藥物流產(chǎn)同意書.doc

一、藥物流產(chǎn)同意書姓名_年齡_ 婚姻狀況_ 妊娠時間_ 手術(shù)理由_ 藥物流產(chǎn)也稱藥物抗早孕，是用非手術(shù)措施終止早孕的一種方法。我們采用的是米非司酮配米索前列醇，這是效果肯定的藥物，痛苦小、安全、簡便、高效、副反應(yīng)少或反應(yīng)輕，完全流產(chǎn)率為95%-98%。在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然很低，但也時有發(fā)生，且與個體因素有關(guān)。 1、過敏性反應(yīng)，有的甚至?xí)l(fā)生過敏性休克 2、胃腸道反應(yīng)，如惡性、嘔吐等 3、腹痛 4、流產(chǎn)不全或失敗需要清宮或再行人工流產(chǎn)術(shù) 5、陰道流血時間長，一般持續(xù)10天至2周，最長可達1-2月。或突然陰道大量出血，需急診刮宮，甚至需要輸血搶救。 6、感染 xx醫(yī)院婦產(chǎn)科已將以上告知患者及家屬，如同意行藥物流產(chǎn)術(shù)請簽字。 患者簽字：_ 醫(yī)生簽字：_ 二、人工流產(chǎn)及清宮術(shù)同意書 姓名_年齡_ 婚姻狀況_ 妊娠時間_ 手術(shù)理由_ 人工流產(chǎn)指早期人為終止妊娠的一種方法，屬盲視下宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然很低，但也時有發(fā)生，且與個體因素有關(guān)。 1、人工流產(chǎn)綜合征：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克等。 2、宮腔內(nèi)組織殘留：如因子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變，或多次行人流、藥流及疤痕子宮，均會給操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮，感染等癥須再次刮宮，將其清除。 3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎組織很少，或在子宮角部妊娠，或因子宮過度傾屈難以吸到。甚至畸形子宮都可造成空吸、漏吸。如系宮外孕，術(shù)前病史、癥狀、體征及特檢等均不能確診，除了空吸之外還會有大出血危及生命的危險。 4、子宮穿孔：常發(fā)生在子宮畸形、疤痕子宮、子宮位置過度傾屈，哺乳期子宮及受孕多次宮腔有操作史者。 5、大出血：子宮肌瘤合并妊娠、畸形子宮、宮腔組織殘留發(fā)生機化、過期流產(chǎn)、葡萄胎在人流、刮宮、清宮時均易引起大出血。 6、宮頸或?qū)m腔粘連：由于人工流產(chǎn)術(shù)為負壓吸引及人工鉗刮操作，可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，如術(shù)前有生殖器炎癥，術(shù)后感染，人工流產(chǎn)過多發(fā)生率會越高。 7、不孕癥：少數(shù)人流產(chǎn)后會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連及術(shù)后感染致盆腔輸卵管炎性阻塞等，則會引起不孕。 xx醫(yī)院婦產(chǎn)科已將以上告知患者及家屬，如同意行人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)請簽字。同時建議您將刮出組織送病檢，以明確診斷。患者簽字：_ 醫(yī)生簽字：_ 三、腹腔鏡手術(shù)知情同意書 住院號 女士 科室 床號 您好！歡迎您來到我科住院治療,我們將竭誠為您提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。 你目前的診斷為-。因病情需要及患者、家屬選擇，初步擬定手術(shù)方案為 -?，F(xiàn)將您的病情、預(yù)后、治療方案以及相關(guān)的副反應(yīng)、并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等問題向你說明，希望您在了解病情的基礎(chǔ)上慎重選擇并積極配合治療，以便提高療效、減輕副反應(yīng)、減少并發(fā)癥和后遺癥。手術(shù)是一種侵入性和損傷性治療方法，可能出現(xiàn)以下意外情況和手術(shù)并發(fā)癥： 1.麻醉意外及麻醉相關(guān)的其他并發(fā)癥（詳見麻醉同意術(shù)）。 2.術(shù)中使用二氧化碳（CO2）形成氣腹，可致高碳酸血癥、血氣栓形成等，重者危及生命。 3.腹壁穿刺形成氣腹過程中可能出現(xiàn)皮下和/或腹膜外氣腫、腸管或大血管損傷，嚴重者需改行開腹手術(shù)甚至危及患者生命。 4.