 膠體滲透壓下降 腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用 鈉水潴留 門靜脈高壓性胃病 肝性腦病 ?？衫^發(fā)肝昏迷 血氨 200微克 分升 誘發(fā)因素有 低血壓 高蛋白飲食 胃腸道出血 感染 藥物影響等 應(yīng)予防治 四個重要的交通支胃底 食道下段交通支 胃冠狀靜脈 食道下端 奇靜脈與上腔靜脈相通 前腹壁交通支 臍靜脈 腹壁上靜脈 下靜脈與下腔靜脈相通 直腸下端 肛門交通支 直腸靜脈與下腔靜脈相通 腹膜后交通支 腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通 手術(shù)治療 門體分流術(shù) 脾 腔或脾 腎靜脈分流術(shù)門奇斷流術(shù) 賁門周圍血管離斷術(shù)最有效脾切除術(shù) 麻醉處理 術(shù)前評估 肝功能分級 目前采用的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)有三種 即 1 Child Turcotte分級2 Child Pugh分級3 武漢會議分級 A級 5 6分B級 7 9分C級 10分 包括10分 Child Pugh分級標(biāo)準(zhǔn) 改良后 級病人死亡率極高 不宜手術(shù) 級的病人 術(shù)前也必須進(jìn)行良好的準(zhǔn)備 特別要加強護(hù)肝治療和改善全身情況 門脈高壓癥肝功能分級 據(jù)報道 肝功能I 級術(shù)后死亡率為5 而肝功能 級者則術(shù)后死亡率極高 Garrlmn等報道合并肺或心功能不全的肝硬化患者術(shù)后死亡率極高 分別為100 和92 在出血 腹水等情況時 肝功能往往較差 為止血而急診手術(shù)者預(yù)后一般不良 有報道 急診手術(shù)者死亡率達(dá)24 1 而擇期者死亡率僅2 8 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前改善患者全身情況和肝功能 即使是急診手術(shù) 也應(yīng)力爭準(zhǔn)備得完善一些 當(dāng)血漿蛋白低于3g L 會引起水腫 腹水或肺間質(zhì)水腫 故應(yīng)補充白蛋白 血漿 白細(xì)胞和血小板減少 貧血者 應(yīng)輸新鮮血 并給維生素K1 當(dāng)腹水量多并有呼吸障礙時 可在術(shù)前12h適量抽取腹水 但大量放腹水可發(fā)生肝腎功能不全及體克 擇期手術(shù)禁忌 肝病急性期 此類病人極易在術(shù)中 術(shù)后出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥 預(yù)后不佳 重度肝功能不全者 晚期肝硬化 有嚴(yán)重營養(yǎng)不良 消瘦 貧血 低蛋白血癥 大量腹水 凝血機(jī)制障礙 全身出血或肝昏迷前期腦病 危險性極高 不宜行任何擇期手術(shù) 麻醉選擇 硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉 近年來我們采用硬膜外加氣管內(nèi)全麻 取其具有麻醉單一用藥量小 副反應(yīng)少 并可減輕氣管插管及手術(shù)中刺激的應(yīng)繳反應(yīng) 機(jī)械通氣可充分供氧 因肌松劑用量小 恢復(fù)呼吸及拔管提早 蘇醒快 以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點 術(shù)中注意事項 手術(shù)對肝 腎功能的影響往往比麻醉更為顯著 主要因為手術(shù)對肝血流或腹腔臟器血管阻力的影響 現(xiàn)知目前常用的麻醉藥一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長期肝功能影響 芬太尼在肝硬化病人體內(nèi)的消除半衰期與正常人無差別 不論吸入麻醉還是局部麻醉 在無手術(shù)刺激的情況下 肝血流量減少20 30 其原因被認(rèn)為是肝灌注壓降低所致 腰麻和硬膜外麻醉時 肝血流量隨血壓降低呈比例地減少 其次 手術(shù)操作引起內(nèi)臟血管阻力增加 肝血流量減少 上腹部手術(shù)使肝血流量減少比下腹手術(shù)為甚 安氟醚和異氟醚主要經(jīng)肺排泄 適用于肝硬化的麻醉 特別是后者在體內(nèi)幾乎不代 是最適用的藥物 動物試驗也證實 在相同麻醉深度時 異氟醚與氟烷相比 前者不減少肝血流量 應(yīng)注意在血液中膽紅素濃度明顯升高的情況下 可使迷走神經(jīng)張力增強 易出現(xiàn)膽心反射 嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟停搏 黃疸病人術(shù)后更易出現(xiàn)急性腎功能衰竭 重癥門脈高壓病人常伴發(fā)腎功能障礙 導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或少尿 凡有肝實質(zhì)病變 黃疸的病例 術(shù)中 術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙 1 凝血因子缺乏 首先受影響的是維生素K依賴性因子 病變嚴(yán)重時凝血因子 也減少2 纖溶酶原合成下降 易于發(fā)生DIC3 抗纖溶酶和抗纖溶酶原活化素的合成減少 可引起原發(fā)性纖溶 肝功能低下時 藥物的降解和消除速率減慢 藥物時效延長 血漿白蛋白水平下降 藥物游離部分增多 藥效增加 應(yīng)適當(dāng)減少麻醉用藥 肝臟對低血壓和缺氧的耐受性極差 麻醉期間應(yīng)充分給氧和防治低血壓 常溫下肝門阻斷時間不超過20分鐘 術(shù)中如有大量失血 最好及時補充新鮮全血 避免使用大量庫存血 術(shù)中應(yīng)維持暢通的上肢靜脈通路 對巨脾者 合適者可回收脾血 乳酸林格液有預(yù)防急性腎小管壞死的作用 但不可過量 5 10 葡萄糖注射液有發(fā)生水中毒的危險 不宜用 在血容量充足者但尿量少 可適當(dāng)使用利尿劑 慎用 如同時血壓偏低 可選用多巴胺 多巴胺具有抗醛固酮 增加腎血流和利尿的作用 術(shù)中測定血電解質(zhì)及滲透壓決定輸液種類 尿量維持在50ml h 術(shù)后管理 一 呼吸管理 胸腹部大手術(shù)后 很多患者須用呼吸器管理呼吸 正壓呼吸和PEEP可引起胸內(nèi)壓升高 又間接引起CVP升高 導(dǎo)致肝血流量減少 因此要參考術(shù)前血氣分析