出現(xiàn)下述情況需改行開腹手術(shù)：盆、腹腔嚴重粘連造成穿刺、置鏡或手術(shù)困難；病情變化需更改手術(shù)治療方案；術(shù)中出現(xiàn)難以通過鏡下操作補救的出血、損傷等并發(fā)癥；其它。 5.切除子宮后無正常月經(jīng)來潮，喪失生育能力。 6.術(shù)中、術(shù)后出血，必要時需輸血、血液制品，可致血源性疾?。ㄔ斠娸斞庑g(shù)）。 7.術(shù)時可能損傷臨近臟器，如腸管、膀胱、輸尿管、毗鄰血管神經(jīng)等，術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、腸（糞）瘺、尿瘺以及相應(yīng)器官的功能障礙如尿潴留、便秘、淋巴囊腫等。必要時需再此手術(shù)治療或加用其它治療。 8.術(shù)后全身感染或切口液化、感染、化膿、愈合不良，必要時需期手術(shù)。 9.術(shù)后腸粘連、腸梗阻，必要時需再次手術(shù)治療。 10.術(shù)后臥床時間長，可能出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓形成、肺、腦栓塞等，嚴重者危及患者生命。 11.術(shù)后可能出現(xiàn)卵巢功能低下甚至衰竭，或因病情需要切除單側(cè)或雙側(cè)卵巢后可提前進入圍絕經(jīng)期（更年期）并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和患病傾向，必要時需進行激素替代治療（HRT）或其他治療。 12.必要時進行術(shù)中冰凍病理檢查，若報告為“惡性”則需擴大手術(shù)范圍或請相關(guān)科室協(xié)助手術(shù)，如切除單側(cè)或雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾、腹膜后淋巴結(jié)、腸管等。但冰凍病理檢查為快速診斷手段，有一定局限性，其結(jié)果可能與術(shù)后常規(guī)病理檢查不相符，因而根據(jù)冰凍病理檢查結(jié)果決定治療方案時可能出現(xiàn)過度治療或治療不足，術(shù)后病理如為惡性腫瘤則預(yù)后不良并需視情況進行再次手術(shù)和/或補充化療、放療等治療。 13.若手術(shù)保留子宮頸，術(shù)后可能出現(xiàn)周期性少量陰道流血、宮頸殘端癌以及其他宮頸病變。若保留子宮頸外鞘，術(shù)后可能發(fā)生宮頸殘端出血、感染、潴留囊腫形成以及其他宮頸病變，必要時需再次手術(shù)或采取其他治療措施。 14.輸卵管妊娠患者如要求保留輸卵管，術(shù)后有持續(xù)性宮外孕或再發(fā)宮外孕可能。 15.如為惡性腫瘤，術(shù)后腹壁切口或入路傷口可能出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或種植。 16.必要時使用貴重藥品、器械或儀器。 17.其它 。 對于以上可能出現(xiàn)的意外和手術(shù)并發(fā)癥，我們已給予了充分關(guān)注并做好了各種預(yù)防和應(yīng)對措施，并將在手術(shù)中盡一切可能避免其發(fā)生。如果出現(xiàn)這些問題，我們會采取適宜的處理和治療以將其危害降低到最小。因本科多數(shù)疾病為限價病種，如出現(xiàn)以上特殊情況，處理時所發(fā)生的費用不在限價內(nèi)需另行交付。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿信心、積極對待、大力支持和配合我們的治療工作，從而減少并發(fā)癥和后遺癥、提高療效和您的生活質(zhì)量。四、剖腹探查手術(shù)知情同意書 病員姓名： 性別 年齡 科別：婦產(chǎn)科 床位 患者因初步考慮需行剖腹探查術(shù)。此手術(shù)意在明確診斷、對癥治療。此手術(shù)可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥或其他預(yù)想不到的意外情況等，與家屬談話如下： 1.麻醉意外：偶有發(fā)生呼吸、心跳驟停等危及生命的并發(fā)癥。 2.術(shù)中鄰近器官損傷，如腸管、膀胱、輸尿管等致腸漏、尿漏。 3.病變累及輸卵管，可能行病變側(cè)輸卵管切除，可減少日后受孕機率。 4.病變累及卵巢，可能行修補術(shù)、部分切除，甚至切除。 5.術(shù)中、術(shù)后大出血。 6.術(shù)后切口感染、愈合不良或延期愈合。 7.術(shù)后腸脹氣、腸麻痹、腸粘連，嚴重者致腸梗阻。 8.術(shù)后診斷可能與術(shù)前不一致。 9.如為惡性腫瘤，則預(yù)后不良，并可能需要再次手術(shù)或其他輔助治療。 10.其它未估計到的意外情況（如：血管內(nèi)血栓形成，脫落造成的各器官、組織的栓塞；術(shù)后嚴重多器官衰竭等）。 11.醫(yī)生將以高度責(zé)任心，嚴